Пограничная модель
Такое поведение может быть криком о помощи, тестом на преданность или страхом близости, но, какими бы ни были его побуждающие факторы, оно отталкивает от пограничного человека тех, кто больше всему ему нужен.
Дж. Крейсман
Пограничная модель по МКБ-11 характеризуется постоянной и повсеместной нестабильностью межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженной импульсивностью, на что указывает ряд признаков из следующего перечня.
1. Отчаянные усилия избежать реальной или воображаемой покинутости.
2. Нестабильные и интенсивные межличностные отношения.
3. Нарушение идентичности, проявляющееся в резко и постоянно нестабильном представлении о себе или самоощущении.
4. Склонность к опрометчивым действиям в состояниях сильного негативного аффекта, ведущим к потенциально саморазрушающему поведению.
5. Повторяющиеся эпизоды членовредительства.
6. Аффективная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения.
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неуместный интенсивный гнев или трудности с его контролем.
9. Преходящие диссоциативные симптомы или психотические черты в ситуациях высокого аффективного возбуждения.
Название расстройства отражает его промежуточное положение между непсихотическими и психотическими расстройствами. Основу пограничной модели составляют упрощенные полярности: сила – слабость, хорошее – плохое, правильное – неправильное и т. п. В ряду подобных полярностей особая роль принадлежит конфликту между нападающим и защищающимся началом.
Пограничные личности не способны соединять в целостный образ хорошие и плохие качества собственного «Я» или окружающих людей. Они делят людей только на тех, кто за них, и тех, кто против них. В зависимости от реального или предполагаемого отношения к себе они то идеализируют, то обесценивают одного и того же человека. Сексуальное поведение этих людей хаотическое, сексуальная ориентация неопределенная.
Такие пациенты говорят о вещах и о людях, но никогда не об отношениях между людьми. Им не хватает эмоциональных связей с другими людьми. Их внутренний мир состоит из объектов, выполняющих определенные функции, и любой объект заменим, лишь бы не меняться самому. Они не способны понимать другого, поскольку воспринимают его как свою копию. Когда они вдруг замечают различие между собой и «другим», будь то различия в убеждениях или потребностях, они реагируют агрессивно.
Вместо фантазий, игры воображения и мыслей, образующих связи между ним и «другим», имеют место правила поведения и запрограммированное мышление, из-за которого глубокое осмысление становится невозможным. Эти люди создают свои собственные законы, и их активность в этом направлении ограничивается лишь страхом перед наказанием. Их постоянная озлобленность служит барьером, отгораживающим от бездны, в которую рискует провалиться Эго пациента.
Характерны приступы гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого человека. Гнев бывает сильным и отреагируется действием, наблюдаются частая вспыльчивость, драчливость. Импульсивное поведение может заключаться также в увольнении с работы, разрыве отношений, побеге от проблем, самоповреждении.
Обычно такие люди входят в цикл, начинающийся с эмоциональной боли, затем возникает импульсивное поведение для избавления от нее, чувство стыда и вины за эти действия, эмоциональная боль из-за этого стыда и вины и, наконец, сильное желание нового импульсивного действия для облегчения этой новой боли, что замыкает цикл. Таким действием часто становится самоповреждение в качестве самонаказания.
У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого. Суицидоопасная реакция, связанная с чувством гнева, беспомощности и безнадежности, может возникнуть после крушения идеализированного представления о себе. Характерны повторные суицидальные демонстрации или попытки.
Пограничные пациенты руководствуются следующими неадаптивными установками (Бек А., Фримен А., 2017).
• Я всегда буду одиноким.
• Для меня никого не найдется.
• Никто бы не полюбил меня или не захотел бы быть близок со мной, если бы они действительно узнали меня.
• Я не могу сам справиться с трудностями.
• Мне нужен кто-то, на кого я могу положиться.
• Я должен подчинять свои желания желаниям других, иначе они отвергнут меня или нападут на меня.
• Люди обидят меня, нападут на меня, используют меня. Я должен защищаться.
• Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя.
• Я должен контролировать свои эмоции, или случится что-то страшное.
• Я плохой человек. Я заслуживаю наказания.
• Никому не интересны мои нужды, никто не защитит меня и не позаботится обо мне.
М. Линехан (2020) выделяет у пограничных пациентов определенные поведенческие шаблоны.
Эмоциональная уязвимость – значительные трудности при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.
Самоинвалидация (лат. validus – сильный) – тенденция игнорировать или отрицать, не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение как признаки слабости. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.
Продолжающийся кризис – модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникает в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
Подавленные переживания – тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.
Активная пассивность – тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность – отсутствие у индивида мотивации реагировать действием в ситуациях, где существует реальная возможность улучшения поло– жения.
Воспринимаемая компетентность – тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса.
Психодинамика
О. Кернберг (2014) выделяет основные структурные особенности пограничной личности:
• расщепленная личностная идентичность, наличие никак не связанных противоречивых образов себя;
• преимущественное использование примитивных защит, которые заключают в своей основе механизмы взаимодействия личности и внешних объектов, в отличие от более зрелых защит, когда задействуется взаимоотношение внутриличностных структур (Эго, Суперэго, Ид).
Типичные защитные механизмы, свойственные пограничным пациентам: расщепление, отрицание, обесценивание, примитивная идеализация, всемогущество, проекция, проективная идентификация. Эти защиты, применяемые пограничными пациентами, направлены на сохранение внутреннего мира и спасение внешних объектов от своей ненависти.
В качестве основной психологической защиты используется расщепление, которое предохраняет личность от затопления тревогой, но ослабляет «Я», ухудшает контроль импульсивности и препятствует поддержанию стабильных и позитивных отношений.
У пограничных личностей не сформированы базовое доверие к материнской фигуре, здоровое самоуважение и реалистический образ «Я». Их влюбленность носит примитивный характер – это нереалистическая идеализация человека, о чувствах которого они не имеют ни малейшего представления. Объекты, воспринимаемые как идеальные, используются для подкрепления своей грандиозности. Ими человек пытается манипулировать для удовлетворения и защиты, а когда разочаровывается в объекте – обесценивает его и отвергает, пока он не успел превратиться в опасного преследователя, или использует поворот отрицательных эмоций на себя. Примитивная идеализация и поворот отрицательных эмоций на себя позволяют не опасаться разрушить внешний объект. Все эти построения могут функционировать благодаря отрицанию эмоций, противоположных тем, которые испытываются в данный момент.
Разочарование в партнере можно объяснить проективной идентификацией. Если партнер не отвечает взаимностью на ожидание, что он «любит меня как себя самого», он – предатель, враг. Благодаря проективной идеализации человек проецирует свою агрессию на значимый объект и идентифицируется с ним, обретая всемогущество, при этом он опасается его нападения и нападает первым.
Пограничность связана с комбинацией трех состояний: чувства преданности (кем-то), «чувства, будто ранишь сам себя» и чувства потери контроля. Из-за нарушения процесса индивидуации выражены страх быть покинутым, неспособность переносить тревогу разлуки и избыточная агрессивность. Страстная жажда любви и не менее сильная потребность реализовать агрессивные импульсы часто сменяют друг друга, в результате слабо выражена тенденция к постоянству. Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до ненависти – один шаг»).
Недостаточная автономия «Я» и всемогущество Суперэго приводят к тому, что не устанавливаются ни принцип удовольствия-неудовольствия, ни принцип реальности. Психический аппарат контролируется принципом редукции напряжения до наиболее низкого уровня. Моменты эмоциональной полноты жизни, радости творчества подменяются относительно безличным и мрачным существованием.
Отмечается нарушение идентификации с выраженной и длительно сохраняющейся нестабильностью в самооценке, представлении о себе или своих профессиональных намерениях. Чтобы компенсировать ощущение своей неадекватности, личность создает в воображении идеальный образ себя и наделяет его неограниченной силой, властью и невероятными способностями.
Идеальный образ альтруиста – доброта, альтруизм, щедрость, уступчивость, благородство, сострадательность. Помимо чуткости к искусству, природе и людям прославляются также проявления «святости»: самоотверженный аскетизм, доверчивая беззащитность и жертвенное мученичество.
Идеальный образ перфекциониста – совершенство во всех отношениях. Он все делает превосходно, за что ни возьмется, он абсолютно правильно судит о чем угодно, он справедлив, непогрешим и всегда прав.
Агрессия в корне своем есть… устремление к кому-то, навязывание контакта будь то ради дружеского утверждения себя и другого или ради целей вражды… Противоположностью агрессии является не миролюбие, или уважение, или дружба, а изоляция, состояние полного отсутствия контакта.
Р. Мэй
Идеальный образ манипулятора – непобедимость в любой ситуации за счет способности трезво предвидеть и хладнокровно планировать, не поддаваясь сантиментам.
Идеальный образ одиночки – это сплав самодостаточности, независимости, идущей изнутри умиротворенности, свободы от страстей и желаний, невосприимчивости к давлению и стоического равнодушия к ударам судьбы.
Различные аспекты идеального образа себя противоречат друг другу, и каждый из них борется за право быть воплощенным в действительность. Хуже того, поскольку почувствовать себя чего-то стоящим можно, лишь став своим идеалом, все, что «не дотягивает» до него, ощущается как никуда не годное; так разрастается «презренный образ себя», который и становится мишенью самоедства.
Пограничная личность колеблется между ощущением надменного всемогущества и презрением к себе. В то время как идеальный образ себя выстраивается согласно главной межличностной стратегии, презренный образ себя сильнее всего отражает вытесненную стратегию. Идеальный образ себя, в конечном счете, не улучшает отношения к себе, а, скорее, ведет к усилению ненависти к себе и дополнительным внутренним конфликтам.
Причины самоповреждений включают выражение гнева, наказание себя, желание вызвать нормальные ощущения (часто в ответ на диссоциацию), отвлечение себя от эмоциональной боли или сложных жизненных обстоятельств. Напротив, попытки суицида обычно отражают веру в то, что другим будет лучше после суицида.
В формировании патологических объектных отношений у пограничных личностей с последующей примитивизацией агрессии участвуют следующие факторы:
• внутренние объекты доминируют над внешними, имеется постоянная опасность потерять ощущение истинной реальности внешних объектов, которые становятся экраном для проекции собственных представлений, при этом объектные отношения всеми силами сохраняются;
• идеальное «Я» для поддержания нарциссического равновесия ориентируется на идеализированные образы объектов, иногда авторитарных.
• переживание внешних объектов как всемогущих и жестоких, «абсолютно хороших» и «абсолютно плохих»;
• объект зависимости приходится защищать от собственных агрессивных импульсов с помощью защит, основанных на расщеплении;
• во избежание фрагментации «Я» на любящую и ненавидящую части используется «замораживание» интроекта;
• чувство, что любые хорошие, любящие, взаимно удовлетворяющие отношения с объектом являются хрупкими, легко разрушаемыми и, что еще хуже, содержат в себе семена возможных нападок со стороны слишком сильного и жестокого объекта;
• чувство, что полное подчинение объекту – это единственное условие выживания, поэтому все связи с хорошим и слабым объектом должны стать более жесткими;
• как только достигается идентификация с жестоким и всемогущим объектом, возникает веселящее чувство силы и радости, свободы от страха, боли и угрозы;
• горькое разочарование в человеке вызывает нарциссический или оральный гнев, от которого невозможно защититься вследствие отсутствия работы горя;
• ощущение, что удовлетворение агрессии – это единственная значимая форма отношений с окружающими;
• в качестве альтернативы находится способ отступления путем принятия абсолютно фальшивого, циничного или лицемерного способа общения, устранения всех суждений, подразумевающих сравнение между хорошими и плохими объектами;
• отрицание важности объектных отношений как таковых или успешного маневрирования в хаосе человеческих отношений.
Работа с границами
Взаимное уважение возникает только тогда, когда проведены границы и к ним относятся с почтением.
В. Швебель
М. Балинт (2019) описывает у пограничных пациентов уровень базисного дефекта, которому свойственны следующие основные особенности:
• все, что происходит на этом уровне, находится исключительно в рамках отношений между двумя персонами;
• эти двусторонние отношения обладают особенной природой, абсолютно отличной от хорошо изученных трехсторонних отношений эдипова уровня;
• природа действующего на этом уровне динамического фактора отличается от природы конфликта;
• слова становятся безжизненными, скучными и стереотипными, а их значение, по-видимому, отличается от свойственного им содержания.
Период регрессии до уровня базисного дефекта может длиться от нескольких минут до нескольких сессий. Несмотря на парный характер таких отношений, для пациента в это время имеют значение только его потребности. Аналитик наделяется всемогуществом доброго или злого волшебника, который или безоговорочно выполняет все желания пациента, или безжалостно отказывается их исполнять. Остальные характеристики аналитика для пациента не существуют.
Интерпретации пациент воспринимает как неуважение и грубость, несправедливые обвинения и злобные измышления. С такой же степенью убежденности интерпретации могут восприниматься как попытки утешения или соблазнения, как неопровержимые свидетельства заслуженного уважения, привязанности и любви.
Когда аналитик не ведет себя в соответствии с ожиданиями пациента, последний объясняет это его преступной небрежностью или злобным отношением. При этом пациент стоически реагирует на фрустрацию и не собирается прекращать анализ.
Аналитик присутствует в этом процессе как не вмешивающийся свидетель, который искренне и безоговорочно признает субъективную значимость мыслей и чувств пациента. Такие терапевтические отношения позволяют пациенту отказаться от надежды достичь безупречного идеала самого себя и пережить печаль по поводу исходного изъяна и утраты, приведших к образованию базового дефекта.
Преодолеть эту печаль можно только в том случае, если аналитик предоставит необходимое время для развития этого процесса, а также поддержит атмосферу примитивных отношений, проявляя терпение и предлагая невторгающиеся интерпретации.
Аналитик должен быть:
1) безопасен (ему можно говорить все, что угодно, и за это не будет наказания);
2) ненавязчив (аналитик просто присутствует рядом с пациентом).
3) предсказуем (что бы ни происходило в отношениях, пациент уверен, что в определенное время аналитик будет ждать его в кабинете);
4) неразрушим (пациент знает, что может уничтожить аналитика, но не отношения – аналитик все равно готов их продолжать).
Дж. Макдугалл (2000) рисует типичный портрет социализированного пациента с базисным дефектом:
• его язык плоский и невыразительный, в нем совершенно отсутствуют метафоры; речь поражает своей бедностью, а содержание – недостатком эмоциональности;
• его эмоциональные проблемы, как и проблемы других людей, не вызывают у него никакого интереса; он не видит никакой практической пользы в анализе своих отношений с людьми;
• о пережитых фрустрациях или эмоциональной заброшенности он говорит безо всяких чувств и пытается рационализировать эти события как неизбежную несправедливость; эти события не проявляются в переносе;
• он не знает о том, что испытывает психические страдания, и в результате не может говорить об этом; за исключением нескольких бедных застывших воспоминаний, пациент живет только фактами сегодняшнего дня;
• эмоциональная экспрессия его интимной жизни чрезвычайно бедна и невыразительна; кроме жалоб, она проявляется иногда в виде гнева на окружение или на свое существование;
• трансферентные эмоции выражаются у него редко, а агрессивность, свободно направляемая им на своих близких, при анализе практически не проявляется.
Пациенты пропускают запланированные сессии, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят психотерапевту и часами обсуждают новые проблемы. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим психотерапевтом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными.
Важно не оказывать давления на клиента, чтобы он чем-то рисковал в процессе психотерапии, пока не будет установлен достаточный уровень доверия, и не касаться болезненных тем, пока пациент не почувствует, что готов к этому. Пациенты могут быть ценными советчиками в выборе темпа психотерапии, если психотерапевт просит их предоставлять ему обратную связь и внимателен к признакам ухудшения состояния клиента или его сопротивления терапии.
Д. Анзьё (2005) отмечает у хорошо социализированных пациентов с базисным дефектом М. Балинта следующие особенности:
• утомляемость в любой деятельности, предполагающей межличностные контакты, необходимость в стимуляции со стороны других, служебные конфликты;
• плохо переносимая зависимость от некоторых лиц из ближайшего окружения;
• запутанная и непрочная личная жизнь;
• однообразие интеллектуальных ассоциаций, недостаточность спонтанности, образных и аффективных переживаний.
Перечисленные отличия оцениваются такими людьми как несправедливость или как основание считать себя исключительным существом. Они добиваются высокого положения, что позволяет им поддерживать удовлетворительные взаимоотношения со значимыми другими людьми.
В начале анализа они старательно участвуют в работе, но затем начинают все меньше понимать аналитика, и наконец, все больше понимать неправильно. Их раздражает как неэффективность молчания аналитика, так и его «бесполезные» интерпретации. У этих пациентов освобождение подавленной или вытесненной агрессии приводит к обострению саморазрушения.
Попытки положить конец негативному терапевтическому альянсу и одновременно возвратить или привить пациенту смысл и вкус жизни, являются для него отрицанием его собственных ощущений, мыслей или желаний.
Такие пациенты развивают парадоксальный перенос. Они бессознательно пытаются вовлечь психоаналитика в свою эмоциональную, творческую пустоту. Коммуникация, которую аналитик пытается осуществлять с ними, совершенно не изменяет их состояния, вызывая у аналитика чувство бессилия и тревогу разрушения.
М. Линенхан (2020) отмечает у пограничных пациентов отыгрывание в переносе, которое является и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии, и стилем взаимоотношений с терапевтом. Пациент ничего не вспоминает, но повторяет, «отыгрывает» вытесненные переживания в переносе. Если же повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к оживлению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.
Автор описывает особенности когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности. Эти пациенты часто одновременно страстно желают похвалы и очень боятся ее. Пациент может опасаться того, что после похвалы терапевт начнет требовать от него больше, чем то, на что он способен. Или же пациент может истолковать похвалу как попытку терапевта «избавиться» от него. В других случаях похвала может восприниматься как отказ терапевта признавать вполне реальные трудности пациента и неудачи в других сферах.
Тем не менее поведенческие улучшения должны сопровождаться одобрением, похвалой и теплым отношением терапевта, чтобы сформировать прочные взаимоотношения с пациентом. Страх пациента потерять их помогает решать поставленные задачи. При этом терапевт положительно реагирует на желаемые поведенческие изменения и сразу же напоминает пациенту о нерешенных проблемах.
Если же терапевту приходится отвечать на неадаптивное поведение пациента неодобрением, конфронтацией или эмоциональным отдалением, очень важно восстановить положительную межличностную атмосферу после любого проявления улучшений, даже если положительные изменения минимальны.
Если терапевт потакает пациенту, когда тот отстраняется или критикует личные качества специалиста, такое поведение пациента усиливается. Полезнее применить режим гашения. При этом терапевт должен объяснить пациенту, зачем используется гашение, помочь найти более адаптивное поведение и подкрепить его.
Режим гашения должен быть направлен на целевое поведение, а не на пациента. Задача – разрушить взаимосвязь между целевым поведением и подкрепляющими последствиями. При этом используются две стратегии: нахождение других видов поведения для их подкрепления и поддержка.
Критика, конфронтация и прекращение одобрения и доброго отношения со стороны терапевта могут вызвать еще более интенсивную эмоциональную дезорганизацию и дисфункциональность, чем прежде. Терапевту следует применять отрицательное подкрепление не только с большой осторожностью, но очень малыми дозами и только кратковременно. При этом терапевт снова и снова спокойно, вразумительно и твердо формулирует свою позицию.
Гашение и отрицательное подкрепление могут оказать парадоксальный эффект временного усиления, повышения интенсивности и частоты нежелательного поведения и вызвать больше сострадания, чем может выдержать терапевт. Пациенты часто угрожают суицидом, требуя от терапевта немедленных действий для облегчения своих страданий.
Некоторые терапевты боятся, что отказы и тем более обсуждение суицидального поведения усугубит его: зачем сыпать соль на раны, навязывая обсуждение болезненных событий? Терапевты эмоционально отдаляются от пациентов, т. е. ведут себя подобно им, впадая в крайности: все или ничего. Однако от терапевта требуется переносить страдания вместе с пациентом, при необходимости продолжая гашение неадаптивного поведения.
Другие терапевты считают, что негативные реакции на пациентов свидетельствуют об их собственной ущербности. Подобно пациентам, они зачастую не желают обсуждать свое препятствующее терапии поведение и переводят жалобы пациентов на поведение терапевта в разговор о чрезмерных требованиях пациента, его обидчивости и т. п. – уподобляясь пациенту.
Терапевт обязан определять свои границы, которые должен уважать как он сам, так и пациент. Постепенно должны становиться все меньше продолжительность и частота звонков пациентов межу сессиями. При этом условия телефонных консультаций могут различаться следующим образом:
• принимать звонки исключительно на автоответчик, затем перезванивать пациенту;
• принимать звонки только до определенного времени, если только речь не идет о кризисной ситуации;
• перезванивать пациенту только вечером, а в остальное время ему приходится звонить по «горячей линии» или обращаться в службу скорой психиатрической помощи;
• немедленно прекращать разговор, после того как пациент попытается использовать терапевта, чтобы тот «работал за» пациента;
• прекращать разговор, если пациент принял алкоголь перед звонком;
• отказываться отвечать на звонки до конца недели, если пациент не занимался решением проблемы.
Некоторые терапевты считают причиной неудачного лечения мотивацию пациента и обвиняют его в отсутствии улучшения. Такой терапевт спорит с пациентом и с другими специалистами относительно пациента; не перезванивает в ответ на его телефонные звонки; думает иногда, что пациенту лучше бы умереть, и не оценивает тщательно риск назначенных препаратов; чрезмерно использует лекарственные препараты, потенциально вызывающие привыкание.
Пациенты могут также вызывать у терапевта и выраженные неадекватные позитивные чувства. Ему кажется, что только он может и должен спасти этого пациента. У него появляются романтические и сексуальные фантазии или действия в отношении пациента, общие секреты от окружающих, он защищает его от коллег, они перезваниваются, вместе пьют кофе, обсуждают личные проблемы терапевта.
Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать пациенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна пациенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.
Если терапевт способен установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ, большинство пограничных пациентов смогут приспособиться к этим границам. Часто оказывается эффективным установить политику кратких телефонных консультаций в случае крайней необходимости, а затем предложить как можно скорее провести сессию психотерапии как альтернативу длинным телефонным контактам.
Амбулаторная терапия пограничных пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга (Кернберг О., 2014). Пациента предупреждают, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни, но закончит психотерапию и направит его к психиатру. Психотерапия возобновится, когда пациент сможет, вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий.
Автор подчеркивает, что пациенты с пограничным расстройством личности проецируют не «чистую» агрессию, а связанные с ней примитивные «ненавистные» репрезентации «Я». Проективная идентификация проявляется в переносе как недоверие и страх перед терапевтом. Пациент эмпатически воспринимает спроецированную агрессию и пытается садистически контролировать и подчинять терапевта, что естественным образом вызывает агрессивный контрперенос. При этом у терапевта могут быстро сменяться самоощущения садистически подавляющей матери и ребенка, на которого оказывается невыносимое давление.
Если терапевт позволяет бесконтрольно развиваться негативному переносу, пациент разочаровывается в терапевте и утрачивает способность адекватно воспринимать происходящее. Эти реакции могут привести к разрыву терапевтических отношений.
Млодик И. Ю. (2016) предупреждает терапевта, что он с подачи пациента может переполниться тревогой или виной. Пациент боится сепарироваться и делать самостоятельные шаги по жизни. Ему хочется «на ручки», а его не берут, и он обвиняет «безжалостного» терапевта.
В переломный момент у обоих может наступить кризис веры. В это время остается только разрешить обоим не знать, что будет, сомневаться, ругаться, но оставаться друг с другом, опираясь на прежний опыт. Терапевту в критической фазе терапии могут помочь следующие умения.
• Обращать особое внимание на собственное ощущение от контакта (может помочь отследить контрперенос и использовать его в работе), на то, что между терапевтом и пациентом.
• Помнить о том, что, как бы ни атаковал терапевта пациент, он атакует, по большей части, не его лично, а его профессиональную часть и свою переносную фигуру.
• Быть готовым к тому, что все радикалы пациента рано или поздно включатся в работу, а пока надо продолжать их контейнировать;
• Верить в психику пациента, которая, если уж дошло до этой стадии, ищет возможности интегрироваться, срастись. Верить в процесс, который происходит и делает свое дело, даже если не очень ясно осознается.
• Уметь обходиться с профессиональными ошибками и неточностями, с отыгрыванием пациента действием, которые можно и нужно взять в работу, потому что это важное содержание его прошлого, проявляющееся в настоящем («Вы меня не понимаете!» – «И как вы чувствовали себя, когда вас не понимали?» – «Я чувствовал себя ужасно одиноким и потерянным!» – «Да, это трудно переживать, особенно маленькому ребенку. Может быть, расскажете про ваше одиночество?»).
• Верить в то, что уже многое пройдено вместе, многое удалось сделать, если сейчас терапевт с клиентом находятся в этой точке. Оба уже проделали огромную работу, которую невозможно обесценить, в каких бы чувствах каждый ни находился в данный момент.
Д. С. Рождественский (2021) придает большое значение существующему у пограничного пациента реальному восприятию терапевта, уважению к нему, симпатии и надежде на помощь. Пациент борется со своими примитивными реакциями переноса, используя в основном идеализацию и эротизацию отношений. Задача терапевта – поддержать его в этой борьбе, укрепляя своими интерпретациями способность пациента к восприятию и принятию реальности.
Автор рекомендует давать интерпретации на фоне более или менее стабилизировавшихся отношений и интерпретировать лишь защитные функции примитивных реакций, например: «Вы чувствуете, что я упрекаю вас, потому что ожидаете упреков».
В интерпретацию лучше включать такие слова, как «я думаю» или «мне кажется». Категоричные высказывания могут создать у пограничного пациента впечатление, что терапевт претендует на владение абсолютной истиной и лишает его свободы выбора.
Общие принципы обращения с переносом автор формулирует следующим образом:
• позитивный перенос используется для поддержки альянса;
• интерпретации позитивного переноса касаются только примитивной идеализации, оборотной стороной которой является обесценивание;
• неосознаваемый негативный перенос оценивается для выработки стратегии взаимодействия;
• манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию, прояснению и интерпретации.
Н. Мак-Вильямс (2015) называет следующие основополагающие принципы экспрессивной психоаналитической терапии пограничных пациентов:
• установление безопасных границ и постоянных условий терапии (сеттинг);
• поддержка индивидуации и препятствование регрессии;
• интерпретативные вмешательства в состоянии покоя;
• предположение эмоциональных тенденций, тайно конкурирующих с сознанием пациента;
• интерпретация «примитивных» защит по мере их появления в терапевтических отношениях;
• постоянная работа с контрпереносом;
• получение подсказок от пациента.
Используется техника «переписывания» негативного опыта в воображении (Hackman A. et al., 2011). Последовательность «переписывания» может быть следующей. Пациенту предлагают занять удобное положение, закрыть глаза и в течение минуты наблюдать за своими вдохами и выдохами. Можно добавить образ «безопасного места». Затем пациента просят вызвать в воображении актуальную болезненную ситуацию и связанные с ней негативные переживания. Пациента просят стереть образ болезненной ситуации, но удерживать чувства. При этом пациент получает доступ к болезненному воспоминанию, связанному с переживаемой эмоцией (чаще всего это образ из детства).
Кратко исследуют детскую ситуацию («Кто находится рядом с вами?», «Что происходит?»). Удерживают фокус на чувствах и потребностях ребенка. Добавляют в воображаемую ситуацию «помогающую фигуру», реальную или вымышленную, которая проявляет заботу о ребенке и изменяет ситуацию таким образом, что ребенок чувствует себя в безопасности, а его потребности удовлетворяются. Устранив опасность, угрожающую ребенку, усиливают его чувства безопасности и привязанности. В заключение переносят эмоциональное разрешение детской ситуации на текущую ситуацию в жизни пациента.
Дж. Янг и Дж. Клоско (2019) разработали эффективную схема-терапию пограничных личностей. В ней учитываются:
• ранние неадаптивные схемы (РНС), сформировавшиеся, когда какие-то базовые потребности ребенка не удовлетворялись, и определяющие характер переработки информации, эмоции и поведение в текущем опыте;
• совладающие стратегии, определяющие эмоциональное состояние, которое возникает после активации схемы;
• «модусы схемы» – определенные устойчивые на какой-то промежуток времени эмоциональные состояния с быстрой сменой настроения или одновременным существованием конфликтных желаний и идей.
Авторы выделяют пять базовых потребностей, каждой из которых соответствует ряд РНС.
1. Потребность в надежной привязанности (включающей безопасность, понимание, принятие). Ей соответствуют следующие РНС: а) заброшенности и нестабильности; б) абьюза/недоверия; в) дефицита внимания и тепла, понимания и эмпатии или руководства; г) дефектности; д) социальной изоляции/отчуждения.
2. Потребность в автономии, компетентности и чувстве идентичности. Ей соответствуют РНС: а) зависимости/некомпетентности; б) уязвимости к вреду или болезням; в) перемешанности/неразвитой самости; г) обреченности на неудачу.
3. Потребность в свободе выражать свои истинные потребности и эмоции. Ей соответствуют РНС: а) подчинения/покорности; б) самопожертвования; в) поиска одобрения и признания.
4. Потребность в спонтанности и игре. Ей соответствуют РНС: а) пессимизма; б) подавления эмоций; в) наказания;
5. Потребность в реалистичных ограничениях и самоконтроле. Ей соответствуют РНС: а) права/грандиозности; б) недостаточности самоконтроля/самодисциплины; в) отсутствия разумных ограничений.
Модусы схем описываются четырьмя основными категориями, каждая из которых включает еще ряд подвидов:
1. Модус «Дисфункциональный ребенок» (когда переживаются интенсивные негативные эмоции – страх, злость, стыд, тоска, угроза) подразделяется на три подвида: а) уязвимый ребенок (печаль, покинутость, беспомощность); б) агрессивный ребенок (злость, агрессия); в) импульсивный ребенок (непереносимость фрустрации).
2. Модус «Дисфункциональный родитель» включает два подвида: а) наказывающий/критикующий родитель и б) требовательный родитель, предъявляющий завышенные стандарты.
3. Модус «Дисфункциональное совладание» представляет собой стратегии дисфункционального совладающего поведения, среди которых выделяются: а) избегание (отвлечение и успокоение посредством, например, алкоголя или самостимуляция в виде ухода в рискованное поведение); б) сверхкомпенсация, в том числе в виде нарциссической грандиозности; в) отказ от борьбы в форме капитуляции и подчинения своих потребностей другому лицу.
4. Желаемый модус: а) «Довольный ребенок» и б) «Здоровый взрослый»
В зависимости от обстоятельств, пациент может находиться в одном из следующих модусов.
• Уязвимый/покинутый ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции тоски, тревоги, заброшенности и одиночества).
• Агрессивный/импульсивный ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции злости, агрессии, агрессивные срывы).
• Наказывающий родитель (ему соответствуют самонаказание и самоуничижение, самоповреждение, если это форма наказания).
• Избегание, связанное с сильными эмоциями (ему соответствуют социальная изоляция, использование наркотиков, алкоголя, самоповреждения, приносящие облегчение).
• «Здоровый взрослый» (ему соответствуют принятие реальности и конструктивное решение проблем).
Задача терапевта – преодолеть защитный модус избегания боли и тяжелых чувств, в котором чаще всего находится пациент, и помочь встретиться с этой частью, направляя процесс в трех аспектах:
1) разделить оценки себя, которые мало дифференцированы, например, «плохой» и «печальный» слиты между собой;
2) научить выражать свои потребности;
3) частично удовлетворить потребности пациента уже в процессе психотерапии.
При столкновении с модусом «Агрессивный/импульсивный ребенок» часто возникают чувства несправедливости, обделенности, легко переходящие в состояние патологического аффекта, и антисоциальное поведение вплоть до совершения правонарушений. Этот модус предъявляет повышенные требования к способности психотерапевта выносить и контейнировать сильный негативный аффект, а также устанавливать границы.
В связи с этим важно рассмотреть два базовых принципа СТ. Первый базовый принцип СТ – принцип ограниченного родительства, являющийся основой формирования и развития модуса здорового взрослого. Этот принцип направлен на удовлетворение базовых фрустрированных потребностей пациента и связан с целевой адресацией определенным ранним неадаптивным схемам (РНС).
Взаимное уважение возникает только тогда, когда проведены границы и к ним относятся с почтением.
В. Шнебель
Потребности пациента определяются терапевтом на основании знания его истории и собственных ощущений в контакте с ним. В процессе психотерапии неудовлетворенные потребности должны быть выявлены, сформулированы, систематически исследованы и по возможности удовлетворены. Как и хороший родитель, психотерапевт должен быть способен контейнировать сильный негативный аффект и создавать реалистичные ожидания и границы.
Второй базовый принцип СТ – это принцип эмпатической конфронтации. Согласно этому принципу конфронтация с дисфункциональным поведением и неадаптивными установками пациента происходит на основе эмпатии, а не критики, а это возможно, только когда терапевт хорошо понимает причины, которые толкают пациента на это поведение и мысли.
Эмпатия основана на понимании, что деструктивные паттерны когда-то сыграли адаптивную роль в жизни пациента и помогли его самосохранению. При эмпатической конфронтации терапевт вводит пациента в курс модели его расстройства и тех понятий, которые помогают описать происходящие с ним перепады настроения и срывы (понятие модусов), обилие негативных чувств и переживаний.
От терапевта требуется:
• постоянно выявлять и чувствовать неудовлетворенные потребности пациента;
• гибко перестраиваться и различать те потребности, которые пациент может удовлетворить сам, и те, которые нуждаются в подключении функции ограниченного родительства;
• выносить и контейнировать сильные аффекты пациента;
• не поощрять нереалистичные компенсаторные фантазии, основанные на ложной потребности поддерживать образ своего величия;
• поддерживать реалистичные ожидания пациента и адекватные межличностные границы;
• обеспечивать контакт с пациентом вне сессий в случае экстремальных обстоятельств и суицидального риска;
• использовать свой опыт и делиться им с пациентом;
• открыто выражать тепло и заботу;
• поддерживать чувство стабильности объекта у пациента с целью интернализации этого стабильного объекта и развития модуса здорового взрослого.
Мой стиль
Пограничные пациенты отличаются психологической недифференцированностью и симбиотической зависимостью. Они строят отношения не со мной, а с моими функциями. Их интересую не я сам, а польза или опасность, которые они от меня ожидают. Такие простые вещи, как рукопожатие, прямой зрительный контакт или изменение моей позы могут создавать для них значительный дискомфорт. Приходится быть внимательным к признакам такого дискомфорта и при его возникновении проявлять максимум чуткости.
Пациенты стремятся «слиться» со мной, чтобы компенсировать «пустоту» и несамодостаточность своего «Я». Только относясь ко мне как к своей собственности, управляя мною как собой, пограничный пациент испытывает хотя бы иллюзорное чувство самоидентичности вместо ощущения своего неповторимого своеобразия и автономности. Как только пациент понимает, что он установил определенный контроль над тем, как размещаться на сессии, какие темы выбирать для обсуждения и т. д., ему становится ясно, что близость не обязательна и находится под его контролем. Это успокаивает его.
Психические содержания пациента расщепляются на «хорошие» и «плохие» с приписыванием собственных отвергаемых желаний и чувств мне и последующим отношением ко мне так, будто я действительно такой. Например, пациентка предпринимает попытки соблазнения, а затем насмехается, обвиняет или обороняется от меня, как если бы все это исходило от меня. Или пациент проецирует свои «плохие» качества на меня, одновременно стараясь заполучить мои «хорошие» качества. Такой пациент может проявлять беспомощность, наделяя меня всемогуществом и требуя советов, указаний и абсолютной поддержки.
Пограничные пациенты отличаются чередованием обожающего и агрессивного отношения к партнеру. Они вспыльчивы и часто обвиняют меня в готовности бросить их. После сессии они отыгрывают свой гнев на партнере или в саморазрушительном поведении – например, садятся выпившими за руль.
Пациенты имеют очень сильную тенденцию к постоянному нарушению границ терапии. Нарушения сеттинга проявляются следующим образом:
• стремление к установлению контроля над частотой встреч, что приводит к нерегулярности сессий;
• попытка навязать свое постоянно меняющееся расписание;
• пропуски сессий без предупреждения или приход в неурочное время с требованием сессии;
• опоздания, приходы гораздо раньше времени, затягивание сессии и нежелание уходить;
• забывание или нежелание оплачивать сессию;
• требование специфических способов оплаты (раз в месяц, вперед за несколько месяцев, желание ходить в долг);
• самопроизвольное регулирование размера оплаты;
• изменение положения во время сессии (вставание, усаживание верхом на сидении, хождение по кабинету и т. п.);
• приход на сессию под воздействием алкоголя, наркотиков, седативных и др. средств;
• попытки контактов с терапевтом вне сессий, требования реального удовлетворения;
• внеплановые телефонные звонки;
• неожиданные подарки;
• совершение действий во время сессии, а также телесное отыгрывание (выход в туалет и т. п.);
• постоянные попытки нарушать форму терапии, требование применить другие виды терапии.
Таким пациентам нужны частые, короткие, регулярные встречи, четкое определение ролей и ясные виды на будущее. Я договариваюсь о частых регулярных встречах с четким определением ролей и продуманным планом работы. Сессии провожу 2–3 раза в неделю, не используя кушетку и технику свободных ассоциаций. Договариваюсь о кратких телефонных консультациях в случае крайней необходимости и в случаях кризиса предлагаю срочно провести терапевтическую сессию.
Доверие с пограничным пациентом я формирую через открытое признание и принятие его трудностей в установлении доверительных отношений со мной. Общаюсь с пациентом уверенно и ясно, избегаю разногласий, поддерживаю соответствие между словами и невербальным поведением и четко следую достигнутым соглашениям. Способствую позитивному переносу, откладывая его анализ к концу терапии. Корригирую параноидальное или примитивно идеализированное восприятие меня и значимых других лиц.
Чтобы не чувствовать себя плохим, пациент пытается убедить меня, что плохим являюсь я. Моя интерпретация может выглядеть следующим образом: «Похоже, вам кажется, что вы плохой человек. Вы злитесь по этому поводу и увязываете гнев с тем, что плохой на самом деле я и что мой гнев вызывает ваш гнев. Попробуйте представить, что в нас обоих есть и хорошее, и плохое и что все это не так уж страшно».
Пациенты испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление рассеяно и дезорганизовано. Когда у пациента возникают сильные эмоциональные реакции, я отвечаю на них быстро и открыто, сначала добиваясь ясного понимания его мыслей и чувств и затем прямо выясняя ошибочные представления и разногласия. Своими словами и действиями я даю понять пациенту, что не буду его ни эксплуатировать, ни отвергать из-за его реакций.
По ходу психотерапии пациенты постепенно раскрывают действия, по поводу которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые они считали непозволительными.
Искренне принимая этих пациентов такими, какие они есть, проявляя при этом эмпатию и заботу, я даю им веские доказательства того, что они могут быть приняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны.
Пациент имеет право отказаться делать что бы то ни было, но затем мы рассматриваем с ним «за» и «против» выбора выполнять домашнее задание по сравнению с выбором не выполнять его. Если обоснование задания понятно и пациент осознает, что выбирает это задание сам, а не по принуждению, то вероятность возникновения проблем с несогласием снижается.
Пограничный пациент нередко имитирует участие в терапии, лишая меня интереса к человеческим отношениям. По своему образцу он делает меня безразличным даже к его буквально неописуемым страданиям. Я нужен ему как преследователь, частично спроецированный им самим, обеспечивающий жизнеспособную связь для сохранения целостности пациента.
Если внимательно относиться к маленьким успехам и искренним попыткам со стороны пациента, можно найти возможности для полезной положительной обратной связи намного раньше, чем его дела пойдут на лад. Например, пограничному пациенту очень трудно выражать гнев на меня или сообщить о действии, которого он искренне стыдится. Я высказываю уважение к пациенту, когда он идет на риск, даже если способ выражения стыда или гнева оставляет желать лучшего.
Я взаимодействую с пациентом искренне, проявляя теплоту и участие, но соблюдая соответствующие профессиональные границы. Избегаю взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность. Своим поведением выражаю профессиональную компетентность и в то же время открыто и прямо признаю незначительные ошибки. Чем меньше у пациента оснований для идеализации меня, тем меньше его разочарование и гнев.
В поддерживающих беседах добиваюсь осознания пациентом своего расстройства личности, подкрепляю опасения его вреда. Для преодоления защитного расщепления обучаю пациента принимающему, безоценочному мышлению, показываю, что любое событие может восприниматься целиком, без резко полярного отношения.
Я избегаю общих утверждений, а также высказываний по типу «черное – белое» или «все или ничего». Предоставляю пациенту выбор, рассматриваю возможность компромисса. Устанавливаю ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе. Соблюдаю баланс, постоянно спрашивая себя: «Не реагирую ли я на жалобы пациента чрезмерно или недостаточно?» Моей целью является достижение «золотой середины».
Основное внимание я направляю на дезадаптивное поведение пациента вне терапевтических сеансов, не касаясь его поведения со мной. Сталкиваю пациента с тем, как тот нападает то на партнера, то на себя, то на меня. Учу распознавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Применяю поведенческие техники с целью контроля импульсивности и вспышек гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам.
Я сочетаю разъясняющую и поддерживающую терапию, выступая в роли вспомогательного «Я». Интерпретации использую на поздних стадиях терапии. Интерпретирую вначале материал, имеющий менее конфликтный характер. Депрессивное содержание интерпретирую раньше параноидального, мазохистические тенденции – раньше садистических. Интерпретирую патологические защиты и их деструктивность. Устраняю искаженное восприятие интерпретаций.
Я иду на конфронтацию с саморазрушительным поведением пациента, с противоречивыми установками, с искаженным восприятием текущей реальности. Осуществляю немедленную систематическую конфронтацию с негативным переносом с целью избежать отыгрывания действием и нарушения функции «наблюдающего Я». При этом не применяю внушения, рекомендации и терапевтические манипуляции.
Индивидуальную работу с пограничным пациентом я сочетаю с групповой. На индивидуальных сессиях он может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта.
Я тщательно устанавливаю показания для проведения групповой терапии. Ставлю перед пациентом реалистичные задачи и проявляю в работе с ним повышенную активность. Интегрирую нового пациента в текущий групповой процесс, иду на конфронтацию и ограничение сеттинга, если этого не делают участники группы. Это не дает пациенту возможности монополизировать группу и позволяет ему и другим участникам понять, что у них есть общего или что может стимулировать присутствие нового пациента.
При проведении групповой терапии, особенно на ее начальных стадиях, я помогаю пациенту формулировать его мысли. Он опасается, что участникам группы станет известно его состояние, и легко испытывает обиду и жажду мести. Такой пациент нередко провоцирует возникновение неприязни и раздражения у членов группы, что, однако, для него более предпочтительно, чем оставаться незамеченными или чувствовать себя в изоляции.
Поскольку пациент не осознает влияния своего поведения на окружающих, в моменты обратной связи он зачастую испытывает досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у него защитные реакции. Проявляя к нему в такие моменты эмпатию, я устанавливаю с ним более тесные и содержательные отношения. Чувствуя себя в безопасности, пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.
Пограничный пациент склонен задавать ведущему многочисленные вопросы, требуя на них прямых ответов. Если оставить вопросы пациента без ответа, этим можно спровоцировать его агрессивную реакцию. Отвечая на его вопросы, я могу его на время успокоить, однако другие члены группы могут испытывать при этом раздражение.
Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако, если сказать пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется члену группы, который ее принимает, пациент может осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее враждебным.
Интерпретации я даю в контексте групповой поддержки, дополняю их конфронтацией и обобщением, обращая внимание пациента на его сходство с другими участниками. Распознаю и прорабатываю примитивные паттерны взаимодействия пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление, провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом.
Я ненавижу тебя, только не бросай меня.
Дж. Крейсман
Из-за сильного ожидания отвержения пограничные пациенты испытывают сильные эмоциональные реакции и потенциальные кризисы, когда происходят перерывы в психотерапии. Важно заранее начать обсуждение ожиданий пациента, его опасений и чувств перед таким перерывом.
Критерии завершения работы включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на амбивалентные элементы. При завершении психотерапии ввиду достижения целей пациента полезно постепенно переходить от еженедельных встреч до одной сессии в две недели и затем к ежемесячным сессиям.
