В первой главе мы уже говорили о «красных флагах» – особых симптомах, которые позволяют врачам заподозрить вторичные головные боли (от других болезней) и назначить правильное обследование.

Чтобы не забыть самые важные, придумали мнемоническое правило SNOOP. Но могут быть и другие симптомы, которые важно не пропустить, и поэтому правило немного расширилось и превратилось в SNNOOP10.

Дополнительная буква N означает Neoplasm (новообразование). То есть, если у человека был в жизни рак, мы с настороженностью относимся к его головной боли. Так уж сложилось, что очень многие люди в первую очередь думают об онкологии, когда их головная боль выходит из-под контроля и становится очень частой. На самом деле вероятность того, что голова будет болеть от рака, исчезающе мала – всего 0,01 процента. И это вполне объяснимо, ведь мозг не имеет болевых рецепторов. Поэтому любой злокачественный процесс, который происходит внутри мозга, в том числе и рак, не будет сопровождаться болью. А первыми признаками будут те симптомы, за которые отвечает поврежденная зона мозга. Например, если есть дефект в двигательной зоне, отвечающей за кисть, то человек будет ощущать слабость в кисти, если – в области затылка, то может нарушиться зрение и так далее. Очевидно, что эти симптомы будут носить устойчивый характер, а не появляться время от времени, как ведут себя приступы мигрени.

P10 в аббревиатуре означает 10 симптомов и состояний, которые начинаются в английском языке на букву Р:

Pattern (изменение паттерна, то есть характера головной боли). Например, если пациента головная боль беспокоила 20 или 30 лет, была совершенно однообразной, но вдруг внезапно стала совершенно другой по характеру – не по частоте, а именно «другой», то это настораживает врача. Скажем, боль всегда была сжимающей по типу обруча или каски, а потом вдруг стала проявляться ровно за правым глазом и сопровождаться слезотечением.

Pregnancy (беременность) – во время беременности может повышаться вязкость крови, легче образовываются тромбы. И если в это время впервые возникла головная боль, нас это тревожит в отношении возможности тромбозов.

Positional headache (позиционная головная боль) – если боль возникает только при переходе в вертикальное положение или только лежа, а в других положениях, наоборот, проходит, то это может говорить о нарушении ликвородинамики – движения и давления ликвора (жидкости внутри черепа).

Provocation (провокация головной боли) – если резкая физическая нагрузка, сексуальная активность, кашель, чихание, приводят к головной боли и при этом боль не возникает от других провокаторов, то это повод обратиться к врачу. А у того будет веский повод назначить необходимые исследования, например, МРТ головного мозга и МР-ангиографию.

Papilledema (отек на глазном дне). При некоторых состояниях офтальмолог при осмотре глазного дна (это когда яркой лампой светят в глаз) может найти отек в области зрительного нерва. Это может говорить о том, что давление внутри черепа повышено.

Progressive (прогрессирующая). Если головная боль возникла недавно (до трех месяцев назад) и стала неуклонно прогрессировать по частоте и силе, то это повод задуматься о прогрессирующем процессе, который лежит в основе этой головной боли.

Painful eye with autonomic features (боль за глазом и вегетативные симптомы). Подробнее о тригемино-вегетативных цефалгиях, когда болит за глазом и возникают вегетативные симптомы, читайте в соответствующей главе. Действительно, впервые возникший приступ кластерной головной боли или ее «сестер» – повод дообследоваться.

Posttraumatic onset of headache (возникновение головной боли после травмы). Тут все очевидно, мы должны исключить кровоизлияние и переломы внутри черепа.

Рathology of the immune system such as HIV (патология иммунной системы, например ВИЧ). В этой ситуации обычные возбудители инфекции, с которыми мы все дружно живем (герпес, цитомегаловирус и т. д), могут выходить из-под контроля и приводить к тяжелым последствиям, в том числе сопровождающимся головной болью.

Painkiller overuse or new drug at onset of headache (избыточный прием обезболивающих или начало боли после приема нового препарата). Тут все ясно – мы думаем об абузусных головных болях (от избыточного приема обезболивающих). Кроме того, головную боль могут вызвать некоторые лекарства, например нитроглицирин или силденафил (да-да, тот самый, который применяют для увеличения потенции).

Если врач видит что-то из SNNOOP10 или другие настораживающие его симптомы, то он может назначить дополнительные обследования. Мы уже поговорили выше, что исследования могут быть очень вредны. Но несомненно, сделанные по нужным показаниям, они нам очень помогают.

При острых, громоподобных головных болях, которые возникли впервые в жизни, в приемных отделениях больниц чаще всего назначается компьютерная томография (КТ). Задача этого исследования, в основе которого лежит рентгеновское излучение, показать нам картинку головы, где хорошо будут видны плохо проницаемые для лучей рентгена структуры – кости черепа и кровь вне сосудов, то есть кровоизлияние. Да-да, кровь хорошо видна на КТ, так как в эритроцитах содержится железо. То есть основными задачами КТ является поиск переломов и других костных дефектов и кровоизлияний.

Если боль не острая, то при наличии «красных флагов» мы чаще назначаем магнитно-резонансную томографию (МРТ). В основе этого метода лежит магнитное поле очень большой мощности (мощность поля измеряется в теслах, чем их больше – тем четче картинка). Что делает магнитное поле? Оно воздействует на молекулы воды (помните, это диполь – на одном конце молекулы знак «+», а на другом «—»), которые выстраиваются в понятные для компьютерного мозга МРТ-картинки. Если говорить совсем грубо, то МРТ показывает, в каких частях исследуемой области воды больше, а где меньше. Именно поэтому МРТ хорошо показывает те части нашего тела, которые состоят преимущественно из воды, в том числе головной мозг и окружающие его мягкие ткани. Мы можем увидеть признаки воспаления, нарушения структуры – что-то прибавилось, а что-то исчезло – и многое другое.

Есть различные особые режимы проведения МРТ, когда с помощью компьютерной обработки сигнала можно «подсветить» особые состояния, например снижение или полное отсутствие кровотока в определенной области мозга (важно при диагностике инсульта), или снизить сигнал от жировой ткани и увидеть кровоизлияние в стенку сосуда. Вообще, есть отдельные исследования – МР-ангиография и МР-венография, КТ-ангиография, которые позволяют построить изображения сосудов (артерий и вен соответственно). Если мы ищем аневризму (патологически слабую стенку артерии), то МР– и КТ-ангиография нам очень помогают. В ряде случаев для «подсветки» определенных зон при КТ и МРТ может использоваться специальное контрастное вещество, которое вводится внутривенно.

Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи в диагностике головной боли применяют очень-очень редко. Хотя пациенты нам приносят эти обследования очень-очень часто. Вот такой парадокс, связанный с лишними и бездумными обследованиями. Зачем нужно УЗИ сосудов для диагностики головной боли? Только если мы пытаемся найти травматическое повреждение стенки сосуда (диссекцию артерии). Это острое состояние, которое обычно возникает при резких движениях в области шеи (автоавария, мануальная терапия, спортивные травмы, борьба например).

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – абсолютно бесполезна для диагностики головной боли. Это исследование оценивает наличие патологической активности в коре головного мозга только при эпилепсии, когда возникают внезапные эпизоды судорог и/или потери сознания. Крайне редко мы можем рекомендовать ЭЭГ в случае, если у нас есть сомнения, какую природу имеют зрительные нарушения – это мигренозная аура или проявления эпилепсии.

И еще РЭГ (реоэнцефалография) – если вам сделали это исследование, которое применялось в 1950–1960-х годах, то лучше смените клинику.