24. Энтероколит
С момента передачи моих первых выводов юристам Генерального медицинского совета Великобритании (более известного в стране как GMC) прошло почти три с половиной года. Ровно столько потребовалось, чтобы пересмотреть мои претензии, сделать вывод, что они верны, и пригласить Уэйкфилда, Джона Уокера-Смита, и Саймона Марча на слушание по обвинению в серьезном профессиональном проступке. Пройдет еще два с половиной года, с периодами активности и затишья, прежде чем эта сага окончательно разрешится. В общей сложности разбирательство длилось 217 дней дольше, чем самая известная на тот момент юридическая дуэль в истории: судебный процесс над О. Дж. Симпсоном.
Первоначально на дело отводили 35 дней. Необходимо было выдвинуть Уэйкфилду обвинения в нечестности и мошенничестве, а также разобрать ложное утверждение, опубликованное в статье о двенадцати детях, что это исследование получило одобрение комитета по этике. Но двое его вышеупомянутых соавторов вмешались в процесс, изменив свою роль в этом деле. Они теперь рассказывали, что колоноскопия, спинномозговая пункция, МРТ и все остальное проводились исключительно по показаниям, для назначения последующей терапии.
Это стало неожиданностью для родителей, например, для Мисс номер Четыре и Мисс номер Одиннадцать. Они поехали в Хэмпстед, чтобы установить факт вреда от вакцины. Меня это тоже удивило, поскольку протокол обследования был согласован с юридическим советом еще до обследования первого ребенка. Это были диагностические методы, изложенные в «клиническом и научном исследовании», который, соответственно, разделили на две статьи, клиническую и научную. Обе были представлены в The Lancet, и в обеих описывался «новый синдром», лежащий в основе иска Ричарда Барра.
Но для меня показания врачей стали подарком. Юристы Уокер-Смит, в частности, теперь утверждали, что каждая процедура была на пользу детям, слушатели рассмотрели в мучительных подробностях каждый поставленный диагноз, анамнез и симптом, в том числе из сокровищницы конфиденциальных медицинских записей, которые я прочитал в офисе наших адвокатов.
Финальный танец – и еще какой – начался в июле 2007 года В восьмиэтажном стеклянном офисном здании на 350 Euston Road, в Лондоне, будут преданы гласности окончательные данные, положившие начало кризису с вакцинами. Как и лорду-судье Стюарту-Смиту два десятилетия назад, мне представилась возможность услышать правдивые истории о детях, пациент за пациентом. И узнать, что к чему. Что на самом деле было, а чего не было.
– Я собираюсь перейти к материалам Ребенка номер Десять из записей Royal Free, – говорил адвокат защиты или обвинения.
И на третьем этаже, в длинной комнате со стальной мебелью на сине-охристом ковре, мужчины и женщины тянулись к картонным коробкам, каждая из которых была забита папками с документами. Я насчитал пятнадцать стопок, по семь коробок в каждой. И, честное слово, они были под завязку напичканы удивительнейшими тайнами. Это был лучший инструмент для репортера-расследователя. С двух сторон прямоугольника из семнадцати столов трое обвиняемых мужчин и совет по «пригодности к практике» (три доктора, два человека без медицинского образования: три женщины, двое мужчин) сидели лицом друг к другу, окруженные толпой юристов. Я, единственный репортер в комнате, сидел у двери и фиксировал все, что они говорили.
«Ребенок номер Семь…». Все потянулись к папкам. «Девять…». Снова потянулись. День за днем. Месяц за месяцем. «А теперь я хочу вернуться к ребенку номер Десять…».
Первый большой прорыв случился на 32-й день: во вторник, 14 сентября. Передо мной в кресле для свидетелей сидела веселая консультант по имени Сьюзен Дэвис, которая руководила патоморфологами в проекте. Она не входила в число авторов в оригинальной статье Тhе Lancet, но ее добавили в список где-то перед представлением в Атриуме.
Сьюзен сразу объяснила кропотливый процесс изучения биоптатов кишечника в ее отделении. Срез каждого фрагмента ткани, окрашенный и помещенный на стекло, исследовался двумя врачами, затем печаталось описание и заключение с двумя подписями. Результаты обсуждались с клиницистами на еженедельных встречах мультидисциплинарной команды. Патоморфологи особенно внимательно следили за любым избытком воспалительных клеток (в норме они присутствуют в строме, но в разумных пределах) и, что наиболее важно, за повреждениями поверхностного эпителия и крипт толстого и тонкого кишечника.
Сьюзен выступила достаточно спокойно, ничего особенного. Но в 11:30, после утреннего перерыва на кофе, на свет появились папки Ребенка номер Два, и люди открыли страницу 264. Сначала было просмотрено заключение, которое вызвало волнение: это был случай, когда Уэйкфилд, Уокер-Смит и Марч поверили, что у восьмилетнего пациента была болезнь Крона. За ним последовал еще одно, в котором была признана вероятная непереносимость пищи. Я заметил, что это изменение не упоминалось в The Lancet. Затем, по мере того как на столах появлялось еще больше папок, между адвокатом и свидетелем начался обмен фразами, будто они были соперниками в теннисной партии и стали перебивать мяч высоко над сеткой. «Нет увеличения количества воспалительных клеток, – услышал я. – Никаких отклонений не обнаружено».
В таблице 1 диагноз Уэйкфилд обосновал наличием «хронического неспецифического колита» – воспалительного заболевания толстого кишечника – у детей с диагнозом «аутизм». В таблицу также заносили «лимфоидную гиперплазию» – уродливые набухшие фолликулы, расположенные за илеоцекальным клапаном в подвздошной кишке, которые так шокировали матерей. Он предложил объединить все поражения в термин «энтероколит» – воспалительное заболевание и тонкой кишки (энтерит), и толстой кишки (колит).
«Энтероколит – это диагноз, действительно воодушевляющий гастроэнтерологов», – объяснил мне один из источников.
В этой статье говорится об «уникальном заболевании» и предпринимается попытка связать его с MMR. Хронический колит был занесен в таблицу для одиннадцати из двенадцати пациентов, а набухшие фолликулы в подвздошной кишке были указаны у десяти детей. В самом тексте кратко поясняется: «Мы описываем картину колита и подвздошно-лимфоидно-узловой гиперплазии у детей с нарушениями развития».
Но всю оставшуюся часть утра вторника и во второй половине дня Дэвис просматривала отчеты своего отдела. И большинство из них не соответствовало таблице в The Lancet. Снова и снова, когда журнал сообщал о «неспецифическом колите», в заключениях патоморфологов высшей категории фигурировали банальные повседневные находки.
«Слизистая оболочка толстой кишки нормального гистологического строения…».
«Минимальная воспалительная инфильтрация. Может быть результатом оперативного вмешательства…».
«Никаких существенных гистологических аномалий…».
«Никаких архитектурных аномалий. Нет увеличения количества воспалительных клеток».
Различия были настолько разительны, что эксперт, приглашенный на слушание, профессор детской гастроэнтерологии Ян Бут, представил в своем отчете шокирующую оценку. На основании того, что он видел (а я слышал из своего кресла), он не мог исключить «научного мошенничества».
«В шести случаях (3, 4, 8, 9, 10 и 12) толстая кишка описана как нормальная или практически нормальная, а в публикации The Lancet в таблицу внесен колит, – написал он в документе, который я получил через сотрудника Уэйкфилда. – В двух случаях (2 и 5) в отчете патоморфолога отмечены незначительные гистологические отклонения, которые представлены в таблице в преувеличенной и неквалифицированной форме». Вот, например, заключение по биопсии Ребенка номер Четыре «самого убедительного» случая, по словам Уэйкфилда. В таблице 1 у него был указан «хронический неспецифический колит» и «лимфоидная гиперплазия подвздошной кишки». Но заключение патоморфолога, зачитанное вслух комиссии (и отдельно проверенное экспертами для моего расследования), соответствовало норме. Патоморфологи не обнаружили патологии.
«I. Слизистая оболочка тонкой кишки с лимфоидным фолликулом.
II–VII. Слизистая оболочка толстой кишки с подлежащей мышечной пластинкой без признаков архитектурных изменений или увеличения количества воспалительных клеток в собственной пластинке. Во многих фрагментах присутствуют лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами. Криптитов или крипт-абсцессов не найдено. Поверхностный эпителий не поврежден. Гранулем, яиц паразитов или самих паразитов не обнаружено.
Заключение: фрагменты из толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки обычного гистологического строения».
Ведущий юрист GMC, Королевский консул, стройная, светловолосая и одетая в черное Салли Смит, попросила Дэвис объяснить свою реакцию, когда она увидела исследование с участием двенадцати детей.
– Каков был ваш взгляд на терминологию, использованную в отношении результатов гистологических исследований в статье The Lancet? Просто когда Вы прочитали статью.
– Меня несколько беспокоило использование слова «колит».
– А что Вы понимаете под этим словом?
Дэвис взяла паузу, чтобы собраться с мыслями:
– Лично я использую термин «колит», когда вижу активное воспаление или набор изменений, которые позволяют предположить конкретный диагноз. И у меня не сложилось впечатление, что у этих детей симптомы то появлялись, то исчезали. Появилось ощущение, будто должен быть четкий паттерн, подтверждающий эту терминологию.
– Итак, вы говорите, что были обеспокоены. В чем заключалась ваша озабоченность?
Еще одна пауза.
– Ну что ж, – она снова остановилась, – как я уже объяснила, меня смутило употребление слова «колит».
Я проконсультировался по поводу диагнозов из папок. И оказалось, что Дэвис не зря беспокоилась. «В настоящих заключениях и у пациентов в целом, – говорит Карел Гебоэс из Catholic University Левена, Бельгия, один из самых уважаемых в Европе специалистов по патоморфологии желудочно-кишечного тракта, комментируя все отчеты, кроме документов американского ребенка, – у меня сложилось впечатление, что в восьми из одиннадцати случаев под микроскопом была абсолютная норма».
Уэйкфилд, однако, хотел найти свой синдром, и он предпринял еще один ход, чтобы получить то, что хотел. Он запросил второе мнение. Он дал показание, что «окончательные выводы» и «окончательные определяющие диагнозы» в таблице 1 были получены не от отделения Дэвис, а от давнего сотрудника медицинской школы. Его звали Амар Диллон, который получил множество кредитов как соавтор Уэйкфилда и разработал «оценочный лист» для биоптатов этих детей.
Но после того как доктор без пациентов закончил давать показания, я получил копии листов, которые, по его словам, принадлежали Диллону. И четыре специалиста из Европы и США сказали мне, что они тоже отражали норму. По сути, Диллон запечатлел ту же картину, что и Дэвис, хотя и выразил свое мнение в виде галочек, а не текстом.
– Это определенно не энтероколит, – комментирует Гебоэс.
– Я действительно поражена, – говорит Паола Домицио, профессор патоморфологии в Queen Mary’s College Лондонского университета.
– Это такие отклонения, которые мы в своей практике полностью игнорируем, – говорит Генри Аппельман, профессор хирургической патоморфологии в Мичиганском университете.
Потом, как это часто бывает, дела пошли еще хуже. Диллон отрицает, что он ставил колит. «Ни в одном из моих оценочных листов не было слова “колит”», – ответил он на мой анализ листов в BMJ, который по какой-то безумной причине перестал называть себя British Medical Journal. «Целью моих оценочных листов не было поставить детям диагноз колита», – сказал он.
Уэйкфилд стоял на своем. Он отрицал любую ошибку. Но изменения подвздошной кишки в таблице 1 тоже были подозрительными. Лимфоидная гиперплазия не рассматривалась на дисциплинарном слушании и не фигурировала в папках. Итак, я направился на восток по Euston Road, в научный отдел Британской библиотеки, и изучил десятки статей и книг на эту тему. Какими бы уродливыми узелки ни казались родителям на мониторе, фолликулы расцениваются гастроэнтерологами как «нормальное» или «доброкачественное» состояние. Они похожи на ткань миндалин, компонент иммунной системы, и иногда «сливаются» в так называемые «Пейеровы бляшки». Их общее количество варьирует в зависимости от возраста и местоположения, причем наибольшее их число у детей обнаруживают именно в подвздошной кишке, прямо возле илеоцекального клапана.
«Похоже, они присутствуют у большинства детей», —
публикуют материал специалисты из Буффало, штат Нью-Йорк, в журнале Gastroenterology в августе 1980 года. Ничего общего с аутизмом или с вакцинами. Бляшки «сейчас становятся более частой клинической находкой, так как улучшилось как рентгенографическое, так и колоноскопическое оборудование».
Уокер-Смит, конечно, знал об этих бляшках. В 1983 году он сообщил, что набухшие лимфоидные фолликулы в подвздошной кишке (у нейротипичных детей) называются «доброкачественной лимфоидной гиперплазией», которая «часто проявляется у бессимптомных детей». И, какими бы неприятными они ни казались обеспокоенным обывателям, в марте 1994 года он сам редактировал учебник, в котором два эксперта объяснили: «Это настолько распространено, что может быть вариантом нормы у детей».
Однако Уэйкфилд, Уокер-Смит и Марч ничего не рассказали об этом в The Lancet. В заключительном разделе статьи, «Обсуждение», нашлось место для шестнадцати строк о модели аутизма на грызунах, тринадцати строк о теории про витамин В12 и примерно для сорока пяти строк на попытки увязать аутизм и MMR. Ни в одной строке не обсуждалась лимфоидная гиперплазия. В «Источниках» не было ни одной ссылки.
Эти упущения были из ряда вон выходящими. Оплошность? Вряд ли.
Лимфоидная гиперплазия была не просто упомянута в названии статьи, а считалась признаком, определяющим синдром. Более того, в статье ничего не говорилось не только о лимфоидной гиперплазии, но и об отсутствии признаков воспаления в анализах крови детей. Утаивание информации на этом не закончилось. В журнале не было ничего, ни слова об основном гастроэнтерологическом симптоме у детей.
Что за симптом? А что непосредственно связано с состоянием кишечника? Дефекация. Когда я сидел у двери и смотрел на безжалостное потрошение папок, я не мог пропустить отметки: «Выраженный запор», «Тяжелый запор», «Сильный запор», «Хронический запор», «Эпизоды запора», «Его главная проблема – запор». И поехали.
«Мы понимали, что запор – ключевая проблема этих детей со стороны желудочно-кишечного тракта», – признался Уокер-Смит комиссии в июле 2008 года, отвечая из кресла для свидетелей одному из трех своих адвокатов, который мудро выступил против этого еще до обвинения. «Запор является неотъемлемой и фундаментальной частью клинических проявлений», – добавил австралийский профессор. Это было уже и так понятно.
Но зачем опускать «неотъемлемое и фундаментальное» из статьи, которую, в основном, прочтут врачи? Некоторым эти знания могли помочь в уходе за пациентами, например, повысить значимость важной проблемы у детей с отклонениями в развитии, ведь они ее не могут выразить. Тем не менее у специалистов это могло вызвать вопросы и сомнения в обоснованности так называемого «синдрома».
– Запор – полная противоположность тому, что обычно наблюдают у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, – объяснил Бут. – Уэйкфилд утверждал, что он нашел заболевание. Оно было неотъемлемой частью иска Барра. И если у детей, страдающих запором, были зарегистрированы легкие воспалительные изменения, это поднимает вопрос, – продолжил Бут, – не был ли причиной этих изменений сам запор.
Запор? Не MMR? Застой каловых масс, а также истирание поверхностного эпителия кишечника (толщиной в одну клетку как в толстом, так и в тонком отделах) долгое время связывали с воспалением. Действительно, за девять лет до слушания, на встрече в Королевской коллегии хирургов шотландский гастроэнтеролог Энн Фергюсон, которая спрашивала о JABS, также говорила о запорах и «маленьких язвах». Об этом наверняка знал хоть кто-то из тринадцати авторов статьи. Но, надо признать, написал ее один человек. Строго говоря, большинство его коллег не имели права на соавторство, так как не соответствовали критериям единых требований.
Никто из соавторов не был именитым. Трое были стажерами. «В 1996–1998 годах Вам ничего не стоило назваться соавтором», – подтвердил в своем заявлении один из них, патоморфолог Эндрю Энтони. И консультанты были лишь чуточку опытнее. «Я не писал раздел по гистологии», – сказал Диллон в ответ на мой рассказ. Марч (который говорит, что никогда не видел окончательной версии до печати) сказал мне, что «энтероколит» был «ужасным термином» для обнаруженных изменений, в то время как набухшие лимфоузлы были «сильно переоценены».
Действительно, ведь другие авторы вносят поправки к статье перед публикацией, а Уэйкфилд оставил все на свое усмотрение. Марк Береловиц, детский психиатр, который выступал в Атриуме, не только не знал пациентов по номерам, но и заявил, что не согласен с описанием Уэйкфилдом аутизма. «Их симптомы не были поведенческим и не факт, что расстройство было регрессивным», – сказал он. Даже Уокер-Смит не перепроверял утверждения Уэйкфилда. Тот однажды принес «все клинические и лабораторные данные», подготовленные в виде «эталонной таблицы».
– Мы все полагаемся на доверие, – сказал австралийский профессор группе на 24-й день в качестве свидетеля, когда его спросили о статье. – Я доверял доктору Уэйкфилду.
Ого.
– Я прошу прощения? – спросила Салли Смит со своего места в дальнем конце прямоугольника.
– Мы все полагаемся на доверие, – тихо повторил 70-летний педиатр. – Да, я доверял доктору Уэйкфилду.
– В каком контексте вы ему доверяли?
– В общем.
Это был эмоциональный момент. Думаю, все мы поняли, что он имел в виду. Но на горизонте было еще больше эмоций. Следующим в кресле оказался Марч, который рассказал об удивительном событии, о котором Дэвис, Уокер-Смит и Уэйкфилд «ничего не помнят». Давая показания на 113-й день, Марч рассказал о встрече авторов газеты примерно за три месяца до публикации. По его словам, Уэйкфилд принес последнюю версию, и несколько врачей, в том числе сам Марч, Уокер-Смит и Дэвис, а также, возможно, двое младших сотрудников и еще несколько работников отделения собрались в комнате, чтобы еще раз взглянуть на слайды.
Остальные забыли об этом? Или Марч все придумал? Я даже не могу предположить, что более невероятно. Это было примерно через 10 месяцев после того, как последний ребенок покинул Малькольм Уорд, и прошло около трех месяцев с тех пор, как разразилась буря в СМИ по поводу MMR. Уэйкфилд и его наставник Рой Паундер встретились с руководством, Royal Free готовилась к мероприятию в Атриуме. И все же казалось, что по крайней мере кто-то все еще беспокоился о точности таблицы 1.
– Я очень хорошо помню эту встречу, – сказал Марч группе под председательством Сурендры Кумар, семейного врача, с участием Стивена Вебстера, геронтолога, Парималы Мудли, психиатра, Венди Голдинг, педагога, и Сильвии Дин, бывшего главы местного самоуправления. – Я думаю, причина была в том, что доктор Дэвис увидела черновик статьи и задалась вопросом, не может ли гистологическое заключение быть переоценено.
Подумайте об этом. Если бы заключения были «переоценены», что осталось бы опубликовать? Не могли же авторы нервировать журнал, исправляя таблицу 1? Сможет ли Уэйкфилд признать, что он совершил ошибку? Поднимет ли руку кто-нибудь младший по званию, чтобы возразить?
Никому из присутствующих не требовалась докторская степень по психологии, чтобы знать, чего хотел Уокер-Смит. «Проф», как они называли главного врача в кабинете, который заседал в комитетах с профессорами медицины и хирургии, не только получал жирные академические кредиты (которые школа представила на оценку исследований), но и назначил всем детям (кроме американца) мощные противовоспалительные препараты от болезни Крона, которые имели серьезные побочные эффекты.
Точно так же и Уэйкфилд. Ему причиталась почасовая оплата за поиск «синдрома» для иска Барра. Если он ничего не найдет, его щедрые личные гонорары прекратятся. Он подал заявку на два патента монокомпонентной прививки от кори. Вместе с Паундером он уже объявил миру в Pulse доказательства, которые «подтверждают наши подозрения».
Марч сказал, что дебаты по поводу биопсии вели патологи Дэвис и Диллон, которые, должно быть, знали, что их специалисты несогласны. Незначительное увеличение количества воспалительных клеток, как отмечалось то тут, то там в заключениях Дэвис и в оценочных листах Диллона, было нормальным явлением в здоровом кишечнике и не должно было рассматриваться как колит.
«Распространенной ошибкой является диагностика легкой формы хронического неспецифического колита в биоптате нормальной толстой кишки из-за популяции мононуклеарных клеток в обычной строме», – объясняет, например, знаковое руководство того периода, опубликованное в ноябре 1989 года в American Journal of Surgical Pathology. И я собрал небольшую пачку статей, в которых говорится то же самое.
«Как правило, диагноз не следует ставить, если нет доказательств повреждения эпителия толстой кишки».
Тем не менее Дэвис взяла на себя ответственность за авторство, и Марч сказал группе, что заключения были точными.
– Все патоморфологи, присутствовавшие при просмотре слайдов, – сказал он, – согласились с тем, что формулировка была разумной.
Так что, да, их имена появились в статье The Lancet, медицинском журнале номер два в мире.
