Значение методических рекомендаций: снижение шума в медицине

Подробные исследовательские материалы, посвященные наличию и распространению шума в различных отраслях медицины, стали бы серьезным подспорьем³¹⁹ и в иных сферах. Мы о подобных публикациях не слышали, однако надеемся, что их время еще придет. Тем не менее даже немногочисленные доступные нам отчеты дают ключ к пониманию проблемы.

Диагностика одних недомоганий и болезней носит преимущественно механический характер, не оставляя места суждению, и это первая крайность. В некоторых случаях диагнозы ставятся не механически, но в достаточно однозначном контексте, когда любой специалист с высокой вероятностью поддержит суждение коллег. Бывают и ситуации, когда высокая квалификация врача станет достаточной гарантией снижения шума до минимальных значений. Отметим и другую крайность: периодически у врача появляется огромный простор для вынесения индивидуального суждения, поскольку существенные критерии диагностики носят неконкретный характер; в этом случае уровень шума будет значителен, и снизить его крайне сложно. Дальше мы увидим, что примером подобной крайности является психиатрия.

Какие методы подавления шума сработают в медицине? Мы уже говорили, что обучение³²⁰ развивает навыки, которые помогут врачу в дальнейшем. Той же цели служит и обобщение³²¹ мнений экспертов (мы имеем в виду, например, «второе мнение»). Многообещающим направлением представляется составление алгоритмов. Врачи уже сегодня применяют искусственный интеллект и самообучающиеся программы, которые способны снизить шумовой фон. В частности, алгоритмы используются при выявлении метастазов в лимфузлах у женщин, страдающих раком молочной железы. Выясняется, что лучшие из подобных программ³²² дадут фору даже классному специалисту лабораторной диагностики; кроме того, алгоритм не подвержен шуму. Самообучающиеся алгоритмы с определенным успехом работают также³²³ при выявлении связанных с диабетом глазных заболеваний. Уже сегодня искусственный интеллект по крайней мере не хуже³²⁴ рентгенолога диагностирует рак по показаниям маммограмм, а дальнейшая эволюция, вероятно, покажет и полное его превосходство.

Полагаем, что в будущем медики все больше станут полагаться на алгоритмы, так как искусственный интеллект снижает и эффект смещения, и шум, спасая тем самым жизни людей и экономя деньги. Однако мы пока сделаем акцент на методических рекомендациях, так как медицина – как раз тот самый пример, где налицо хорошие и даже отличные результаты в ряде сфер их применения (хотя в некоторых случаях наблюдаются смешанные результаты).

Вероятно, самым известным примером методических рекомендаций по диагностике стала шкала «Апгар», предложенная акушером-анестезиологом Вирджинией Апгар еще в 1952 году. Раньше при оценке возможных патологий развития новорожденных врачи и фельдшеры прибегали исключительно к клиническим суждениям. Шкала «Апгар» вооружила их стандартными методическими рекомендациями. Пользуясь данным способом, врач оценивает цвет кожных покровов, частоту сокращений сердечной мышцы, рефлексы и мышечный тонус, а также дыхательные усилия младенца. В английском языке само название методики является аббревиатурой из первых букв упомянутых признаков. Итак, исследование по методу «Апгар» дает оценку каждому из пяти критериев в диапазоне от 0 до 2. Наивысшим совокупным баллом является значение 10, однако подобный результат – большая редкость. Чаще всего оценка 7 и выше считается признаком хорошего состояния малыша.

Таблица 3³²⁵.Методические указания по применению шкалы «Апгар»

Следует отметить, что частота сокращения сердечной мышцы – единственный критерий, оценка которому дается в количественном выражении; остальные же показатели так или иначе содержат элемент суждения. Однако здесь мы видим, что суждение раскладывается на частные компоненты, каждый из которых оценивается достаточно однозначно; даже специалисты со скромным опытом, скорее всего, не проявят больших расхождений в своих оценках. Именно поэтому шкала «Апгар» практически исключает шум³²⁶.

Шкала «Апгар» – хороший пример работы методических рекомендаций и причин, по которым они снижают уровень шума. В отличие от алгоритмов и жестких стандартов, рекомендации не исключают необходимости вынесения суждений: решение не является следствием простого вычисления. В каждом из компонентов оценки возможны расхождения, что выразится и в окончательной оценке. Тем не менее методические рекомендации успешно снижают уровень шума именно вследствие разложения комплексного суждения на отдельные простые элементы, каждый из которых соотносится с заранее определенным критерием.

Выгоды данного подхода очевидны, если рассматривать проблему в разрезе простых прогностических моделей, о которых мы рассказывали в главе 9. Клинический специалист, дающий оценку состоянию новорожденного, опирается на несколько подсказок прогнозного характера. Здесь и может сработать эффект ситуативного шума: имеет значение и день недели, и настроение врача, который, в зависимости от данных факторов, придаст значение менее важному сигналу или проигнорирует действительно значимый признак. Шкала «Апгар» обращает внимание доктора на пять признаков, важность которых доказана эмпирически. Далее врач переходит к четкой трактовке каждого из показателей, что значительно упрощает суждение по каждому ключевому критерию, снижая уровень шума. На последнем этапе методика подскажет, как механически взвесить каждый из показателей с тем, чтобы сформулировать окончательное суждение. Если бы не заложенный в программе порядок, клинические специалисты расходились бы во мнениях относительно значимости того или иного сигнала. Итак, в данном случае шум снижается за счет сосредоточенности на важнейших индикаторах, упрощения модели прогноза и механического обобщения.

Аналогичный подход используют во многих сферах медицины. Наглядным примером мы считаем шкалу Сентора, помогающую врачу диагностировать стрептококковый фарингит. Данный метод предусматривает присвоение балла каждому симптому или клиническому признаку. Название шкалы на английском языке также является акронимом имени его создателя («отсутствие кашля», «наличие экссудата», «болезненность и увеличение шейных лимфатических узлов», «температура тела выше 38 градусов»). В зависимости от количества набранных баллов, в целях исключения стрептококкового фарингита может быть рекомендован мазок из горла. Оценка и подсчет количества набранных баллов по данной шкале – действия относительно³²⁷ однозначные, что способствует существенному снижению количества пациентов, направляемых на совершенно не нужные им анализы. Исключаются и ошибки при назначении лекарственных препаратов.

Аналогично развиваются и методические рекомендации по диагностике рака молочной железы. В данном случае врачу помогает «Система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы» (BI-RADS), снижая уровень шума при интерпретации маммограмм. Проводилось исследование, позволившее выяснить, что BI-RADS³²⁸ увеличивает степень межэкспертного согласия. Таким образом, методические рекомендации эффективно устраняют шумовые помехи в области, для которой характерен существенный разброс мнений. Неоднократные (и вполне успешные) попытки применения методических рекомендаций отмечены также в патологической анатомии³²⁹.