3.0 Зубы

Хирургию догоняла терапия. К началу XX в. у врачей в арсенале лечебных средств было несколько беспрецедентно эффективных методов, например антисыворотки.

Алиенисты мало чем могли похвастаться. В их специальности не появилось ничего, сравнимого с анестезией и антисептикой в хирургии. Те, кто старался убедить коллег и общество в том, что болезни психики являются разновидностью болезней тела, не могли представить в качестве доказательств своей точки зрения примеры эффективного лечения.

Убежищем и утешением для психиатрии последней трети XIX в. стала теория вырождения, которая очень многое объясняла, но мало что давала для практической медицины. Психические болезни понимались сторонниками этой теории как признаки ухудшения качества рода. Дефектная наследственность в каждом последующем поколении сильнее ухудшает адаптивные способности организма. Психические отклонения — это знак того, что родовая линия идет по пути вырождения. У детей больного человека будут еще более серьезные заболевания. Наступит время, и болезненное состояние примет настолько тяжелые формы, что по тем или иным причинам дегенерат не оставит потомства и его род прекратит существование, т. е. окончательно выродится.

Говоря на языке древних религиозных систем, грех портит человека, и последствия этой порчи распространяются на следующие поколения. Говоря на языке ламаркизма, индивидуум, совершающий поступки, ухудшающие его адаптивность, передает свои слабости детям.

Дегенеративные изменения необратимы. Врачи ничего не могут сделать и, более того, им не следует даже пытаться что-либо делать, потому что лечить дегенератов — это не только бессмысленно, но и вредно. Английский врач пишет в 1889 г.: «Никакая человеческая сила не может устранить ужасную наследственную природу безумия, и любое так называемое «лечение» в одном поколении усилит безумие в следующем поколении. При нынешнем состоянии наших знаний некоторые формы безумия безнадежно неизлечимы с самого начала — безнадежно неизлечимы еще до того, как больные переступили порог лечебницы; и хотелось бы спросить, нужно ли сожалеть о том, что пьяница наконец-то непоправимо повредил свой мозг и стал неспособен совершать дальнейшие злодеяния? Или его выписать как «вылечившегося», чтобы он стал родителем нового поколения, обреченного с самого рождения на неисчислимые страдания или преступления? Чтобы то, что я сказал, не было неверно истолковано, я хотел бы выразить свое убеждение в том, что долг каждого врача исчерпать все имеющиеся в его распоряжении источники лечения и облегчения болезни; тем не менее очевидно, что чем выше процент выздоровевших в настоящем, тем больше будет доля безумных в будущем».

Пессимизм алиенистов способствовал усилению позиций евгеники. Болезнь, передающаяся по наследству и неподдающаяся лечению, должна быть искоренена с помощью специальных общественных мероприятий, главное из которых — «ограничение неподходящих браков».

В интеллектуальной атмосфере, в которой теория вырождения воспринималась как чуть ли не единственный ответ на проблемы психиатрии, смелые гипотезы, предлагавшие биологическое объяснение болезни и биологический подход к ее лечению, излучали свет надежды. Одно из таких многообещающих предположений связывало психические болезни с болезнями зубов.

Радикальный прорыв в медицине, который иногда называют «бактериологической революцией», нашел отзыв в психиатрии. Идея инфекционного происхождения психических болезней приобрела сторонников в числе авторитетных ученых конца XIX в. Достаточно сказать, что великий немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856–1926), обычно обходивший стороной проблему этиологии психических болезней, считал, что их причины следует искать в феномене «самоотравления», т. е. в процессе воздействия токсинов на центральную нервную систему.

Основной текст в истории теории самоотравления — книга французского врача Шарль-Жозефа Бушара (1837–1915) «Лекции об аутоинтоксикации при болезнях». Вторую лекцию Бушар начинает с устрашающего заявления, тематически близкого сфере интересов психиатров: «Организм как в нормальном состоянии, так и в патологическом — это средоточие и лаборатория ядов… Человек постоянно находится под угрозой отравления; каждое мгновение он работает над собственным разрушением; совершает беспрестанные попытки самоубийства путем отравления».

Джеймс Уортон, автор мировой истории запора («Внутренняя гигиена: запор и стремление к здоровью в современном обществе») обратил внимание на то, каким образом представление о жизненных процессах как о процессах самоумерщвления при помощи ядов отразилось на научной терминологии. Одно из веществ, образующихся в кишечнике в результате распада белков, было названо в 1885 г. «кадаверин» («cadaver» по-латыни означает труп), а для обозначения всей группы таких веществ использовали термин «птомаины» («ptoma» — труп по-гречески).

Причина популярности теории самоотравления — это ее универсальность. Наличием «токсинов» в организме теперь можно было объяснять практически любое болезненное состояние без видимых органических дефектов. Время от времени в медицине появляются такие мусорные диагнозы, подходящие любому недугу так же, как помойка подходит для того, чтобы избавиться от любой ненужной и непонятной вещи.

Уортон предлагает еще одно объяснение широкой распространенности учения о том, что все болезни начинаются из-за «токсинов»: «Привлекательность диагноза аутоинтоксикации, несомненно, усиливалась его сходством с внешней угрозой для здоровья, вызывавшей значительное беспокойство в последней четверти девятнадцатого столетия — с канализационным газом. Древнее представление о миазмах как причине эпидемий, как оказалось, не исчезло сразу после принятия бактериального объяснения инфекций. Напротив, по крайней мере на какое-то время бактериология оживила миазматическую теорию. Миазмы всегда понимались как газообразные продукты гниения, поэтому когда выяснилось, что гниение происходит в результате активности микробов, миазмы можно было легко описать как продукт, произведенный бактериями… Обновленной версией миазмов стали канализационные газы… Хронологическое совмещение боязни злого газа с открытием птомаинов способствовало появлению такой же аналогии между канализационным газом и аутоинтоксикацией, как и аналогия между миазмами и кишечными газами, существовавшая ранее. Пищеварительный тракт, в особенности кишечник, подобен канализации, а у соединений, которые производят микробы в кишечнике, крайне неприятный запах — как еще можно было представить аутоинтоксикацию, кроме как в виде канализационного газа in vivo?»

Бактериология, иммунология, эндокринология — вместе с развитием этих научных дисциплин в 1870–1910 гг. изменялась теория самоотравления. В поисках причины болезней психиатрия XIX в. следовала курсом, проложенным передовой наукой того времени. Согласившись с теорией самоотравления, нужно было признать, что лечение психоза или какого-нибудь другого аномального состояния психики в лучшем случае смягчит симптомы, но не более того, поскольку главной целью лечения должна быть очистка организма от ядовитых веществ.

Ранее многим хотелось привязать психические болезни к инфекциям в полости рта, но придать своим попыткам научный формат получилось только после внедрения лабораторных анализов и рентгенографии. Сторонники биологической психиатрии получили возможность предъявить критикам научный инструментарий — технику, с помощью которой можно объективно исследовать психопатологические явления. Рентгеновский аппарат легко противопоставлялся психологическому интервью. Что может быть объективнее, чем просвечивающий тело луч и отпечаток с силуэтом внутренних органов? Машина смотрит внутрь человека бесстрастно и нелицеприятно, освещает невидимое своим всепроникающим светом и выдает графическое описание того, как все фактически устроено в организме человека.

Защитники теории очаговой инфекции, а именно той ее разновидности, в которой кариесу и пульпиту придавалось решающее значение при развитии психических болезней, совершали одну из самых простых и в то же время одну из самых частых ошибок, совершаемых при работе с данными (об этом же типе ошибки написано в главе «Онанизм»). Ассоциативная связь принималась ими за причинно-следственную. Из того, что большинство пациентов психиатров имели плохие зубы, был сделан вывод — болезни зубов вызывают психические болезни. Соответственно, для лечения психики необходимо и достаточно вылечить зубы, что, принимая во внимание уровень развития стоматологии того времени, практически всегда означало удаление зубов.

Удаление больного зуба, вероятно, одна из древнейших хирургических операций, известных человечеству — это прототип того действия, которое пациент ждет от врача. Страдание моментально прекращается одним движением, без какого-либо содействия пациента, от которого требуется лишь открыть рот. Источник страдания с предельной конкретностью локализован и доступен. Для освобождения от боли достаточно устранить этот источник, удалить из тела плохое и лишнее.

Описания клинических случаев излечения от депрессии после визита к стоматологу похожи на сказку, в которой боль и страдание прекращаются после взмаха волшебной палочкой. Вот несколько историй, опубликованных Генри Апсоном (1859–1913), американским врачом и активным сторонником аутоинтоксикационной теории психических болезней.

Мужчина, 28 лет, внезапно почувствовал страх сумасшествия. Несколько дней провел в ужасе, боясь оказаться в психиатрической лечебнице. После того как ему запломбировали кариозный зуб, который не болел и никак его не беспокоил, тревожность прошла и он выздоровел.

Женщина, 27 лет, в течение года находится в подавленном настроении, плохо спит, бредит на тему своей греховности. Рентгенография показала дефект внутри одного зуба, зуб удалили, настроение улучшилось, через несколько недель была достигнута ремиссия.

Мужчина, немного старше 20 лет, с диагнозом, который был не так давно введен в употребление, — dementia praecox (т. е. шизофрения). Болезнь проявлялась в особенностях речи, бессоннице, беспокойстве, бредовых идеях, деструктивном поведении. После удаления семи зубов он полностью выздоровел.

В 1880-х гг. в медицинских журналах появляется множество публикаций о том, как удаление зубов приводит к излечению от всех болезней. В 1876 г. Джордж Сэвэдж (1842–1921), психиатр, работавший в лондонском Бедламе, писал о том, как лечение больных зубов прекрасно влияет на психическое здоровье. Он приводил примеры того, как психически больным людям становилось лучше после прекращения воспалительных процессов в зубах. При этом он имел в виду не влияние инфекции на мозг, а раздражение нерва, который связан с мозгом. Польза хирургических процедур во рту пациента в том, что они производят целительный шок на сознание. Сэвэдж считал, что психические болезни хорошо поддаются лечению шоком, причем шок должен быть, насколько это возможно, неприятным: «Редко можно увидеть какое-либо улучшение после внезапного душевного потрясения при получении хороших новостей; так что, бредящая женщина, которая считает, что ее дети были убиты, не исцелится, когда увидит их живыми».

В рассуждениях Сэвэджа мелькает леденящий душу намек на то, что кому-то шока от стоматологической операции будет достаточно, чтобы вылечиться, но кому-то для обретения психического благополучия может понадобится пережить нечто посерьезнее: «К некоторым душевнобольным рассудок возвращается в момент смерти».

Самым известным пропагандистом хирургической стоматологии в психиатрии был американский психиатр Генри Коттон (1876–1933), более 20 лет возглавлявший психиатрическую больницу штата Нью-Джерси. Книга о Коттоне, написанная британским историком психиатрии Эндрю Скаллом, «Сумасшедший дом: трагическая история мегаломании и современной медицины» читается как остросюжетный политический детектив. В центре сюжета страстная уверенность в величии научного метода, которая приходит на смену разочарованности психиатрией. Затем фанатическая убежденность в правоте своих идей сталкивается с реальностью, переполненной этическими и юридическими вопросами, которые как назло мешают нести миру всемогущественную панацею. Кульминацией становится катастрофический скандал и крах репутации.

История Коттона, похожего на эталонного «сумасшедшего профессора» из фантастических фильмов, разворачивается на фоне глобальных процессов, охвативших медицину и психиатрию в первой трети XX в. Его личный крестовый поход был посвящен борьбе за эффективное и надежное лечение психических болезней без психологизации и без утяжеления лечебного процесса метафизикой. То, что он делал, абсолютно противоположно тому, что делали психоаналитики. Он считал, что единственной значимой причиной почти всех психических болезней является невыявленная или невылеченная инфекция в зубах. Из зубов ядовитые патогены проникают в кровеносную и лимфатическую систему, откуда попадают в мозг. В работе врачей в клинике Коттона было, по сути дела, два этапа. Сначала рентгенография челюсти пациента, потом удаление зубов, а потом выписка.

Как именно болезнь зуба вызывает расстройства психики, Коттон не уточнял, подчеркивая, что в данном случае практический эффект важнее теоретического базиса: «Оставим академический вопрос причины и следствия на некоторое время в стороне. Если у пациента психическое расстройство, должно ли это помешать ему получить самое лучшее физическое лечение современными методами? Независимо от того, существует ли прямая связь между инфекцией и психозом, очевидно, что пациенты, выздоравливая после детоксикации, испытывают большое облегчение, обнаружив, что их необъяснимое психическое состояние было вызвано отравлением инфекцией, а не отсутствием контроля или силы воли с их стороны или, как говорили большинству из них, ошибками в мышлении и недостатком адаптации к окружающей среде».

Обычно пациентов психиатрических лечебниц XIX в. оставляли без зубов по другой причине не для лечения, а для безопасности персонала. Зубы удаляли, чтобы больные не кусались и не портили казенное имущество. Во время принудительного кормления пациенты тоже часто лишались передних зубов.

После выписки из больницы искусственные зубы вставляли далеко не все. По отсутствию зубов соседи вышедшего из больницы человека догадывались, в каком именно медицинском учреждении он находился. Чтобы скрыться от чужого внимания, бывшие пациенты устранялись от общения, сидели дома, теряли работу, впадали в депрессию и в итоге опять оказывались в больнице.

Коттон осуждал современных ему стоматологов за то, что они ставят коронки на зубы, внутри которых развивается воспалительный процесс. Они вручали пациенту корону вместе с крестом, как выражался Коттон, подразумевая название христианско-назидательной книги Уильяма Пенна «Без креста нет короны» (1669 г.). В защиту стоматологов можно сказать, что без рентгеновских снимков они, как правило, были не способны определить наличие проблем у внешне здорового зуба.

Критика, с которой сторонники теории очагового сепсиса, обрушивались на стоматологов, ставящих коронки на гнилые зубы, по большей части касалась практики, распространенной тогда в США. В Британии зубы лечили реже, чем в США, и часто лечение сводилось к удалению. В США в конце XIX в. была развита «консервативная стоматология», нацеленная на сохранение зубов, в каком бы плохом состоянии они ни были.

Положение дантистов в обществе чем-то напоминало положение психиатров. Социальный статус дантистов был очень низким, к ним относились как к парикмахерам узкого профиля, а не как к представителям врачебной специальности. Мода на поиски очаговой инфекции во рту была им на руку. Менялся их имидж в глазах общественности — из ремесленников, работающих с мелкой керамикой, они превратились во врачей, спасающих не только красоту улыбки, но и здоровье внутренних органов и жизнь пациента.

В 1921 г. в больнице Коттона на одного госпитализированного человека приходилось десять удалений зубов. Зубы удалялись в промышленных масштабах, причем в какой-то момент Коттон решил, что недостаточно удалять только больные зубы, нужно на всякий случай удалять и здоровые.

Теория очаговой инфекции допускала возможность локализации инфекции в разных местах, не только в зубах. Недалеко от зубов — и недалеко от мозга — миндалины. Их тоже удаляли с целью вылечить психические болезни.

Когда Коттон, путешествуя по организму в поисках Грааля хирургической психиатрии, добрался до кишечника, начались проблемы, характер и масштаб которых стали одной из главных причин скандала вокруг его клиники.

Кишечник в научной литературе XIX в. нередко указывался в качестве источника веществ, губительно действующих на мозг. Коттон, например, ссылался в своей статье с примечательным названием «Отношение хронического сепсиса к так называемым функциональным психическим расстройствам» на известного британского хирурга Уильяма Хантера (1861–1937), писавшего о том, что основной причиной большинства болезней является очаговая инфекция во рту, а для психической стабильности серьезнейшей угрозой является запор. Хантер много теоретизировал на тему очаговой инфекции и с одобрением отзывался о деятельности Коттона, перешедшего от удаления зубов и миндалин к удалению частей кишечника у пациентов с психозами.

После операций Коттона на кишечнике смертность от перитонита достигала более чем 40 %. Эти данные вместе с информацией о состоянии выживших не публиковались. Когда Адольф Мейер (1866–1950), один из самых влиятельных психиатров Америки, покровительствовавший Коттону, провел расследование деятельности его клиники, выяснилось, что ни о каких заявленных 80–90 % полностью выздоровевших не может быть и речи. Во-первых, сведения о том, каким было состояние пациентов после операции, не собирались вообще или собирались очень неаккуратно. Во-вторых, в реальности удаление кишечника, как и удаление зубов с миндалинами, практически никак не влияло на психическое здоровье пациентов. Коттон выдавал желаемое за действительное. Он вошел в раж и как будто не мог остановиться.

У одной из его пациенток была депрессия и тревожное расстройство. В связи с язвой желудка ей сделали гастроэнтеростомию, но этого было явно мало. Коттон провел операцию по удалению части ободочной кишки, затем удалил яичники, вырезал фаллопиевы трубы и удалил шейку матки. По мнению Коттона, такая глобальная чистка организма освобождающе подействовала на психику пациентки.

Начав с малого, с зубов, Коттон распространил поле битвы на все тело. Во имя борьбы с потенциальными очагами инфекции удалялось почти все, что только можно было удалить. От удаления желудка и печени отказались, убедившись в неизбежности фатальных последствий. О попытках терапевтического удаления сердца и скелета ничего неизвестно. Но все остальное беспощадно выкидывалось из тела пациента.

Коттон, как полагается фанатику, применил свой метод на себе, точнее, на своих детях. В профилактических целях он удалил своим сыновьям все коренные зубы, а когда у одного из них начались свойственные переходному возрасту колебания настроения, он на всякий случай удалил ему кишечник.

Кажется, что это неплохой пример того, как убежденность в величии своего дела лишает способности замечать недостаточно грандиозные вещи, например, реальную жизнь реальных людей. Страшно представить, что на самом деле происходило с пациентами Коттона, которые, оставшись без единого зуба во рту, по его данным, набирали по 10 кг веса: «Я хочу исправить ошибочное представление о влиянии удаления нескольких зубов на питание пациента. По моему опыту, все пациенты, у которых были удалены инфицированные зубы, сразу же начали набирать вес, и нет ничего необычного в том, что они вскоре набирают 20 или 30 фунтов, даже когда у них удалены все зубы, а искусственные не вставлены».

Концептуально деятельность Коттона противоположна основной тенденции в американской психиатрии того времени. «В свое время гастроанализ заменит психоанализ» — писал он, имея в виду то, что изучение внутренних органов даст психиатрии больше, чем изучение бессознательного.

С точки зрения современной науки, утверждение связи между инфекциями во рту и системными заболеваниями вполне логично и подкреплено достаточным количеством качественных доказательств. Микробы или выделяемые ими токсины и побочные продукты могут попасть в кровоток из очага поражения, которое не проявляет себя никакими симптомами, и переместиться в отдаленные части тела, вызывая в них разнообразные заболевания. Однако никаких доказательств пользы удаления всех зубов для профилактики психических заболеваний не существует.

Безудержное влечение к хирургическим операциям встречалось не только у врачей-психиатров, но и у их пациентов. Мысль о том, что проблемы психического порядка решаются властью ланцета, вела больных по бесконечному пути в поисках идеальной операции.

Название этому явлению предложил немецкий хирург Каэтан фон Текстор (1782–1860), опубликовавший в 1844 г. статью о нескольких случаях «mania operatoria passiva» («маниакальное желание быть прооперированным»). Пациенты обращались к хирургу с разнообразными жалобами, часто надуманными, только для того, чтобы хирург что-нибудь у них вырезал или ампутировал.

Луи Штромейер (1804–1876), основоположник немецкой ортопедической хирургии, приводит примеры того, как люди с малозначительными болевыми синдромами в конечностях добивались от врачей ампутации рук и ног: «Анналы хирургии содержат несколько свидетельств о таких случаях. При невралгиях коленного сустава последовательно ампутировали бедро и отсоединяли тазобедренный сустав; при невралгиях руки сначала ампутировали предплечье, затем ампутировали плечо и, наконец, отсоединяли плечевой сустав, потому что после первой операции боль всегда проявлялась заново. Без сомнения, люди, которые подталкивали хирурга к таким операциям, страдали от того странного душевного расстройства, которому Текстор дал очень подходящее название «mania operatoria passiva», в то время как хирург страдал от активной формы этого расстройства».

Исследователь истерии Жан-Мартен Шарко хорошо знал об этом саморазрушительном в буквальном смысле этого слова состоянии. По его мнению, желание сделать себе хирургическую операцию возникает в сочетании с «болезненными состояниями суставов, нематериальными, которые могут имитировать заболевания суставов со значительными повреждениями». Хирурги, не понимая, что причина в «нематериальном» состоянии суставов, принимаются удалять одну кость за другой.

Mania operatoria passiva, впервые описанная немецкими врачами в середине XIX в., не исчезла с наступлением XX в. У психоаналитиков такие случаи вызывали особенно сильные приступы творческого энтузиазма. Эксперименты с собственным телом, которыми увлекались некоторые из числа их пациентов, становились бездонным источником для аналитических интерпретаций, броско украшавших и без того далеко не тривиальные сюжеты.

Американский психиатр Карл Меннингер (1893–1990) в статье, опубликованной в психоаналитическом журнале в 1934 г., описал случай пациентки, которой за 13 лет было сделано 13 операций. Сразу после помолвки с врачом, она упросила жениха вырезать ей аппендикс. Потом были вырезаны миндалины. После операции по поводу внематочной беременности она настояла на перинеорафии (наложение швов на промежность). Затем были операции в связи с абсцессом на груди, вросшим ногтем, еще одна перинеорафия, удаление здоровых зубов, еще несколько внематочных беременностей и несколько абортов. И, наконец, прежде чем обратиться к психоаналитику, она попросила мужа, чтобы он удалил жировую прослойку с ее живота.

Когда дело доходит до объяснения ее мотивов, в устроенном автором статьи концептуальном фейерверке вспыхивают все фантазматические понятия психоанализа. Здесь и отрицание вагины, проявленное во внематочной беременности; и поиск страдания, которым должна быть наказана вина за воображаемый секс с отцом; и желание иметь пенис (для этого проводилась перинеорафия); и желание пережить кастрацию, т. е. заплатить высшую цену за все грехи (вся хирургия — это ритуальная кастрация).

Но главное — это зависть к пенису.