Психиатрия – удручающий пример

Психиатрия – наглядный пример сильнейшего воздействия шума. Обследуя одного и того же пациента с использованием различных критериев диагностики, психиатры нередко расходятся во мнениях. Именно по этой причине подавление шума³³⁰ стало одним из главных приоритетов сообщества врачей-психиатров еще с 1940-х годов. Мы с вами убедимся в том, что, несмотря на постоянное совершенствование в этом направлении, методические рекомендации приносят весьма скромный эффект.

В 1964 году проводилось исследование, в котором участвовали 91 пациент³³¹ и десять опытных психиатров. В итоге выяснилось, что вероятность согласия двух специалистов составляет лишь 57 %. Вспомним и более ранний эксперимент, охвативший 426 пациентов муниципальных больниц, которых независимо друг от друга обследовали два психиатра. Тогда процент согласия в диагностике разновидности заболевания был отмечен всего лишь в половине случаев. Исследование, проведенное еще раньше (153 амбулаторных пациента), выявило 54 % межэкспертного согласия. Конкретный источник шума в ходе данных экспериментов обнаружить так и не удалось. Интересный факт: установлено, что некоторые психиатры регулярно склонялись к одним и тем же диагнозам, – например, одни врачи из раза в раз определяли депрессию, другие же упорно диагностировали у пациентов тревожные состояния.

Продвигаясь дальше, мы убедимся, что уровень шума в психиатрии продолжает находиться на высокой отметке. В чем причина? Специалисты затрудняются дать однозначный ответ (то есть даже в самих объяснениях феномена содержится немало шума). Наверняка одним из факторов является большое количество диагностических категорий. В попытках³³² добраться до сути проблемы исследователи просили одного из психиатров провести беседу с пациентом. Через некоторое время с аналогичной просьбой обращались ко второму специалисту. Затем врачи общались между собой и, если не удавалось прийти к единому мнению, обсуждали причину разногласий.

Чаще всего важным фактором признавали несовместимость: психиатры принадлежали к разным школам, обладали разным уровнем подготовки и клиническим опытом, а также придерживались противоположных стилей при беседе с пациентом. «Клинический специалист – сторонник концепции влияния психологических травм³³³ – объяснял галлюцинации пациента посттравматическими эффектами пережитого ранее насилия». Другой врач, «относящийся к биомедицинскому направлению, считал галлюцинации неотъемлемой составляющей шизофрении». Подобные расхождения мнений являются примером внутриэкспертного шума.

Впрочем, главной причиной шумовых помех, помимо принадлежности специалистов к различным школам, все же считается «неадекватность действующей номенклатуры заболеваний». Прискорбные результаты исследований наряду с глобальной неудовлетворенностью психиатров действующей номенклатурой привели в 1980 году к пересмотру и утверждению третьей редакции «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств» (DSM – III). В документ впервые включили четкие и подробные критерии диагностики психических заболеваний, что стало первым шагом на пути внедрения методических рекомендаций.

Третья редакция DSM – III привела к существенному³³⁴ росту количества исследований, посвященных вопросам шума в диагностике. Повлиял новый документ и на снижение степени шума. И все же успех «Руководства…» высоко оценивать³³⁵ пока не стоит. Даже в 2000 году, после серьезного пересмотра документа³³⁶ и утверждения четвертой редакции (проект DSM – IV был опубликован еще в 1994-м), исследования показали, что шум все еще остается на высоком уровне. С одной стороны, Ахмед Аборайя и его коллеги вынесли заключение, что «использование диагностических критериев психических расстройств повысило надежность диагностики»³³⁷. С другой – по-прежнему отмечаются серьезные риски³³⁸: «…в ходе обследования одного и того же пациента врачи могут поставить несколько разных диагнозов».

Новая версия «Руководства…»³³⁹, DSM – V, увидела свет в 2013 году. Ассоциация американских психиатров³⁴⁰ рассчитывала, что DSM – V снизит уровень шума, поскольку современная редакция опиралась на более объективные и четко структурированные критерии. Тем не менее в сообществе психиатров по-прежнему отмечается³⁴¹ серьезный шумовой фон. Самуэль Либлих с коллегами выяснили, что «психиатры ожесточенно спорят³⁴², пытаясь определить, в каком случае следует диагностировать у пациента депрессивное расстройство личности». Полевые испытания DSM – V показали³⁴³, что в данном вопросе присутствует лишь «минимальная степень согласия», что означает: «психиатры высокой квалификации в условиях эксперимента единодушно приходили к выводу, что пациент страдает депрессивным расстройством, минимум в 4, максимум в 15 случаях из ста». Упомянутые нами полевые эксперименты³⁴⁴ позволили установить, что DSM – V лишь ухудшило текущее положение, наглядно показав рост шума «во всех важнейших областях, в частности в диагностике расстройств тревожно-депрессивного спектра… Степень ненадежности такова, что применение «Руководства…» на практике выглядит совершенно бессмысленным».

Основной причиной скромного³⁴⁵ успеха методических рекомендаций представляется очевидный факт: «в психиатрии диагностические критерии до сих пор расплывчаты, практическое применение их затруднено». Некоторые виды методических рекомендаций уменьшают шум за счет разложения суждения на отдельные критерии, в отношении каждого из которых степень несогласия снижается. И все же, учитывая, в какой степени подобные критерии относительно неконкретны, вероятность возникновения шума остается. Данные аргументы заставили известных психиатров предложить дальнейшую стандартизацию методических указаний по диагностике. Их рекомендации включают, во‑первых, прояснение³⁴⁶ диагностических критериев, устранение неконкретики, во‑вторых, введение справочных определений симптомов и степени их тяжести. Врачи говорят о том, что «если специалисты пришли к согласию по поводу наличия симптомов заболевания, им уже проще принять единое решение о диагнозе». И в‑третьих, психиатры настаивают на использовании четко структурированных интервью с пациентами, в отличие от беседы произвольного характера. В один из проектов подобного интервью инициаторы включили двадцать четыре стандартных вопроса, дающих более надежную основу для постановки диагноза пациентам с тревожными состояниями, депрессией и расстройствами пищевого поведения.

Принимаемые меры выглядят многообещающе. Насколько они способны подавить шум? Вопрос остается открытым. Один из аналитиков заметил³⁴⁷, что «учет субъективных симптомов пациента, их интерпретация клиническими специалистами и отсутствие объективного метода измерения (подобного анализу крови) сеют зерна ненадежности при диагностике психических расстройств». В этом смысле психиатрия вполне может оказаться устойчивой ко всем попыткам снижения уровня шума.

Время для уверенных прогнозов пока не настало. Понятно одно: если говорить о медицине в глобальном смысле, то методические рекомендации доказали свою эффективность в деле устранения смещения и шума. Подобного рода документы помогают и врачам, и медицинским сестрам, и пациентам, способствуют улучшению здоровья общества, и медики решительно в них нуждаются³⁴⁸.