Я думаю, что сегодня многие читатели этой книги знакомы с термином «доказательная медицина».

Мы с коллегами работаем по этим принципам с начала нашей врачебной практики и эти же принципы заложили в основу нашей Университетской клиники головной боли в 2012 году, когда ее создавали и когда об этом подходе в медицине было известно немногим в нашей стране.

В чем суть EBM (evidence-based medicine) – медицины, основанной на доказательствах? Ее составляют три основные компонента:

1) эффективность методов диагностики, лечения и профилактики доказана с научной точки зрения;

2) личный опыт врача;

3) предпочтения и желания пациента.

Что означает «доказанность» с научной точки зрения? Если мы говорим о лекарствах, то это подтверждение безопасности и эффективности препарата в клинических исследованиях. При этом изыскания могут быть проведены по-разному и иметь отличный от других научный и доказательный «вес». Один из ключевых элементов клинических исследований – это рандомизация пациентов и плацебо-контроль. Что означают эти термины?

Начнем с плацебо – это «пустышка», то есть вещество, лишенное каких-либо лекарственных эффектов. Зачем плацебо применяют в клинических исследованиях? Дело в том, что многие болезни, в том числе и головные боли, очень чувствительны к «ожиданиям» от лечения. То есть на одних ожиданиях от успеха терапии пациенты могут поправляться! Можно привести разные примеры: если плацебо таблетка белая – эффект один, если она большая и красная – эффект увеличивается, если же плацебо капают внутривенно, а раствор еще и красного цвета и делает это известный врач или популярный теледоктор, то эффект плацебо взлетает до небес!

В такой цепочке примеров ожидания успеха все время повышаются. Это все, конечно, замечательно, но как нам понять в случае с конкретным лекарством – сработал сам препарат или эти самые ожидания от лечения? Ведь так работают и гомеопатия, где ожидания зашкаливают, а в препарате – один сахар и одна молекула препарата на тысячи литров воды, и остеопатия, где тоже все опирается на веру врача и пациента, а не на научные доказательства, и много других методов лечения, используемых в нашей стране очень часто. Тут нам помогает плацебо-контроль, когда при проведении клинического исследования для оценки эффективности какого-либо препарата мы одним пациентам даем реальный препарат, а другим – плацебо, «пустышку». Это называется «плацебо-контролируемое исследование». При этом визуально плацебо никак не отличается от настоящего препарата – точно такая же жидкость в шприце или точно такая же белая круглая таблетка. Только бесполезная с научной точки зрения при этой болезни. И получается, что пациент не знает, что именно он принимает в клиническом исследовании – он «заслеплен». А если о том, кто из пациентов в исследовании получает плацебо, а кто – настоящий препарат, не знает и врач, который ведет больного, то получается «двойное слепое» исследование. В результате такого одинарного или двойного плацебо-контроля мы можем при оценке эффективности сравнить эффект, который произвело плацебо с эффектом реального препарата. И понять, насколько препарат стоит того, чтобы его применять. Или можно просто колоть физиологический раствор или пить таблетку из мела (это я, конечно, очень утрирую).

Кстати, тут можно вспомнить профилактику мигрени с помощью ботокса. Когда проводили клинические исследования этого препарата при мигрени (исследование PREEMPT), то оказалось, что ботокс лучше плацебо при хронической мигрени (чаще 15 дней в месяц) и не лучше плацебо при более редкой. И во все клинические рекомендации Европы, США и России в том числе ботокс вошел только для лечения хронической мигрени. Или возьмем самые современные препараты для профилактики мигрени – моноклональные антитела к рецепторам CGRP или к белку CGRP (о них мы подробно говорили в разделе про профилактику мигрени). Конечно, эти препараты изучались в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Препараты вводятся в виде инъекций под кожу – это совершенно новая, «революционная» терапия, которая приводит к фантастическим ожиданиям пациентов от возможного эффекта уколов против мигрени. И действительно, если мы посмотрим на результаты исследований, то увидим, что около трети пациентов, которые были в группе плацебо, получили эффект! И даже несмотря на такой высокий результат плацебо-группы, препараты моноклональных антител оказались лучше и достовернее эффективны, чем пустышка в профилактике мигрени.

• рандомизированные;

• двойные слепые;

• плацебо-контролируемые.

Теперь поговорим про рандомизацию. Из самого термина понятно, что это что-то рандомное, случайное. Все так и есть. Суть рандомизации в случайном (непредвзятом) делении пациентов на группы, которые будут получать активный (настоящий) препарат и плацебо. Если не использовать такой подход, а поделить, как нам хочется, то велика вероятность человеческого фактора. Предположим, мы хотим изучить новый препарат для лечения приступов мигрени. В группу плацебо поместим тяжело страдающих людей, у которых голова болит часто и совсем плохо реагирует на обезболивающие. А в группу реального препарата включим людей с редкой мигренью, которые отлично себя чувствуют после таблетки парацетамола. Очевидно, что при таком предвзятом со стороны исследователя делении на группы активный препарат изначально оказывается в более выигрышной ситуации. А это неправильно и искажает реальную ситуацию.

Таким образом, максимальным уровнем доказательности с научной точки зрения обладают рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования с большим количеством участников. В случае с мигренью – несколько сотен или даже больше тысячи. Если препарат успешно прошел такие испытания, мы можем ожидать бо́льшего эффекта от его применения, чем от лекарств, которые не прошли подобные исследования или прошли их в редуцированном виде (исследования без рандомизации или с одинарным заслеплением).