Конечно, мы не можем охватить все виды вторичных головных болей, их очень много – больше 250 видов. Давайте поговорим о трех самых частых (а еще одну – головную боль от повышения внутричерепного давления мы уже подробно разобрали в главе про легенды и мифы).

Сочетание головной боли и боли в шее – это классика жанра. Почему так происходит и что первично, а что вторично? Давайте разберемся.

Возможны три варианта развития событий. Начнем с самого редкого, когда головная боль является следствием проблем в шейном отделе позвоночника и окружающих его тканей. Да, вы все прочитали правильно, голова редко болит от шеи. Такая ситуация встречается меньше чем в одном проценте случаев головной боли и называется цервикогенная. Она может быть связана с изменением мест соединения позвонков верхнешейного отдела позвоночника (подвывих или растяжение связок), растяжением сухожилий мышц и рядом других, более редких причин. При этом, несмотря на патологию в области шеи, боль ощущается и в области лба и виска с этой же стороны. Почему так происходит? Дело в том, что то самое ядро тройничного нерва, которое отвечает за головную боль, достаточно длинное и опускается до верхних отделов спинного мозга – до уровня второго и третьего сегментов спинного мозга. В этой зоне нейроны ядра тройничного нерва взаимодействуют с клетками спинного мозга, отвечающего за боль и мышечное напряжении в области шеи. Это объединение получило название – тригеминоцервикальный комплекс. Именно поэтому патология верхнего шейного отдела позвоночника может быть источником головной боли – имеется связь между нервными клетками, отвечающими за боль в шее и за головную боль.

Для того чтобы поставить этот диагноз, нам не нужны дополнительные обследования и поиск протрузий, грыж дисков, изменений на МРТ, КТ или рентгене. Нам в первую очередь необходимо найти причинно-следственную связь между воздействием на шейный отдел и возникновением боли. Например, пациент говорит, что боль возникает только в том случае, когда он запрокидывает голову назад или только после длительного сидения в неподвижной позе. Или на приеме врач осматривает область шеи, и после надавливания в определенные точки у пациента возникает боль не только в них, но и типичная для него головная боль. В 99 процентах она будет односторонняя, часто идет по дуге – от области шеи ко лбу. И конечно, в отличие от мигрени (которая тоже односторонняя) цервикогенная головная боль не будет провоцироваться такими факторами, как голод, недостаток сна или начало менструального цикла, а только воздействием на шею и позвоночник.

Для лечения этого типа головной боли часто используются так называемые медикаментозные блокады – введение определенных препаратов, чаще всего анестетиков, таких, как новокаин, лидокаин и противовоспалительные препараты. Для проведения блокады необходимо использование УЗИ или рентгена, иначе попасть точно не получится. Когда врач вводит специальные препараты в область связок, мест соединения позвонков верхнешейного отдела и видит полное исчезновение головных болей, то диагноз подтверждается. Поэтому такие блокады называются лечебно-диагностическими. С одной стороны, они используются при лечении, с другой, сделав блокаду и получив нужный эффект, мы убеждаемся в диагнозе.

Но если цервикогенная боль такая редкая, то почему же болит одновременно и голова, и шея у такого количества людей? Дело все в том, что самая частая причина сочетания боли в шее и головной боли, вы не поверите, – это та самая пресловутая мигрень. Да, мы опять, как в заколдованном лесу, возвращаемся к этой болезни.

Боль в шее в начале приступа мигрени испытывают до 75 процентов пациентов. Человек рассказывает, что сначала у него возникает ощущение напряжения и дискомфорта в области шеи, ее хочется размять, подвигать. А потом через несколько часов он чувствует, что его боль переместилась в голову – начались пульсация, дискомфорт от света и звука. Почему так происходит? Вспомним анатомию, о которой говорили выше: ядро тройничного нерва опускается достаточно низко в область шеи и там взаимодействует с клетками, отвечающими за боль и напряжение мышц шеи. Приступ мигрени начинается с активации системы тройничного нерва, возникает электрическая активность в ядре, которая очень часто может перекинуться на те клетки, которые отвечают за верхний шейный отдел позвоночника. Именно поэтому при мигрени может возникать напряжение, дискомфорт и боль в шее.

И третья причина сочетания боли в шее и головной боли – это просто комбинация двух отдельных заболеваний. Например, какой-то первичный тип головной боли, например мигрень или головная боль напряжения. Помимо этого, может быть боль в шее, связанная с неправильным положением за рабочим местом, переохлаждением, спортивной травмой – так называемая неспецифическая боль в шее. Она связана с избыточным напряжением мышц и травматизацией тех структур, которые удерживают мышцы в правильном положении, – связок и фасций. Обычно такие боли в шее быстро проходят самостоятельно или при приеме препаратов из группы НПВП.

Наш череп достаточно прочная штука, поэтому если внутри него меняется баланс между количеством мозга, жидкости, которая его омывает (называется ликвор или цереброспинальная жидкость), и кровью, то по законам физики меняется давление внутри черепа. Про головную боль, которая возникает из-за повышения внутричерепного давления, мы подробно поговорили в разделе про легенды и мифы, где выяснили, что такой тип головной боли есть, но он очень редко встречается. Также есть боли, связанные со снижением давления внутри черепа. Очень редкое состояние. Возникает от того, что ликвор может начать утекать из замкнутой системы. Этой утечке могли помочь состояться с помощью медицинской процедуры – например, после люмбальной пункции (когда забирают немного ликвора на анализ при неврологических заболеваниях) или после эпидуральной анестезии, которую применяют при кесаревом сечении или операциях на коленке. Такие головные боли называются постпункционные. Понятно, что в этом случае это будут вторичные головные боли.

Реже встречаются ситуации, когда ликвор утекает сам по себе, без вмешательства извне. Такое случается редко и обычно после небольших травм (сильный кашель, занятия спортом) и чаще у людей, у которых очень гибкие и подвижные суставы. То есть в этом случае мы можем говорить о слабости соединительной ткани, которая формирует и связки суставов, и ту оболочку, в которой удерживается ликвор (менингеальная оболочка).

Самая главная особенность всех этих головных болей – они возникают, когда человек стоит вертикально, и проходят, когда он занимает горизонтальное положение, ложится. Это связано с действием силы тяжести – в вертикальном положении давление ликвора еще больше падает. Также может отмечаться ощущение, что окружающие звуки приглушены, как будто вы находитесь под водой.

Такие головные боли могут пройти самостоятельно – дырочка от пункционной иглы или небольшое спонтанное повреждение менингеальной оболочки могут «зарасти» самостоятельно. Или же мы можем помочь с помощью методики blood patch (заплатки кровью). Эту процедуру проводят анестезиологи.

Самый главный вопрос (после вопроса про погоду), на который приходится отвечать в интервью про головные боли, – это связь головной боли и алкоголя. Хорошо известно, что «похмельный синдром», возникающий при избыточном употреблении горячительного, может сопровождаться в том числе и головной болью. Да, такая форма головной боли действительно есть, и связана она с токсическим воздействием спиртного или продуктов его распада (ацетальдегида) на головной мозг. Она бывает хоть раз в жизни у 80 процентов пациентов.

Но гораздо чаще мы видим совсем другую ситуацию, когда даже небольшие дозы алкоголя (полбокала пива или вина) могут вызвать тяжелейший приступ головной боли и тошноты. Ведь алкогольные напитки – одни из мощнейших провокаторов мигренозных приступов. Детали такого воздействия до конца не ясны. Есть ощущение, пока не доказанное научно, что темные сорта алкоголя (красное вино, коньяк) с большей вероятностью провоцируют приступ, чем светлые (белое вино, водка). Но это не точно. Если есть сомнения, какой тип спиртного вызывает ваши приступы мигрени, – обязательно ведите дневник головной боли, тогда и получите ответ на свой вопрос.

Помимо алкоголя есть много других веществ, которые могут спровоцировать приступ. Например, при угарном газе головная боль – один из симптомов отравления этим веществом. Также ее могут вызвать некоторые лекарственные препараты, например нитроглицирин или силденафил (препарат для лечения эректильной дисфункции). Поэтому, когда приходят пациенты с жалобами на головные боли, связанные с сексуальной активностью, первым делом необходимо уточнить, не принимались ли подобные средства.

Резкая отмена некоторых веществ также может привести к страданиям. Например, отказ от кофеина. Если человек привык пить несколько чашек кофе в день, а потом внезапно у него не оказалось доступа к напитку, то может возникнуть головная боль. Но тут опять же важно разобраться, нет ли у человека мигрени и не явилось ли лишение кофе (и сопутствующего с этим стресса) провокатором очередного приступа.