Книга: Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом
Назад: Даю обратную связь
Дальше: Сюжет для небольшого рассказа
Что поддерживать
Человеку не следует стремиться искоренить свои комплексы, а следует прийти с ними в согласие: они законно являются тем, что направляет поведение человека в мире.З. Фрейд
Р. Урсано с соавт. (2018) видят отличие поддерживающей психотерапии от психоаналитической терапии, которая ориентирована на изменения, в том, что поддерживающая терапия стремится помочь пациенту восстановить его лучший уровень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологическими реалиями и жизненными обстоятельствами.
Авторы перечисляют восемь ведущих принципов поддерживающей психотерапии.
1. Необходимость хорошо знать защитные механизмы пациента и конфликты, связанные с его развитием.
2. Установление и поддержание терапевтического альянса.
3. Обеспечение «поддерживающей окружающей обстановки».
4. Организация мышления пациента, «передача взаймы» Эго терапевта.
5. Постоянное внимание к состоянию трансфера.
6. Выражение в измененном виде аффектов пациента, с целью его самопознания.
7. Изучение альтернативных возможностей лечения.
8. Использование интерпретации осмотрительно, лишь с целью поддержки.
Л. Люборски (2003) рассматривает терапевтические отношения во взаимосвязи с текущими отношениям пациента вне терапии и его прошлыми отношениями (рис. 11).
Рис. 11
Центральная тема конфликтных отношений ЦТКО (англ. Core conflictual relationship theme, CCRT) включает в себя потребности пациента и последствия или их ожидание при попытке удовлетворить эти потребности (например, «Я его люблю, а он меня – нет» или «Меня никто никогда не полюбит»).
В результате переноса ЦТКО актуализируется во всех трех сферах. Сфера терапевтических отношений обладает наибольшим потенциалом терапевтического воздействия, поскольку данное взаимодействие разыгрывается «здесь и сейчас».
Несмотря на то что пациент видит терапевта в кривом зеркале ЦТКО, оценка пациентом поведения терапевта может включать в себя и объективные компоненты. Восприятие пациентом терапевта объективируется с помощью опросника терапевтических отношений, заполняемого пациентом.
Автор разрабатывает поддерживающую экспрессивную психоаналитически ориентированную психотерапию. Термином «поддерживающие отношения» обозначаются аспекты терапии, которые отражают переживание пациентом процесса лечения и отношений с психотерапевтом как помогающих. Поддерживающие аспекты не являются когнитивными, так как они не направлены напрямую на осознавание.
Большинство поддерживающих техник содержится в самой структуре процесса лечения. К ним относятся, например, регулярные встречи, направленность на выявление целей лечения, а также совместная работа терапевта и пациента над осуществлением этих целей. Обычные позитивные трансферные ожидания также усиливают поддерживающие аспекты лечения.
Как и в классическом психоанализе, автор широко применяет экспрессивные техники, особенно в случаях анализа различных видов переноса, которые активизируются в процессе терапии. В переносе воспроизводятся проблемы, выраженные в паттернах ЦТКО. Сущность и механизмы изменений в процессе терапии систематизированы в виде таблицы.
Таблица 9
Сущность и механизмы изменений в процессе терапии
Поддержка включает в себя следующие задачи.
1. Поддержка чувства «Мы», используя местоимение «мы» и множество других прямых и косвенных способов ощущения альянса.
2. Проявление уважения к пациенту, чтобы он не чувствовал себя в подчиненном положении.
3. Проявление признания растущей способности пациента применять те же инструменты терапии, что и терапевт.
4. Напоминание о том, что пациент и терапевт испытали совместно, погружение в сближающий «резервуар» общих переживаний.
5. Совместный поиск нового понимания и его нахождение, что свидетельствует о прогрессе совместных терапевтических усилий.
Указанные задачи касаются опыта работы пациента в команде с терапевтом как с играющим тренером и достаточны для большинства пациентов. Этот уровень поддержки стоит повысить для пациентов с расстройством личности, которым свойственны непереносимость тревоги и трудности с рефлексией. При этом терапевт воспринимается как врач или учитель, оказывающий помощь, а пациент – как больной или ученик, получающий ее. В работе с такими пациентами важно не допустить регрессию, усиливать защиты и избегать их анализа, чтобы не вызвать ненужную тревогу.
…Вы неверно осведомлены, если предполагаете, что советы и руководство в житейских делах являются составной частью аналитического воздействия. Напротив, мы по возможности избегаем такой менторской роли и больше всего желаем, чтобы больной самостоятельно принимал свои решения.З. Фрейд
Используются следующие приемы.
1. Поддержка пациента в его желании достичь целей терапии. Акцент всегда должен быть на том, что источником целей является сам пациент.
2. Передача ощущения понимания и принятия пациента. Прогрессу терапии способствует сочувственное понимание, в отличие от морализаторства или «солидарности» с пациентом по какому-либо частному вопросу.
3. Усиление симпатии к пациенту. Терапевт приходит к усилению чувства принятия и симпатии к пациенту через сочувственное понимание его проблем. Появление иррациональной антипатии требует работы с контрпереносом.
4. Признание сильных сторон пациента, в особенности его эффективных защит и эффективного поведения в целом, а также заверение пациента в том, что благодаря терапии его сильные качества еще более укрепятся. Эта тактика особенно подходит пациентам, которые могут легко регрессировать и по отношению к которым не стоит применять экспрессивные техники.
5. Передача пациенту реалистической надежды на то, что цели терапии вполне могут быть достигнуты (или, по крайней мере, есть готовность продолжать попытки по их достижению).
6. При удобном случае выражение признания, что пациент продвинулся по направлению к целям терапии. Для поддержания мотивации очень помогает отмечать определенные вехи, где можно оглянуться и оценить пройденный путь.
7. Стимулирование некоторых пациентов проявлять себя в тех областях, в которых пациент ждет помощи. Иногда полезно указать на моменты неспособности к экспрессии и на конкретные темы, при обсуждении которых такие моменты случаются.
Э. Шостром и Л. Браммер (2002) определяют поддержку консультанта как обеспечение комфорта и безопасности с помощью создания оптимальных условий для жизни клиента. Консультант подбадривает клиента, когда нужно смягчить его напряженность и мобилизовать внутренние ресурсы. В случае слишком сильной тревоги у клиента консультант в виде исключения может взять на себя повышенную долю ответственности, направляя ход беседы, опережая клиента в осознании и вербализации его внутренних проблем и предлагая их решение.
Авторы выделяют четыре основных фактора поддержки клиента.
1. Клиент чувствует, что в лице консультанта он имеет мощную опору, которой может временно воспользоваться. Консультант предлагает клиенту методы, улучшающие эмоциональный самоконтроль. Консультант помогает клиенту, который страшится своих чувств, понять, что иметь и выражать их совершенно естественно. Клиент может убедиться, что есть человек, понимающий его чувства, с которым можно поделиться своими неприятностями и ощутить себя не таким одиноким. Эмоциональная близость консультанта помогает клиенту почувствовать, что он имеет собственное достоинство, что его любят и уважают.
2. Спокойствие консультанта и его подбадривание вызывают у клиента, испытывающего чувство безнадежности в отношении своей проблемы, уверенность, что ему можно помочь.
3. Консультант вместо подтверждения, что в своей нынешней позиции клиент прав, ожидает, что тот свободен изменить свои взгляды или поведение. Клиент надеется на поддержку консультанта, если новые подходы временно усложнят ситуацию или ухудшат его состояние.
4. Клиент чувствует, что ему не обязательно предпринимать импульсивные действия, которые способны только усугубить его неприятности.
Одновременно авторы указывают на недостатки чрезмерной поддержки и ее неправильного понимания. Акцент на сочувствии может иметь оттенок преувеличения или неискренности.
Некоторые клиенты чувствуют для себя угрозу в эмоциональной близости с консультантом. Затянувшаяся поддержка может привести к сильной личной зависимости клиента от консультанта.
Всякий, кто хочет быть приятным, всегда неприятен тем самым, что хочет быть приятным.Е. Вахтангов
Дежурное подбадривание может звучать как заезженная пластинка. Кроме того, клиент может привыкнуть получать подбадривание вместо решения своих проблем. Когда развитие событий не оправдывает оптимистических прогнозов консультанта, клиент может прийти к заключению, что не способен их решить. Клиент, который уже стал чрезмерно агрессивным или самоуверенным, нуждается не в поддержке своего эгоистического поведения, а в противодействии ему.
З. Фрейд (2008) предостерегает от искушения заслужить симпатию клиента, добиться у него привязанности к терапевту и терапии. Терапевт может стараться понравиться клиенту, чтобы удержать его, получить хорошую рекламу, поставить себя на равных. Однако такой озабоченный человек не воспринимается как беспристрастный помощник, который поможет разобраться с существующими проблемами. Он не помогает клиенту лучше осознать свои проблемы, а наоборот, отвлекает от них. В то же время клиент сам разовьет привязанность, если увидит серьезный интерес к себе и сочувственное понимание.
А. Гуггенбюль-Крейг (2018, с. 52–53) отмечает опасность потакания клиенту: «Неприятной, сварливой женщине аналитик присваивает „архетип королевы“ и объясняет ее недостатки и капризы как следствие „королевской натуры“. Отсутствие мужества, необходимого для поддержания личностных отношений, и неспособность любить характеризуются как черты загадочного интровертного характера. Бесцеремонная эгоистка, словно по мановению руки, превращается в благородного интроверта».
Выгода консультанта при этом состоит в том, что он выглядит для клиента единственным человеком, который оценивает его «по достоинству» и тем самым привязывает его к себе. Однако лесть превращает клиента из самокритичного человека в нарцисса, требующего восхищения. В такой ситуации и сам клиент начинает льстить консультанту, превращая консультирование в дополнительную невротическую защиту.
Мой стиль
Психологическая поддержка показана психически здоровым людям, переживающим сильный стресс, и пациентам с серьезным или хроническим заболеванием, приведшим к существенным нарушениям функции Эго. При этом пациенты способны оценивать состояние собственной безопасности и испытывать доверие к специалисту. Мое безусловное положительное отношение к клиенту восполняет дефицит безусловного принятия со стороны его родителей и создает перспективу развития адекватного образа «Я». Поддержка может продолжаться от нескольких дней до нескольких лет.
В первые годы работы я оказывал чрезмерную поддержку практически здоровым клиентам, проявляя ее вне кризисной или трудной ситуации или преждевременно. Клиенты называли меня папой Геной. Со временем я понял, что лишаю их возможности принять трудный вызов, мобилизовать все силы и решить проблему, повысив уверенность в себе.
Предлагая поддержку слишком быстро, когда клиент только начинает исследовать болезненный материал, я снижал интенсивность переживания и отталкивал, отгораживал клиента от его чувств. Теперь я основываю поддержку клиента на его принятии в качестве личности, имеющей право чувствовать и думать не так, как я.
Причем не имеет значения, насколько неправедными, абсурдными, нигилистическими, социально приемлемыми, здравыми или приятными могут казаться мне мысли и чувства клиента. Даже если я сам не испытываю таких чувств или не разделяю мысли клиента, я сочувствую его мучительным переживаниям. Смириться с особенностями клиента, которые невозможно изменить, мне помогает наработанная с годами терпимость (не путать с терпеливостью!).
Я нахожу реальные положительные черты у клиента и с неподдельным уважением показываю их ему. Тогда он тоже становится способным принять себя и только потом может развить свою неповторимую индивидуальность и направить ее в полезное русло.
При этом за клиентом остается право выбора вариантов и скорости изменений.
Искренность несовместима с холодными интонациями и повышенным тоном. В драматические моменты я говорю более низким голосом с теплыми интонациями и мягким тембром. Я поддерживаю доверительную, теплую атмосферу беседы, проявляю внимание к деталям. Как говорят французы, дьявол кроется в именно в них.
Я внимательно слежу за своими контрпереносными чувствами. Не имитирую «правильные» чувства. Сразу и безоговорочно признаю свои человеческие слабости и недостатки. Решительно исправляю ошибки – уважение к клиенту для меня важнее моего самолюбия.
Рекомендации консультанту
Подавляющее, обескураживающее воздействие имеют все реакции, которые уменьшают автономию клиента и вызывают у него чувство неполноценности и малой значимости. Сюда относятся:
• невербальные сигналы категорического несогласия, неодобрения, пренебрежения, скуки, отсутствия интереса;
• задавание вопроса без предоставления времени для ответа;
• смена темы без объяснения (например, для того чтобы уклониться от разговора о чувствах клиента);
• интерпретация поведения клиента (например: «Вы делаете это потому, что…»); таким образом клиент становится объектом ваших психологических спекуляций;
• попытки советовать и переубеждать («Вам лучше сделать так…»);
• безапелляционная критика высказываний клиента, с которыми вы не согласны;
• отрицание и обесценивание эмоций клиента («На самом деле вы этого не чувствуете», «Не стоит из-за этого переживать»);
• приказания – вы говорите клиенту, что он должен делать;
• моральная ответственность – вы стыдите клиента, вызываете у него чувство моральной неполноценности («Как вы могли сделать такое?!»).
Работу клиента блокируют:
• утверждения, что клиент чего-то не чувствует (например: «Да нет, на самом деле вы не подавлены, вы…»);
• глубокомысленные вопросы, заданные клиенту ради самоутверждения – они приводят к умничанью, интеллектуализации;
• любые версии, заключения, интерпретации, нравоучения – тогда ведущим становится консультант;
• выбор темы консультантом – такое вмешательство оказывает давление на клиента;
• сравнение опыта клиента с собственным – при этом прекращается эмпатическое сопровождение клиента;
• призыв подражать более успешному клиенту;
• советы по личным вопросам и вопросам, связанным с эмоциональной сферой.
Предоставлять информацию лучше всего лишь в отношении «конкретных» вопросов.
В консультировании редко приносят пользу советы, данные клиенту в отношении того, как он «мог бы улучшить свою жизнь».
Лучший способ приободриться – подбодрить кого-нибудь другого.М. Твен
Давая совет, вы можете попасть в одну из следующих ловушек.
• Клиенты редко пользуются предлагаемыми советами, даже если считают их «правильными», и обычно предпочитают решать самостоятельно, как им лучше поступить.
• Ваш совет не помог по объективным причинам или из-за сопротивления клиента, и вы получаете плохую оценку.
• Каждый раз, когда вы что-нибудь советуете клиенту, вы крадете у него его собственную ответственность и тем самым тормозите процесс личностного роста. У клиента может сформироваться зависимость от ваших советов.
Назад: Даю обратную связь
Дальше: Сюжет для небольшого рассказа
