Самоисцеление не подразумевает лечения в одиночку. Помощь извне не только дозволяется, но желательна и необходима, если она служит на благо человеку. Мы уже видели, как сильно наше здоровье, наше самовосприятие, а также наше поведение обусловлены влиянием внешнего мира. Именно когда мы заболеваем, врачи и терапевты обретают особую роль.

Притязания и потребности разнятся от пациента к пациенту и от ситуации к ситуации. Для одного врач должен выступать компетентным советчиком на заднем плане, а для другого – быть «целителем» или профессионалом, в чьи руки больной будет готов отдать себя на все 100 % и кому он доверится целиком и полностью. Между этими двумя крайностями лежат тысячи оттенков белого: врач как приятель, скаут, лоцман, тренер, менеджер, эксперт, знаменитый «бог в белом» или пресловутый «врач, которому доверяют женщины».

Доверие пациента, вера в компетентность врача, опыт, человечность – ключ к успешному исцелению. В народе часто говорят, что «кто лечит, тот и прав», однако еще немецкий врач и теолог Альберт Швейцер (1875–1965) однажды сказал: «На самом деле это профессиональная тайна, но я, так и быть, открою ее вам. Мы, врачи, ничего не делаем. Мы только поддерживаем и вдохновляем врача внутри пациента».

Поэтому слово «целитель» и заключено в кавычки. При заживлении пореза пальца кухонным ножом врач верит не в прикладывание лука, а в процесс самоисцеления, как если бы он провел его собственноручно. Когда мы исключаем серьезные диагностические или терапевтические вмешательства – такие, как операции или составление сложного плана лечения, – тогда в той жизненно-бытовой роли, которую играют в жизни пациентов домашний врач и другие «первичные сиделки», важнее всего быть бдительным, знать пациента и сопровождать его в ходе болезни. Бдительность также поможет распознавать индивидуальные препятствия, с которыми больные не смогут справиться сами. То, что происходит внутри, – личное дело каждого (это относится и к лечению). Врачей или «волшебных целителей», обещающих пациенту что-то другое, нужно обходить за километр.

Доверие – сложная, а иногда и хрупкая вещь. Врач отвечает за свою компетенцию в сфере медицины, однако решение (пока речь не идет об острых случаях) в конечном итоге зависит от пациента. Он выбирает врача, руководствуясь чувством доверия, и без его согласия при нормальных обстоятельствах никакого лечения не будет.

В значительной степени доверие зависит от того, удается ли двум людям установить контакт друг с другом, и отношение к врачу не исключение. Чтобы понимать и быть понятым, обе стороны должны прилагать усилия: врачи – внимательно слушать больного и, насколько возможно, проявлять сострадание, а также выдавать пациенту четкие инструкции, а пациенты – послушно выполнять рекомендации и принимать решения. Возникающие вопросы или сомнения не только не запрещаются, но и приветствуются, так как это помогает понять врача и позволяет установиться доверительным отношениям. Если не каждое слово понимается сразу, в этом нет ничего плохого, но люди должны говорить на одном языке, чтобы обмениваться информацией.

Из результатов исследования мозга, здоровья и принципов салютогенеза, а также из прикладной превентивной медицины мы узнали, что основу удачных отношений между врачом и пациентом составляют внимательное присутствие, слушанье, восприятие и отражение визави, уважительное соучастие. Одним словом, дело не в одних специальных знаниях, а в истинном сострадании. Все это помогает при активации навыков самопомощи и самоисцеления. Хорошо функционирующие отношения между пациентом и врачом идут на пользу и самому медику, так что все участники процесса выигрывают при таком подходе к лечению. Как правило, эффект от такого взаимодействия больше, чем от одного заполненного рецепта. Но для этого врач должен быть в состоянии воспринимать и замечать, преодолевать противоречия в самом себе и в пациенте или умело пользоваться ими. Это проще сказать, чем сделать.

В медицинских профессиях рабочая нагрузка и цейтнот часто неимоверно велики, а число подверженных выгоранию особенно высоко. Немало врачей и терапевтов приходят в отчаяние от вида чужих несчастий, и от этого страдает качество обслуживания пациентов. Тот факт, что эта профессиональная группа находится под большой угрозой, может удивить: ведь врачи должны лучше всех знать, какой опасности подвергают нас стресс и длительные нагрузки. Но на практике со стрессом не так легко справиться, как кажется. В конце концов, медики – всего лишь люди. Их здоровьем нельзя пренебрегать, как и здоровьем всех остальных.

Врачи невольно выступают в роли своеобразного примера, образца для подражания. Сегодня людям трудно представить, чтобы врач на дежурстве дымил как паровоз, доставая из пачки одну сигарету за другой, бродя по клинике и громко кашляя в коридоре, хотя времена, когда такое было возможно, не так давно ушли в прошлое. Я и сам начинал работать санитаром, проводя ежедневно долгие часы в кабинетах, где из-за густых клубов дыма едва можно было увидеть свою вытянутую руку. Но я, конечно, не имею в виду подобные случаи. Там, где образ идеального врача воплощается в жизнь (и тогда, и особенно сегодня), в его словах появляется дополнительная сила. Я и сам испытал подобное, работая лечащим врачом, и один случай особенно врезался мне в память.

Тогда я занимал должность заведующего отделением неврологии и наблюдал еще не старого пациента, который только что перенес тяжелый инсульт и храбро оправлялся от его последствий. Он был почти полностью обездвижен, что приводило его в отчаяние, но в целом придерживался позитивного взгляда на жизнь. Он хотел непременно принимать участие в своем выздоровлении и спросил меня: «Что могу сделать я сам? Какова моя следующая цель?»

Я ответил что-то вроде: «Как только вы снова сможете стоять без посторонней помощи, поставьте перед собой задачу сделать первый шаг, а дальше все пойдет само собой. Для начала попытайтесь сконцентрироваться на том, что вы не сидите в кресле-каталке, а стоите рядом с ним и, может быть, способны отодвинуть его и сделать несколько шагов. Хотите попробовать?»

На самом деле я хотел всего лишь приободрить его и поднять ему настроение и не задумывался, какие далекоидущие последствия будет иметь это «приободрение». Прошло семь лет, прежде чем я узнал продолжение истории. Однажды я получил письмо с фотографией, на которой был изображен мой бывший пациент: он стоял без посторонней помощи и улыбался. Он выучил мой адрес наизусть (между тем мы жили в разных частях Германии, оба провели некоторое время в США и буквально недавно снова вернулись на родину). В письме было написано: «Вот чего я достиг. Что дальше?»

Этот человек на протяжении всех семи лет, вероятно, каждый день вспоминал слова, которые я необдуманно произнес, стоя у его койки в больнице. Конечно, не каждый бы продержался так долго. Нам обоим повезло, что он не позволил себе раскиснуть на пути к поставленной цели. Но сколько трудностей и битв с самим собой ему пришлось пережить, хотя моя рекомендация научиться снова ходить и стоять после тяжелого удара звучала как пустяковая и незначительная задача. Слова могут оказать целительное действие, но могут и быть грубыми. Поэтому в руках врачей находится действенный инструмент влияния, и в то же время они наделены ответственностью и испытывают определенные риски, которые должны приниматься во внимание. Иногда требуется мужество. И совсем не зря говорят об «искусстве целительства», потому что в процесс нужно вовлекать не только понимание, но и эмоции.

Хотя способность врача налаживать связь и вести беседу – существенно важный навык, его развитие только отчасти включено в программу научного планирования при обучении или прохождении практики в медицинских учреждениях – то есть при общении с реальными пациентами. С этой точки зрения ни одному врачу нельзя поставить в упрек то, что он так и не выучился профессионально общаться с пациентами и не умеет передавать им свой интеллектуальный багаж: от него этого никогда не требовали. Как в случае с учебными курсами, на которых долгое время пренебрегали практической дидактикой ради теории, здесь наконец наверстывают упущенное. Но, конечно, изменения не могут произойти сразу.

Там, где общение между врачом и пациентом не удается, часто возникает атмосфера, которую мой коллега Геральд Хютер называет «духом насилия»: пары минут на пациента достаточно при осмотре, дополнительное время только повышает расходы, а ни о чем другом речи не идет. Больной – это прежде всего случай из профессиональной практики, одна или несколько цифр, фактор затрат, и только потом некий акт, и уже в самом конце – цельный человек. Такое описание утрировано (и большинство участников процесса не приветствуют такое положение вещей), но это одна из причин, почему все больше людей (особенно среди молодежи, выросшей с интернетом) скорее доверяют различным медицинским приложениям и доктору «Гугл», чем реальным работникам больницы. Это происходит также потому, что включить телефон и войти в сеть быстрее и легче, чем прийти на прием к врачу. Однако времена, когда слово «пациент» действительно обладало своим изначальным латинским значением «терпеливо страдающий», уже прошли. Данное обстоятельство нужно принимать во внимание, и в этом есть свои хорошие стороны. Пациенты хотят иметь больше информации. Они также хотят знать, что они сами могут сделать, чтобы снова стать здоровыми.

«Бог в белом» пострадал повсеместно, потому что был слишком возвышен, слишком непонятен и слишком отдален от пациента. Сыграло роль и другое обстоятельство: технологии в медицине обрели такое пугающее господство над нами, что многие пациенты прямо-таки робеют перед ними. Современная аппаратная медицина так же непонятна обычному пациенту, как исследование космического пространства. Кто осмелится противоречить ей? Кто может выдвинуть какие-либо аргументы против нее? Ведь тогда человек столкнется не только с гневом – со стороны врача, представителя страховой компании, работодателя, – но и пострадает ни за что! И все же было бы нелишне порекомендовать каждому пациенту при смутных сомнениях спросить своего врача: «Вы бы выбрали для себя это лечение или порекомендовали бы его своим детям?» Многие пациенты, к сожалению, не осмеливаются задать подобный вопрос, а врач исходит из того, что больному и так все понятно и пояснения не требуется.

Если дистанция между врачом и пациентом становится слишком большой, то создается атмосфера, которой мы должны всячески избегать: утрата доверия и чувство отверженности, беспомощность и безнадежность. В этих отношениях должен присутствовать обоюдный интерес, а пациент обязан принимать активное участие в собственном лечении. Это следует вовсе не из новой тенденции вовлекать покупателей и клиентов «в процесс», а по той простой и понятной причине, что это повышает ожидания пациента от самоэффективности. Она (вместе с другими факторами) определяет, насколько успешно человек справится со своей болезнью. Если пациент будет сидеть напротив сочувствующего врача и принимать решения вместе с ним, то это усилит его собственную способность к самоисцелению.

Можно было бы практиковать следующий подход: больше участия врача, меньше лекарств, то есть время и внимание вместо быстрого осмотра и выписки рецепта для аптекаря. Имеется в виду то внимание, которое не только учитывает анамнез, но и заставит врача отказаться от каких-либо мер, например от немедленной операции на колене или на позвоночнике, и посмотреть, как боли в спине или депрессивное состояние отреагируют на физическую нагрузку.

Наше здравоохранение поощряет лечение. Таково следствие внедрения стандартизированных процессов и сильной зависимости от расчетно-кассовой системы. Ожидание, бездействие и забота пациента о себе здесь изначально не предусмотрены, потому что их не так просто зафиксировать при помощи технических средств, в отличие от рецептов и доз лекарств. Впрочем, современная система здравоохранения неизбежно создает такие условия, когда врачи просто не могут не лечить, поскольку то или иное мероприятие, проводимое в рамках лечебного процесса, оправданно для них с экономической точки зрения. Речь идет об их собственном «выживании». Поэтому на первом месте стоят врач и аптекарь или тщательно выверенная арифметика выставления счетов, и только потом идет здоровье пациентов. Иногда излечение становится в каком-то смысле побочным эффектом.

Но не побочное действие лечения, а, наоборот, его основная функция должна доводиться до сведения пациента, чтобы он смог выработать индивидуальную и действенную позицию для оказания помощи самому себе. В оптимальном случае было бы неплохо создать этакий экспертный совет, состоящий из согласованной и слаженной команды, члены которой работают и сотрудничают на равных. Тогда благодаря прозрачности возникнут условия для создания доверительной атмосферы.

Максимальная прозрачность как инструмент исцеления – может ли это работать? Или прозрачность, открытость и честность приведут лишь к запутанности, непониманию, дополнительным заботам и страхам у пациентов? Здесь стоит упомянуть о проекте под названием «Открытые карточки», начатым в США в 2010 году ). Его результаты подтверждают практическую пользу от прозрачности. Проект был запущен моим коллегой профессором Томом Дельбанко – «Нестором» американской академической медицины. Будучи преподавателем Гарвардского университета, он остается ярым поборником равноправия, ратующим за улучшение отношений между врачом и пациентом. Мне выпала честь быть членом его команды непосредственно в месте реализации проекта, в Бостоне, и я до сих пор поддерживаю тесные связи с его участниками и слежу за его ходом.

Неограниченные возможности пользования интернетом имеют свои теневые стороны (о них уже упоминалось выше), однако наличие мировой сети создает такие возможности, которые до недавнего времени казались фантастикой. Граждане США уже 20 лет имеют право на свободный доступ к клинической информации и данным о собственном здоровье – за редким исключением (например, при тяжелых психических расстройствах), в то время как раньше людям было трудно добраться до своей медицинской карточки. Как правило, они должны были подать заявку своему лечащему врачу и официально попросить его о предоставлении нужных документов – часто в бумажной форме. Сходная ситуация наблюдается и в Германии.

Сегодня, в век электронных больничных карточек, стало проще получить информацию о собственном здоровье через безопасный портал для пациентов, как это происходит при электронном банкинге с персонифицированным доступом. Критики предупреждают о возможной утечке данных и проблемах с безопасностью, а также о последствиях в виде нарушения границ личной жизни. Врачи, помимо всего прочего, боятся вмешательства в рабочий процесс и беспокоятся о том, что пациенты при восприятии неотфильтрованной информации могут напугаться и запаниковать. Но сторонники такой системы надеются, что благодаря ей не только повысится прозрачность в целом – ущемленные слои общества получат доступ к информации о своем состоянии и будут более активно общаться с системой здравоохранения, а также более бережно относиться к собственному здоровью. Они надеются и на то, что благодаря такому нововведению пациенты в целом лучше будут знать свой организм и смогут вносить более весомый вклад в его сохранение и поддержание.

В ходе дискуссий вскрывается все больше противоречий, однако американское правительство во главе с Обамой поддержало эту идею. Уже более 10 миллионов жителей США зарегистрировались на таких порталах. Сегодня все прекрасно знают, что безопасные порталы для больных обладают большим потенциалом. С их помощью можно улучшать качество просвещения пациентов, повышать их грамотность, осуществлять управление хроническими заболеваниями и совершенствовать эффективность профилактических мер, направленных на сохранение здоровья и предотвращение болезней. Главным объектом внимания становится не индивидуальный контакт с врачом, а более интенсивная интеграция пациентов, бытовые условия больных, их домашнее окружение, наличие доверенных лиц, родственников и членов семьи. Скорость обмена информацией повышается, информационные бреши закрываются, что может привести к созданию более эффективной системы здравоохранения в целом. Судя по всему, пациенты по достоинству оценили удобство простого доступа. Очевидно, что люди извлекут пользу из проекта «Открытые карточки»: ведь данные об их здоровье будет проще обсуждать с членами семьи и другими родственниками.

Уже при подведении промежуточных итогов спустя год были получены впечатляющие результаты: 4 из 5 пациентов изучали свою историю болезни. Их интерес к проекту, судя по всему, был однозначным; две трети опрошенных сообщили о потенциальных клинически релевантных преимуществах; 99 % пациентов хотели бы продолжать подобную практику после окончания исследования, а 85 % сказали, что это предложение в будущем окажется для них существенным при выборе лечащего врача. Помимо всего прочего, ни один врач после завершения исследования не прекратил практику «открытых карточек».

В период с 2013 по 2015 год к группе регулярных пользователей снова обратились с запросом: ученые хотели провести более дифференцированное исследование. Объектом особого внимания стали хронические больные, которые часто обращались к врачу и просматривали записи в своих медкартах онлайн. Они говорили о положительном опыте: отмечали хорошее понимание информации о здоровье, высокое качество обслуживания, повышение чувства заботы о себе и не в последнюю очередь – улучшение отношений между врачом и пациентом. «Хорошее понимание» было сильнее всего при «освежении памяти» (после посещения врача) и при «улучшении или подтверждении понимания информации о собственном здоровье». Среди других полезных аспектов были названы повышенное доверие (к врачу), улучшение навыков в выборе и приеме лекарств (приемное поведение), сильное чувство контроля и возросшая способность оказывать помощь самому себе. Также пациенты выразили надежду, что доступ к медицинской документации будет расширяться.

«Открытые карточки» положительно зарекомендовали себя в США при оказании первичных медико-санитарных услуг, в том числе в рамках амбулаторной медицинской помощи. В эксперименте принимают участие и стационарные учреждения, поскольку проект был официально рекомендован врачам Американского колледжа терапевтов (АСР) и сотрудникам Института медицины. В Европе есть похожие образования в Дании, Англии, Эстонии, Испании и Швеции. Там, где действуют «Открытые карточки», пациенты и сами медики видят, что прозрачность повышается, а благодаря усилению активной роли пациента в коммуникации между врачом и больным возникает новый стандарт общения.

Такие проекты могут внести многообещающий вклад в создание более эффективной и прозрачной системы медобслуживания и в Германии. Пока углубленные изучения не принесли исчерпывающих данных, но ни врачи, ни пациенты не должны ждать, пока ответственные лица, занимающие официальные посты в правительстве и различных комиссиях, примут нужные решения. Для обеспечения прозрачности в отношениях, создания атмосферы уважения, честности, признания, участия, для выработки такой манеры поведения, которая придает уверенность участникам коммуникации, не нужна отмашка властей. К тому же благодаря «Открытым карточкам» можно не только повысить успешность и эффективность лечения. Они сами влияют на то, насколько хорошо будет работать то или иное лекарство: если пациент примет какой-нибудь препарат случайно или без назначения врача, то в некоторых случаях результата может и не быть. Еще Гиппократ знал, что отношение больного к процессу лечения имеет немаловажное значение. Поэтому остается только одно: использовать эффект плацебо.