12. Вопросы и ответы
Через три недели после встречи с Ченгизом Тарханом меня чуть не опередили с разоблачением исследования Уэйкфилда. Это почти удалось Энн Фергюсон, 57-летней ученой, клиницисту, жене и матери, профессору гастроэнтерологии в шотландском Университете Эдинбурга, члену не менее пяти Королевских коллегий и обществ и в целом ведущему эксперту по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
Это случилось в понедельник, 23 марта 1998 года (через 25 дней после пресс-конференции в атриуме) на однодневном научном семинаре. Она задала Уэйкфилду настолько прямой и элементарный вопрос, что если бы он ответил правдиво и открыто (а именно такие ответы обычно дают на таких мероприятиях), общественная тревога по поводу MMR и аутизма могла бы утихнуть прямо в тот же день.
Семинар был организован Советом по медицинским исследованиям специально для рассмотрения работы Уэйкфилда. Вопреки его более поздним заявлениям о зловещих заговорах, он пользовался уважением, а терпимость к его идеям вообще можно считать исключительной, ведь речь идет о Британии XX века. Включая Фергюсона, Уэйкфилда и сотрудника CDC, прилетевшего из Атланты, в зале собралось 57 человек: иммунологи, вирусологи, эпидемиологи, гастроэнтерологи, педиатры, статисты и многие другие. Двадцать из приглашенных были профессорами (включая шестерых, удостоенных титула «сэр профессор»). Место проведения вызывало ассоциации с привилегиями и величием. Неоклассическая штаб-квартира Английской королевской коллегии хирургов напоминала Хитфилд, но большего размера: пятиэтажное здание из портлендского известняка с шестью рифлеными колоннами, гигантский ионический портик, и все это богатство окружено бескрайней зеленью Lincoln’s Inn Fields, самой большой садовой площадкой в Лондоне.
Тем утром в комнате, обшитой деревянными панелями, их взгляды встретились. Взъерошенная шотландка, сильная, солидная женщина, которая поднималась в Гималаи, играла в баскетбол и опубликовала 300 статей и глав в книгах, и в качестве оппонента – стажер-хирург, харизматичный крестоносец, имя которого навсегда останется в истории медицины, хотя и не в том виде, в котором бы ему хотелось. Позади них на стульях второго ряда теснились наблюдатели. Механический проектор отражал запущенные слайды.
После знакомства и утреннего кофе Уэйкфилд оказался в центре внимания, что ему определенно нравилось. «Он упивался самим собой», – вспоминает Дэвид Солсбери, государственный служащий Министерства здравоохранения и педиатр, который за семь лет до этого отозвал вакцины двух марок.
– Мне очень приятно быть здесь, – начал Уэйкфилд под первый из более чем сорока слайдов, подводящих итоги его работы над болезнью Крона. – Я надеюсь, что перед вынесением своего суждения вы по крайней мере дослушаете меня до самого конца, потому что данные действительно выглядят интересно.
Собравшиеся выслушали его и даже сделали какие-то пометки. Но когда Уэйкфилд закончил, вирусологи и иммунологи набросились на него всей толпой. Они спрашивали, как могло случиться так, что вирус нашелся с помощью нацеленной на белок иммуногистохимии (которая была «относительно нечувствительной», в чем никто из присутствующих не сомневался), а высокочувствительная молекулярная амплификация, нацеленная на нуклеотиды, ничего не показала?
На собрании председательствовал вежливый профессор медицинской микробиологии, сэр Джон Паттисон, редактор Principles and Practice of Clinical Virology и A Practical Guide to Clinical Virology.
– Где тот геном, который кодирует окрашенный белок, – спросил он, наиболее лаконично излагая суть, – если Вы не можете найти его нуклеиновую последовательность?
Профессора и врачи могли доставать попкорн. Самое веское свидетельство Уэйкфилда о том, что вирус кори вызывает болезнь Крона (которое, как он утверждал, «подтвердило» его выводы в J Med Virol), содержалось в документе, который был предоставлен заранее. Это был последний случай в исследовании, проводившемся несколько лет назад. Ткань окрасили специальными меченными золотом антителами, которые, по его словам, позволили обнаружить «стойкую персистенцию» вируса с помощью электронного микроскопа.
Пока Фергюсон сидела и слушала, Дэвид Голдблатт, иммунолог с Great Ormond Street, показал слайд с инструкциями производителя антител, которые использовал Уэйкфилд. Для защиты от ложноположительных реакций они рекомендовали использовать набор из четырех отрицательных контролей, например, с другой версии антитела.
– Я не хочу высказывать Вам свое мнение, – начал Голдблатт, – мне бы хотелось только показать, что компания, у которой Вы купили антитела, говорит об отрицательных контролях.
Уэйкфилд был в растерянности. Слайд говорил сам за себя. Точно так же, как и исследование, которое он предоставил. Из четырех обязательных отрицательных контролей, разработанных производителем, Голдблатт смог найти в работе Уэйкфилда лишь единичные их упоминания.
– Их легко сделать, – зачитал Голдблатт инструкцию, будто рецепт из кулинарного журнала, – и их всегда следует включать в запуск.
Момент был напряженным, особенно учитывая выводы из Коннектикута, что положительный результат Уэйкфилда – это перекрестная реакция. Затем, после получасового обеда, собрание продолжилось уже в другом направлении, и за Уэйкфилдом выступил его приятель, Скотт Монтгомери. В то время эпидемиологу было 36 лет, иногда он выглядел неопрятно. Монтгомери был одним из четырех авторов статьи с вопросительным знаком, ставшей темой репортажа Newsnight. Он попытался связать вирус (как из вакцин, так и из окружающей среды) с отсроченным развитием болезни Крона. Но его выступление буквально пережевали и выплюнули статистики. К концу показа слайдов он признал, что его данные не просто не подтверждают статью с вопросительным знаком, но фактически предполагают, что вакцина защищает от болезни.
– Наша, да и другие работы, – сказал Монтгомери, – не подтверждают, что монокомпонентная вакцинация против кори повышает риски.
Не подтверждает? Но не было ли заявлено, что вакцины против кори вызывают болезнь Крона? Трое выступающих заявили, что «растерялись». Читая стенограмму тех дискуссий – 112 страниц, 65 тысяч слов, – мне трудно сдержать эмоции, особенно отвращение. Оба, Уэйкфилд и Монтгомери, с помощью гоняющегося за сенсацией The Lancet, жадной медицинской школы и репортера из Newsnight тремя годами ранее обрушили на общественность статью с вопросительным знаком, после которой Джеки Флетчер выступила на телевидение, и Мисс номер Два позвонила в Хэмпстед. Все это начинало дурно попахивать. Мол, никто не подозревал, что попытка сравнить теплое с мокрым провалится? Думаю, это абсурд.
Но Уэйкфилд, как всегда, оставался спокойным и невозмутимым.
– Если бы мы родились всезнающими, мы бы не сидели за этим столом, – сказал он, отбрасывая, как змеиную кожу, статью, которая впервые привлекла к нему внимание общественности. – Очевидно, что гипотезы следует проверять.
Опыт Фергюсон позволил ей вмешаться в выступление около двух десятков раз. Но ни один из вопросов не был настолько важен, как тот, который она задала перед подачей послеобеденного чая.
«Откуда взялись двенадцать детей?»
Это был самый важный момент. И все же об этом никто не спросил, как будто манеры не позволяли превратить собрание в расследование. На первый взгляд, в статье сообщалось об обычных пациентах из педиатрической клиники, чьи родители неоднократно делали одно и то же шокирующее заявление: после прививки MMR у их детей в течение нескольких дней развивались поведенческие симптомы.
– Я буду откровенна, – начала Фергюсон, – похоже, что никто другой не собирается поднимать вопрос о предвзятости при формировании выборки в этом исследовании.
Ее волновали критерии отбора. В правилах публикации статей четко указывалось, что они должны соответствовать официальным инструкциям для исследователей. В документе с громоздким названием «Единые требования к работам, представляемым в биомедицинские журналы» (принятом более чем пятьюстами изданиями, включая The Lancet) оговаривалось, что авторы должны указывать критерии отбора во вводном разделе «Аннотации», а в последующем разделе «Методы» необходимо более подробно их разъяснить.
«Четко опишите выбранный вами объект наблюдения или эксперимента (пациенты или лабораторные животные, включая контрольную группу)».
У Фергюсон были личные причины удивляться. Она появлялась в Newsnight и сама говорила, что между введением противокоревой вакцины и «любыми изменениями по типу болезни Крона» нет корреляции. Она видела группу родителей, выступающих перед камерой. И видела Джеки Флетчер, женщину в алом, основавшую группу под названием JABS.
– Может быть, я неправильно воспринимаю последовательность и взаимосвязь некоторых фактов, – обратилась она к Уэйкфилду. – Примерно в 1994 году ваша группа забеспокоилась об опасности вакцины от кори, что совпало с созданием организации JABS, которая либо спонсировала, либо поддерживала, либо проявляла некоторый интерес к этой идее.
Фергюсон пошла в правильном направлении. JABS была основана в январе 1994 года, когда Флетчер решила подать в суд. Ее сыну сделали прививку в ноябре 1992 года, всего через два месяца после отзыва вакцин. А после того, как мать пересеклась в Newsnight с Уэйкфилдом, она начала направлять к нему пациентов.
Фергюсон продолжила и перешла на Royal Free.
– Я так поняла, что по телевизору, в газетах и в интернете было много информации, рекламирующей Royal Free, как центр, где можно обследовать ребенка с аутизмом и заболеванием кишечника. Может, я все-таки ошибаюсь?
Она не ошибалась. Но это было еще не все. Не только JABS, но и адвокат Ричард Барр направлял клиентов к Уэйкфилду. И как результат, который не был обнаружен до моего расследования, Уэйкфилд получил когорту заявителей, которые обратились в больницу и намеревались подать в суд. Фергюсон ухватила самую суть схемы, хотя и не знала об этом. Схемы, придуманной юристом, который платил врачам и консультантам по почасовой ставке и спонсировался налогоплательщиками через Совет по юридической помощи, чтобы возбудить дело против MMR. Джон Уокер-Смит (отказавшийся присутствовать на пресс-конференции в Атриуме) забеспокоился о проекте. «Совершенно ясно, что юридическая заинтересованность почти всех родителей повлияет на исследование», – написал он Уэйкфилду до того, как в больницу поступил последний из двенадцати детей.
Я получаю копию этого письма (озаглавленного «Энтероколит и регрессивный аутизм») и публикую в The Sunday Times его отрывки, где отражены наблюдения австралийца:
«Никогда прежде в моей карьере я не сталкивался с такими заинтересованными в результате родителями. Думаю, это затрудняет нашу работу, особенно публикацию и презентацию».
Ага, именно. Публикацию и презентацию.
Фергюсон ничего не знала об этой частной переписке. Она не была ни журналистом, ни юристом. Поэтому вместо того, чтобы сильнее толкнуть дверь, которая должна была открыться, она направила свое внимание на клинические моменты: язвы, набухшие фолликулы и тому подобное. Но Уэйкфилд ответил. Как минимум, попытался. В отличие от дневных замечаний относительно его методов, Фергюсон не предоставила доказательств.
– Спасибо за откровенность, – сказал Уэйкфилд и перефразировал ее опасения в терминах, которых она не использовала. – Я полагаю, Вам показалось, что мы стали своего рода пристанищем для недовольных родителей? Нет, мы так себя не позиционируем.
Она ничего не говорила ни о «пристанище», ни о «недовольных родителях». Но, опровергнув свое собственное обвинение, Уэйкфилд пошел дальше.
– Эти родители пришли к нам с улицы, – солгал он, – без какого-либо отбора другой организацией.
Если бы там присутствовала основатель JABS, она могла бы могла бы опровергнуть это заявление. Семья из Калифорнии была единственным исключением. Почти все пациенты из исследования были связаны с ее группой. Мог ли Уэйкфилд забыть письмо Уокера-Смита? Или случай Ребенка номер Четыре с «самой убедительной» историей, чья мать написала ему, цитируя Флетчер и упоминая судебный процесс в первом же абзаце ее письма? Или Мисс номер Двенадцать, мать, встретившую его на собрании JABS перед тем, как привезти своего сына в Хэмпстед? Или еще один случай, когда Кирстен Лимб, «ученый» Барра, написала в Royal Free письмо с просьбой принять клиента? Я не сомневаюсь, что Уэйкфилд ничего не забыл. Тем не менее, в отделанной деревянными панелями комнате он обыграл Фергюсон. Ей просто не хватило фактов.
– Только некоторое время спустя, – продолжил он, – родители узнали о нашей работе из средств массовой информации и начали обращаться к нам.
Некоторое время спустя? С самого начала, прямо с истории Ребенка номер Два, его «сигнального случая», все было скоординировано, организовано и спланировано. Вспомните Мисс номер Два, которая обратилась после выступления Флетчер в передаче Newsnight. Он отправил их в Barts, где Уокер-Смит осмотрел ее сына и снял диагноз воспалительного заболевания кишечника. Но затем, полгода спустя, по словам самой матери, она присоединилась к спискам Барра в рамках коллективного иска. Через четыре месяца после этого, по предложению Уэйкфилда, ее пригласили в Хэмпстед вместе с сыном.
За столом в здании Королевской коллегии Уэйкфилд высказал последнюю мысль. Он не хотел, чтобы продолжалось замешательство.
– Все пациенты, которых мы обследовали до сих пор, – сказал он собравшимся, – пришли к нам после своих терапевтов или педиатров стандартным путем.
Стандартный путь? Все происходило так: узнав о перспективном ребенке для своего исследования, он звонил матери или просил мать позвонить ему, а затем связывался с терапевтом. Такое поведение само по себе было почти неслыханным. Консультанты Национальной службы здравоохранения не связываются с пациентами. Но во время этих звонков он предполагал, что ребенок (которого он никогда не видел) может страдать от потенциально ужасного воспалительного заболевания кишечника, и предлагал помощь Royal Free. Представьте себе беспокойство родителей. Направление к Уэйкфилду было обеспечено.
Кто в этой обшитой деревянными панелями комнате мог предположить, что в кабинетах врачей, разбросанных по всей Великобритании, лежат медицинские записи, которые, благодаря старомодному газетному расследованию, однажды будут обнародованы?
Запись о 7-летнем мальчике в ста километрах к северо-западу от Хэмпстеда: «Д-р Уэйкфилд, консультант-гастроэнтеролог Royal Free, позвонил и представил очень длинный и убедительный довод в пользу того, чтобы [Ребенок номер Пять] был передан профессору Джону Уокер-Смиту».
История четырехлетнего мальчика, живущего в 100 километрах к югу от больницы:
«Доктор Уэйкфилд, Royal Free. Чтобы обсудить связь кори, аутизма, воспалительного заболевания кишечника… Если мы сочтем нужным, можем обратиться за лечением к профессору Уокеру в Royal Free для исследования».
А вот пометки о восьмилетней девочке, находившейся в 450 километрах к северо-востоку:
«Мама везет ее к доктору Уэйкфилду, Royal Free для компьютерной томографии / биопсии кишечника. Подозрение на болезнь Крона, потребуется письмо с рекомендацией. Доктор У. позвонит мне. Финансируется за счет Совета по юридической помощи».
Затем были рекомендательные письма, отправленные Уэйкфилду или Уокеру-Смиту. Они также помогли мне понять, что происходит.
«Родители этого семилетнего аутичного ребенка связывались с доктором Уэйкфилдом и просили меня выписать направление».
«Мать [этой маленькой девочки] посетила меня и сказала, что Вам нужно письмо от меня, чтобы принять [ее] в вашу программу исследования».
«Спасибо, что попросили осмотреть этого мальчика».
Кто в этой комнате мог знать, как это работало? Наверное, даже Монтгомери не был в курсе. Эти направления, как и деньги от Барра, раскрыли бы секретную цель статьи о двенадцати детях: оказать давление на юридический Совет с целью финансирования судебного процесса. Уэйкфилд все отрицал. Затем, через несколько недель, он повторил свою ложь. Читатель The Lancet, доктор по имени Эндрю Роуз, написал о листовке Барра, которую он обнаружил в интернете, в небольшой группе под названием «Общество инвалидов-аутистов», о которой я никогда не слышал ни до, ни после расследования. Роуз был обеспокоен возможной предвзятостью в ходе формирования выборки и тем, что этот вопрос не освещался в статье.
И снова Уэйкфилду пришлось сыграть возмущение. «Никакого конфликта интересов не существует. Мы никогда не слышали об Обществе инвалидов-аутистов и не предоставляли им никаких листовок», – написал он в The Lancet. К этому была добавлена строчка, которая, как он заявил впоследствии, доказывала его невиновность и честность:
«Только один из исследователей согласился помочь небольшому количеству этих детей от имени Совета по юридической помощи».
Уэйкфилд угрожал подать в суд на журнал Lancet после того, как тот осудил его конфликт интересов, когда я опубликовал его в The Sunday Times. Но журнал ответил, что из-за формулировки вышеупомянутой строчки не было понятно, когда именно началась «помощь» одного из авторов.
Фергюсон сделала все, что могла. Но у нее не было шансов. Ее научили врачебной этике и искусству дискуссий. Чтобы противостоять Уэйкфилду, необходимо было предоставить конкретные факты: данные, документы, доказательства. И, услышав его ответ, испытала чувство вины, на что Уэйкфилд и рассчитывал. Она кротко отступила.
– Прошу прощения, – сказала Фергюсон, как будто действительно была виновата. – Я не предполагала каких-то конкретных нарушений.
Тем не менее, она подошла к сути его стратегии очень близко. «Открытие» в статье, связывающее аутизм с вакциной, вовсе не было таковым. Это был важнейший компонент его исследования, средство достижения цели. Обеспокоенность родителей заставляла их обратиться в больницу, некоторые проехали сотни (в одном случае – тысячи) километров. Это был заранее запланированный критерий включения их детей в исследование.
Но через несколько мгновений после извинений и всего за несколько секунд до заключительного перерыва на чай маска Уэйкфилда ненадолго соскользнула, и он подтвердил природу принятого решения, не изменившуюся с момента его первой большой идеи. Переключив внимание с одной Фергюсон на всех собравшихся, он сделал настолько откровенное заявление, что из всех дневных дискуссий именно его председатель Паттисон вспомнит через 20 лет, когда я ему позвоню.
– Очевидно, что моя точка зрения отличается от мнения большинства людей в этом зале, – сказал Уэйкфилд, когда мероприятие подошло к концу. – И причина, я полагаю, заключается в том, что я сам посмотрел в микроскоп, в электронный микроскоп, увидел все это и добросовестно поработал. Я все еще чувствую связь между вирусом кори и хроническим воспалением кишечника. Теперь мне необходимо уйти и попытаться снова убедить вас в своей правоте. Именно так я и сделаю.
