Великий греческий ученый Архимед говорил: «Дайте мне точку опоры и достаточно длинный рычаг, и я переверну мир!» Эта цитата — отличный источник вдохновения для тех, кто хочет добиться перемен.

Но если мы разберем ее как следует, то поймем: слишком уж многого хочет Архимед — и рычаг нужной длины, и точку опоры. Строго говоря, он заявляет: «Если вы построите систему, в которой мне будет легко перевернуть мир, то я его переверну!» Вряд ли такой девиз годится даже для чайной кружки на вашем рабочем столе. (Ладно, я несправедлив к Архимеду. Это отличный девиз — например, для ученого-физика. Но для подборки вдохновляющих цитат он вряд ли годится.)

Проблема состоит вот в чем: если вы пытаетесь предупредить проблемы в сложных системах, поиск рычага и точки опоры станет для вас одним из сложнейших этапов. Из предыдущей главы вы знаете, что системы обладают значительной силой и устойчивостью и поэтому их так трудно трансформировать. С чего же начать системные изменения? Чем вам заняться, скажем, в первый месяц реализации плана, который должен растянуться на десятилетие? Ответ прост: поиском рычага и точки опоры. Об этом и пойдет речь в данной главе.

В 2008 году, когда Чикаго захлестнула волна преступности, трое коллег учредили в Чикагском университете Crime Lab — криминалистическую лабораторию. Это были Йенс Людвиг, экономист, изучавший преступления с применением огнестрельного оружия, преподаватель государственного управления Гарольд Поллак и эксперт в сфере общественного здоровья Розанна Эндер. Их задачей было доказать, что политики в состоянии снизить уровень преступности. Для этого им предстояло перекинуть мост между академическими исследованиями и публичной политикой. Проще говоря, они искали ту самую точку опоры.

Для Людвига неспособность города справиться с волной преступности стала личной проблемой. У каждого был свой ответ — у школ, у местных общественных организаций, у политиков. Проблема была в другом: никто не знал, чьи ответы верны… и есть ли вообще верные. Об эффективных способах борьбы с насилием тогда знали очень мало.

В те годы, вспоминает Людвиг, он говорил о проблеме преступности и с городскими властями, и с учеными. Все были единодушны: главная беда — уличные банды. Все хорошо помнили сериал «Прослушка», где враждующие банды отстреливали главарей друг друга. Если смотреть через эту призму, насилие казалось воплощением в жизнь некоего стратегического плана, побочным продуктом борьбы банд за деньги и власть. Три основателя лаборатории Crime Lab решили протестировать эту устоявшуюся точку зрения. (Агенты упреждающих перемен всегда должны с настороженностью относиться к общепринятым воззрениям: так или иначе, они не в состоянии заменить собой объективные данные.)

Поллак, Людвиг и Эндер внимательно изучили отчеты судебно-медицинских экспертов о 200 различных убийствах молодых мужчин. Изучая документы, они действительно обнаружили, что некоторые убийства совершались бандами «из стратегических соображений», но гораздо чаще встречалась иная модель — и вот это стало настоящим сюрпризом. Типичный пример: среди белого дня две компании подростков спорят, действительно ли парнишка, входящий в одну из групп, украл велосипед. Постепенно спор перерастает в ссору. Обвиняемый в краже поворачивается спиной к обидчикам и идет прочь. Какой-то парень из другой группы видит в этом оскорбление и, вытащив ствол, стреляет уходящему в спину. Или вот другой пример: небольшая группа молодых людей играла в баскетбол и заспорила о каком-то мяче. Один из них убежал, где-то достал оружие… и в результате еще один труп.

Эти случаи не были связаны с бандами. В насилии не было никакой «стратегии». Мальчишки погибли бессмысленно и глупо. Обстоятельства этих смертей были до предела банальными. Везде, где собираются мальчики-подростки, разгораются споры о пустяках — например, о велосипедах или баскетболе. Но в Чикаго эти мальчики имели доступ к оружию — и пускали его в ход.

«Часто, читая эти отчеты, начинаешь думать: «Не верится, что можно погибнуть из-за такой ерунды!"» — ужасается Сидни Поллак, специалист в сфере публичной политики. В результате исследования он придумал новую умозрительную модель, объясняющую причины такого множества насильственных смертей. «Мы находимся в Чикагском университете — в месте, где решают уравнения, — объясняет он. — Базовая формула, на мой взгляд, выглядит так: несколько молодых мальчишек плюс импульсивность плюс, возможно, алкоголь плюс оружие равно труп».

Каждый элемент представляет собой точку эффективного воздействия. Можно успокаивать импульсивных, запрещать алкоголь и оружие. Тогда следующий вопрос будет звучать так: можно ли придумать меры воздействия, которые помогут достичь хотя бы одной из этих целей?

Итак, Crime Lab объявила «конкурс инноваций» и предложила самым разным организациям вносить предложения по снижению преступности среди молодежи. В ответ некоммерческая организация Youth Guidance предложила необычную программу. Казалось, она не имела никакого отношения к преступности — по крайней мере, на первый взгляд. Она называлась «Стать мужчиной» (Becoming a Man, или BАМ).

Создателем и душой ВАМ был Энтони Рамирес ди Витторио, больше известный как Тони Ди. Он вырос в юго-западной части Чикаго. «Я был хорошим ребенком, выросшим в довольно опасном окружении, — рассказывал он в интервью Forbes. — Мать растила меня одна после развода. У нее было пятеро детей, и она сидела на пособии. В нашем районе и даже у нас дома я видел много насилия. Я помню, как брат под кокаином бил окна, мать кричала на него, потом его арестовали… Мама была моим ангелом-хранителем. Она привила мне общечеловеческие ценности — научила уважать людей и быть приличным человеком».

Тони Ди, обожал психологию. До него в семье никто не задумывался о приличном образовании, а он поступил в колледж. Но, что еще важнее, его личность тоже изменилась. Когда ему было 23 года, он встретил своего первого наставника, преподавателя боевых искусств, который и помог ему найти цель в жизни, и поддержал его. «Я считал себя мужчиной, потому что жал от груди 125 килограммов, мог выкурить три косяка и всю ночь тусоваться, — говорит Тони. — Он научил меня добиваться своего, сосредотачиваться и собирать волю в кулак».

Новая мужская ролевая модель заполнила пустоту, которую Тони ощущал всю свою жизнь. Теперь для него настало время поисков смысла жизни и самопознания. Он присоединился к мужской группе психологической поддержки, участники которой не боялись искать ответы на глобальные вопросы: что значит быть мужчиной? Как залечить психологические травмы, полученные в детстве? Что значит в жизни верность принципам?

Когда период исканий завершился, Тони четко представлял, чего на самом деле хочет от жизни. Он будет обеспечивать молодым парням такую же поддержку, какую получил сам, поможет разорвать замкнутый круг безотцовщины в самых неблагополучных районах Чикаго. Так он устроился в Youth Guidance на должность карьерного консультанта для старшеклассников.

В его обязанности входило помогать школьникам с составлением резюме и овладевать необходимыми для работы навыками, но он не хотел ограничиваться помощью в карьерных вопросах. Он начал устраивать для юношей встречи в малых группах. Ради этих встреч можно было раз в неделю пропускать школу — сильный соблазн! На первых встречах Тони старался растопить лед, заставить ребят посмеяться, освоиться среди таких же, как они. Для этого он придумывал специальные упражнения. Первое называлось «Кулак». Школьников делили на пары, одному человеку в паре давали мяч, а второму предлагалось отобрать у него этот мяч за 30 секунд. Тут же в зале воцарялся хаос: каждая пара изо всех сил боролась за мяч. Через 30 секунд партнеры менялись ролями — и битва возобновлялась.

А потом, когда упражнение заканчивалось, Тони Ди обращал внимание ребят на простой факт: никто из них даже не пытался просто попросить партнера отдать мяч. Поначалу парни фыркали: «Он бы все равно не отдал!», «Он бы решил, что я слабак!». Выслушав подопечных, Тони задавал следующий вопрос: «А как бы вы сами отреагировали на вежливую просьбу напарника отдать мяч?» Многие, задумавшись, неохотно признавали: «Я бы отдал. Это же просто дурацкий мячик».

В начале каждой сессии Тони традиционно проводил так называемую «регистрацию». Он усаживал мальчишек в круг (как правило, в группах насчитывалось по 8–10 человек) и просил каждого вкратце рассказать о своем самочувствии в этот день — физическом, эмоциональном, интеллектуальном, духовном. Поначалу ребята встретили идею скептически и высказывались не слишком охотно. Тони побуждал их отвечать хотя бы одним словом: «злюсь», «грущу» или «рад». Со временем, однако, участники стали раскрываться. Они поняли, что могут чувствовать себя в безопасности, рассказывая о своих бедах и своем гневе. К концу семестра это уже было одним из их любимейших упражнений — единственный момент за весь день, когда можно сбросить защитную броню и побыть собой. Один из подопечных Тони признавался исследователям, изучавшим программу BAM: «Мне нравится, что мы можем просто посидеть и поговорить друг с другом… это успокаивает».

Управление гневом стало одной из постоянных тем для обсуждений на собраниях. Ты можешь поддаться гневу и действовать как «варвар», объяснял мальчишкам Тони, но ты можешь и задать для гнева направление — стать «воином». Тони раз за разом уверял: гнев может быть как конструктивным, так и деструктивным, выбор всегда за нами.

Мальчишки мало-помалу прочувствовали моральные установки Тони. Один из них в разговоре с исследователем рассказал, как ему пригодился тренинг: «Один из учителей отказался принимать мой проект, потому что я опоздал с ним на пару дней. Раньше я, наверное, начал бы беситься, устроил концерт возле учительского стола. Но теперь я просто с этим смирился». Он продолжил разговор с учителем, поинтересовавшись, сможет ли сдать другую работу, чтобы повысить оценку. И в итоге учитель согласился принять работу — с вычетом штрафных баллов. «Начни я беситься, меня в лучшем случае исключили и уж точно не повысили бы оценку», — заключил подросток.

Много лет Тони Ди проводил тренинги для старшеклассников. Это было удивительное сочетание — группа психологической поддержки с ее откровенностью, суровая мужская дружба между наставником и его подопечными и когнитивно-бихевиоральная терапия, методика, помогающая людям менять свой образ мыслей, а в конечном счете и поведение. Кроме того, Тони понимал: на занятиях должно быть «прикольно» и «круто». Ни один мальчишка-подросток не пойдет добровольно на психотерапию или в группу поддержки. Внимание к требованиям подопечных заставляло Тони балансировать на тонкой грани, но его методика все же работала. Желающих присоединиться к группе всегда хватало.

***

Тони Ди и его коллеги по Youth Guidance отправили предложение с описанием программы «Стать мужчиной» в Crime Lab. Изучив его, руководители лаборатории увидели связь со своими выводами по отчетам судмедэкспертов. Что, если программа с ее основными элементами — когнитивно-бихевиоральной терапией и управлением гневом — станет ключом к снижению импульсивного поведения? (Вспомним «уравнение насилия» Гарольда Поллака: несколько молодых парней плюс импульсивность плюс алкоголь плюс оружие.) Быть может, программа сможет снизить или погасить ярость молодых ребят, чтобы спор о правилах игры в баскетбол не кончался убийством?

В мае 2009 года организация Youth Guide победила в «конкурсе инноваций», объявленном криминалистической лабораторией, и получила финансирование для расширения программы на 18 школ. Одним из условий получения финансирования было проведение по ходу программы рандомизированных контролируемых испытаний — РКИ. (Рандомизированное контролируемое испытание — золотой стандарт исследований, которые обязаны проводить фармацевтические компании, чтобы получить официальное одобрение новых лекарственных средств. Для проведения исследования отбирают группу участников — в данном случае несколько сотен учащихся старших классов мужского пола — и случайным образом распределяют ее на две группы: участники первой подвергаются вмешательству — то есть в данном случае участвуют в программе «Стать мужчиной», а другая группа остается контрольной. За результатами обеих групп наблюдают, и, если выявляются значимые различия, можно сделать вывод, что они были вызваны вмешательством. Без контрольной группы доказать причинно-следственную связь будет гораздо сложнее.) Исследователи задались ключевым вопросом: способна ли деятельность групп «Стать мужчиной» снизить число арестов среди молодых людей, особенно в связи с актами насилия?

Соглашаясь на эти условия, руководство Youth Guidance здорово рисковало. Вероятность обнаружить значительные различия между основной и контрольной группой в рандомизированном контролируемом исследовании в области социальных наук чрезвычайно мала. Нетрудно догадаться почему: любое вмешательство будет влиять лишь на одно-два обстоятельства в невероятно сложной многофакторной системе —жизни индивидуума. Что еще хуже, если исследование обнаружит, что программа не работает, Youth Guidance может остаться вовсе без финансирования. Ни один жертвователь не станет поддерживать программу, которая доказала свою несостоятельность. С другой стороны, непроверенную программу будут готовы поддержать многие: для нужного эффекта достаточно историй, рассказанных участниками. Эта тенденция часто заставляет участников социального сектора придерживаться «страусиной» политики: прятать голову в песок, предпочитая ни о чем не знать наверняка.

Наконец, существовал и еще один риск. Прежде чем начать полномасштабное тестирование программы, ее следовало… сделать полномасштабной. А до этого программа была личным шоу Тони Ди. Он вел программу буквально в нескольких школах — но в рамках исследования количество школ следовало довести до 18. Что, если никто, кроме Тони, не сможет поддерживать этот сложнейший баланс терапии, удовольствия, самоконтроля и дружеских отношений?

За несколько месяцев Youth Guidance набрала 13 новых ведущих. Тем временем Тони лихорадочно пытался превратить свои отрывочные записи и планы в формальный «учебный план», пригодный для обучения новичков. Он не сумел справиться с этой задачей до начала семестра, так что руководители новых групп получали инструкции буквально на ходу, за считаные дни до сессии узнавая от Тони, чем им предстоит заниматься в классе на будущей неделе.

За 2009/10 учебный год консультанты Youth Guidance провели в школах 27 еженедельных часовых сессий. Отклик оказался позитивным: школьники приходили на занятия, были искренне увлечены, и встречи, судя по всему, приносили им пользу. На удивление, глобальных проблем с масштабированием программы не возникло. Неделя шла за неделей, и руководители групп все сильнее воодушевлялись. Но главный вопрос — сумеет ли программа уменьшить число арестов? — пока оставался без ответа. У организаторов программы не было доступа к данным, а им самим результаты казались не слишком обнадеживающими: один из парней, участвовавших в программе, все же угодил в тюрьму.

После окончания учебного года сотрудники Crime Lab девять месяцев изучали данные, и все ужасно нервничали. (Исследование не удалось бы завершить без помощи полиции Иллинойса, которая согласилась дать исследователям доступ к своим отчетам, касавшимся школьников — участников программы. Поразительно, насколько любые упреждающие действия зависят от банальных рабочих вопросов вроде доступа к базам данных.) В итоге весной 2011 года Гарольд Поллак из Crime Lab пригласил сотрудников Youth Guidance ознакомиться с результатами.

Участники программы «Стать мужчиной» попадали в полицию на 28% реже подростков из контрольной группы. Число арестов, связанных с насильственными преступлениями, сократилось почти вполовину (45%). Все, кто присутствовал в комнате во время оглашения результатов, были потрясены. «Это был один из счастливейших моментов за всю мою карьеру, — вспоминал Поллак. — Сотрудники даже не представляли, каких результатов им удастся достичь. В глазах детей, с которыми они работали, было страдание. У кого-то застрелили друга. Кто-то в тюрьме. Жизнь сломана. Однако воочию руководители групп так и не увидели, какие ужасы могли бы произойти с их подопечными, если бы они не вмешались».

***

Исследователи Crime Lab пришли к выводу, что программа «Стать мужчиной» действительно помогает мальчикам-подросткам сохранять голову холодной в острых ситуациях. Конфликт из-за мяча при игре в баскетбол так и останется конфликтом, не перейдя в стрельбу. Исследователи нашли точку приложения силы к переменной «импульсивность» в «формуле насилия» Поллака. (Второе исследование программы подтвердило ее положительный эффект. Третье же исследование, включавшее более многочисленную группу подростков, показало менее однозначный результат. Такое часто встречается: успешные пилотные программы плохо поддаются масштабированию. Для социального сектора это важнейший вопрос, однако он имеет лишь косвенное отношение к теме, которую мы рассматриваем в данной главе. Если вас заинтересовала эта тема, подробности вы найдете в приложении.)

Каждая сфера с точки зрения упреждающих действий может быть описана собственной уникальной формулой и имеет собственные критические точки воздействия. Это значит, что стратегия Crime Lab, занявшейся поиском этих точек, близка к универсальной. Чтобы их найти, надо полностью погрузиться в проблему.

Вспомним: исследователи Crime Lab начали работу с внимательного изучения более 200 отчетов судмедэкспертов. Их не удовлетворяло объяснение высокого уровня преступности, которое подсказывал простой здравый смысл. Нужно было докопаться до истоков. К похожей стратегии прибегла компания Permanente Medical Group из Северной Калифорнии. В 2008 году Алан Уиппи, медицинский директор по качеству и безопасности услуг, призвал руководителей больниц прилагать больше усилий к исключению предотвратимых ошибок и инфекций — главных причин смерти пациентов. Он заставил руководителей подробно изучить причины смерти последних 50 пациентов, скончавшихся в каждой из больниц. Ко всеобщему удивлению, оказалось, что жизни примерно трети пациентов унес сепсис: в то время на это никто не обращал особого внимания. К 2011 году руководителям больниц удалось снизить смертность от сепсиса на 60%. Погрузившись в проблему, они нашли точку приложения силы: воздействуя на эту точку, они научились предотвращать смерти пациентов. Посмертный эпикриз после «вскрытия» проблемы может стать первым шагом к ее решению.

Если ваша проблема не принадлежит к числу вопросов жизни и смерти, вы всегда можете воспользоваться другими стратегиями. Два архитектора из международной проектной компании Сorgan, занимающейся возведением общественных зданий, включая школы и аэропорты, задумались, насколько удобно будет пожилым людям ориентироваться внутри зданий. Как изучить тему изнутри? Может быть, поговорить с самими пожилыми людьми? Или лучше погулять вместе с ними по зданию, чтобы оценить их непосредственные, свежие впечатления? Можно еще ознакомиться с отчетами о падениях и других несчастных случаях, внимательно присмотревшись к местам, где они происходили. Архитекторы Марк Штейнер и Саманта Флорес пошли еще дальше. Они раздобыли специальный костюм — «симулятор старости», сделанный для того, чтобы каждый мог почувствовать на себе, каково это — быть пожилым человеком.

«Костюм состоит из набора ремней, уменьшающих подвижность, и набора грузов, которые помогают ощутить, что происходит, когда тело стареет, — рассказывал Штейнер в радиошоу Here & Now. — Специальные скобы на локтях снижают подвижность локтевого сустава. Кроме того, с возрастом снижается ловкость пальцев, так что специальные перчатки имитируют и это ограничение». Из-за грузов на конечностях тело кажется тяжелее. Специальные очки имитируют снижение зрения, наушники — ухудшение слуха. Галоши ухудшают чувствительность ступней, из-за которой пожилому человеку не всегда просто нащупать землю под ногами…

Штейнер и Флорес прогулялись в этих костюмах по международному аэропорту Даллас/Форт-Уэрт. (Те, кому часто приходится путешествовать по делам, подтвердят: этот аэропорт сам по себе состарит любого!) «Первое, что я заметила: чтобы дойти до нужного места, приходилось тратить гораздо больше времени, — рассказала Флорес. — Поэтому очень важно сделать побольше мест для отдыха. Нужно больше скамеек, больше мест, где можно за что-нибудь подержаться. Как правило, мы делаем анфиладу залов в формате широких открытых пространств, чтобы через них могли свободно передвигаться толпы народа. Но тебе не за что ухватиться, если ты потерял равновесие или если тебе нужно хотя бы несколько секунд передышки». Архитекторы обратили внимание, что даже пандусы способны дезориентировать пассажиров: чтобы было заметно, что пол сейчас пойдет под уклон, требуются специальные дизайнерские ухищрения. Встать на эскалатор тоже оказалось непросто, когда после ровного пространства длиной одну-две ступени лестница круто шла вверх или вниз. Теперь компания Corgan рекомендует оставлять на эскалаторах в аэропортах ровное пространство длиной три ступени.

Что именно мы ищем, пытаясь рассмотреть проблему в упор? Как мы узнаем, что именно этот рычаг и именно эта точка опоры — то, что нам нужно? А в поисках необходимой точки приложения усилий вам, возможно, для начала придется обдумать факторы риска и поддерживающие факторы, связанные с проблемой, которую вы пытаетесь предотвратить. Именно так поступили агенты изменений в Исландии. Защитным фактором, способным уберечь подростков от злоупотребления алкоголем, оказалось участие в организованных спортивных секциях: это занимает свободное время и становится источником естественного удовольствия. Фактором риска часто бывает отсутствие внимания: если родители вечно отсутствуют, подросток более склонен выкидывать фокусы. За любой проблемой стоит ряд факторов, которые усугубляют риски или, напротив, уменьшают их, и каждый из этих факторов — потенциальная точка приложения силы.

Помимо анализа факторов риска и защитных факторов, существует и другой подход. Вполне возможно, точкой приложения силы для вас сможет стать специфическая социальная группа. Многие успешные упреждающие программы — это очень дорогие проекты, направленные на совсем небольшую группу людей. На первый взгляд, подобное сочетание не вызывает симпатии. И в самом деле: зачем вкладывать столько сил и средств в поддержку столь немногочисленных групп? Ответ прост: затем, что во многих сферах немногочисленная группа может оказаться тяжким бременем для всей системы. Сотрудники Crime Lab разработали модель, способную обнаружить среди жителей города 5 тысяч человек, которые находятся в особой зоне риска относительно преступлений с применением оружия: смысл в том, что с большой вероятностью они либо будут арестованы за подобное преступление, либо сами будут убиты. (Почему эксперты говорят о преступниках и жертвах, хотя, казалось бы, логичнее обратить внимание лишь на преступников? Потому что это зачастую одни и те же люди. Многие из виновных в насильственных преступлениях в итоге сами оказываются жертвами именно таких преступлений. Кроме того, многие преступления остаются нераскрытыми, что, к сожалению, означает, что анализировать данные жертв проще.) 5 тысяч человек — это всего лишь 0,2% населения Чикаго. Год спустя, когда команда лаборатории изучала данные людей, ставших жертвой убийств, обнаружилось, что 17% из них входили в число тех самых 5 тысяч. Число людей, оказавшихся в зоне риска с той или другой стороны, невелико. Однако, как показало совсем другое исследование экспертов все той же лаборатории, каждое огнестрельное ранение обходится обществу в 1,5 миллиона долларов. Если судить по этим цифрам, обществу, как ни крути, выгодно вкладывать деньги, пусть и большие, в изменение мрачных перспектив этой уязвимой группы. Исходя из этого, сотрудники лаборатории занимаются тестированием программы, в рамках которой осужденные за насильственные преступления и склонные к рецидиву получают возможность начать жизнь с чистого листа. Их устраивают на оплачиваемую работу и отправляют на когнитивно-бихевиоральную терапию. Программа обходится в 22–23 тысячи долларов на одного участника в год.

В медицине небольшое количество пациентов также часто дает мощную нагрузку на неотложную медицину: некоторые обращаются за экстренной помощью до 100 раз в год. Нередко это люди с весьма запутанной личной и медицинской историей. Типичным примером может служить мужчина с серьезным ожирением, диабетом, астмой и хронической болью, не имеющий постоянного жилья. Безусловно, для медицинской системы имеет смысл создавать для таких пациентов персональный план поддержания здоровья, в который будет включена помощь в поиске жилья, лечение на дому, персональные медицинские помощники-сиделки и многое другое. Если вы в состоянии определить конкретную группу, которая является источником постоянных проблем, вы можете позволить себе потратить не столь уж большие средства, чтобы оказать им помощь. (Обратите внимание на сравнимый феномен на другом конце шкалы — клиентов, которые обеспечивают компаниям непропорционально большой доход. Вспомните об игроках в казино Лас-Вегаса, чьи проигрыши столь велики, что заведения могут позволить себе всячески заботиться о них и буквально купать их в роскоши и неге. И правда: кто может быть милее для казино, чем посетитель, который с удовольствием швыряет на ветер миллионы долларов?)

Определяя подходящую точку приложения силы, необходимо заранее проанализировать все затраты и выгоды проекта. Мы не хотим потратить зря ни цента. Но мне хотелось бы провести границу между этим, безусловно, разумным подходом и другим представлением, куда более пагубным. Пожалуй, самое неразумное и деструктивное — считать, будто упреждающие действия призваны сэкономить наши деньги. Споры об упреждающих действиях вечно крутятся вокруг их окупаемости. Принесет ли нам прибыль в долгосрочной перспективе вложенный сегодня доллар? Если мы обеспечим жильем бездомных, окупит ли это себя за счет снижения потребности в социальном обслуживании? Если мы обеспечим кондиционерами детей-астматиков, сумеем ли мы заработать на том, что они будут реже попадать в отделения неотложной помощи?

Эти вопросы имеют отношение к делу, но тем не менее их нельзя назвать критически важными. В том, что касается здравоохранения, именно на профилактику мы вечно смотрим через призму экономии. Если вашему соседу, который годами героически сидит на беконовой диете, когда-нибудь потребуется операция аортокоронарного шунтирования, никто не будет задаваться вопросом, заслужил ли он эту операцию и приведет ли она — в долгосрочной перспективе — хоть к какой-нибудь экономии. Если ему потребуется хирургическое вмешательство, он его получит. Но стоит нам заговорить о необходимости вовремя заботиться о том, чтобы дети не голодали, как сразу выясняется, что эта затея непременно должна окупиться! Это просто безумие. Мы должны обеспечивать бездомным крышу над головой, проводить профилактику заболеваний и не давать детям голодать — не по финансовым, а по моральным соображениям. Не надо мешать усилиям, направленным на предупреждение проблем, не надо ставить их необходимость под вопрос — ведь мы же не сомневаемся в необходимости преодолевать уже возникшие трудности.

***

Работники сферы здравоохранения часто спорят о влиянии среды на здоровье человека. Упоминаются жилищные условия, безопасность, качество воздуха — так называемые социальные детерминанты здоровья. Сложно найти отраслевую конференцию, где этим вопросам не было бы посвящено по меньшей мере одно заседание. И это здорово: ведь такое положение вещей означает, что общество повернулось лицом к профилактике в здравоохранении. Правда, терминология пока остается проблемой. «Социальные детерминанты здоровья» — одна из тех нарочито бессмысленных фраз, будто призванных убить в зародыше интерес к соответствующей теме. Это все равно что назвать свидание «мотивирующим актом межличностной коммуникации».

Сейчас здравоохранение переживает не худшие времена: если от проблемы профилактики раньше отмахивались, то теперь наступило прозрение. «Традиционно врачей всегда учили думать лишь о клинических вмешательствах и консультациях, — говорит Кармела Роккетти, врач-терапевт из нью-йоркской клиники Hackensack Meridian Health. — Вы приходите ко мне в кабинет, и я пытаюсь что-то сделать с состоянием вашего здоровья. Я выпишу рецепт, и нужное средство вам поможет. Но это лишь малая часть формулы здоровья. Чтобы действительно улучшить состояние здоровья пациента, надо открыть холодильник в его доме. Надо узнать, как он спит. Надо понять, что доводит его до хронического стресса, и заняться решением всего этого комплекса проблем».

Это — наше будущее, которое быстро становится настоящим. Все охотнее специалисты признают важность факторов, определяющих состояние нашего здоровья. И все же есть пугающие барьеры, которые мешают нам двигаться в заданном направлении. Чем врач может помочь пациенту, у которого нет возможности питаться здоровой пищей? Или пациенту, который постоянно испытывает сильнейший стресс? Кроме того, если врач действительно попытается раз и навсегда вылечить своих пациентов, он останется без денег — ведь он, как правило, зарабатывает, получая деньги за свои услуги. Чем больше услуг он окажет за день, тем лучше, а четвертьчасовая беседа с посетителем, страдающим от стресса или от одиночества, «услугой» не считается. (В главе 11 мы познакомимся с рядом новых моделей оплаты труда, которые облегчают финансирование профилактических мероприятий.)

Я слушал и читал бесчисленные дискуссии руководителей различных организаций сферы здравоохранения по поводу этих дилемм, и всякий раз в них физически ощущалось напряжение. С одной стороны, люди полны энтузиазма и готовы к упреждающим действиям. Я не сомневаюсь, что многие лидеры, если не большинство, уверены в правильности этого подхода. С другой стороны, столь же явственно в медиках ощущается и нежелание ввязываться в упреждающие действия ради здоровья пациента — хотя бы потому, что многие из значимых факторов находятся вне сферы ответственности здравоохранения. Вот почему руководители медицинских организаций по-прежнему лишь ищут точки приложения силы — а это совсем маленькие точки на карте системы охраны здоровья, но символически значимые. Так, многие врачи, осуществляющие первичный прием, спрашивают пациентов, часто ли тем приходится голодать. Если это действительно так, врачи помогают им связаться с местными гуманитарными организациями — например, с банками продовольствия. Пациент выигрывает за счет того, что выходит за пределы системы здравоохранения, которая, в свою очередь, объединяет усилия с теми, кто может помочь пациенту.

А что, если помощь может прийти и изнутри системы? Сегодня упреждающие шаги кажутся врачам искусственными — это восприятие, которое им навязывают полученное образование и материальные стимулы. Но вдруг когда-нибудь медики смирятся и решат, что быть на шаг впереди проблемы — нормально? Одна из молодых медицинских школ, школа Hackensack Meridian при Университете Сетон-Холл в Нью-Джерси, исповедует именно такой подход: здесь в корне поменяли систему образования для врачей. Пресловутые «социальные детерминанты здоровья» положены в основу профессиональной подготовки.

В начале учебного года студентов прикрепляют к одиноким местным жителям или даже целым семьям. На первом году обучения каждый месяц или два первокурсники заходят к своим подопечным, узнают о том, как они живут, справляются о состоянии их здоровья. Разумеется, лечением они не занимаются — это ведь всего лишь первокурсники! Их задача — помочь подопечным определиться с целями, касающимися их здоровья. Например: «У моего сына аутизм, мне нужна помощь в получении лекарств». Или: «Я живу одна, передвигаюсь на инвалидной коляске, у меня все время подавленное настроение, мне необходимо общение».

«Мы можем сколько угодно рассказывать об этом студентам, читать им лекции, но, пока они не встретятся с реальным человеком, не ощутят связь с ним, они не поймут, насколько это важно», — говорит доктор Роккетти. Она не только врач, но и руководитель этой программы, получившей название «Человеческое измерение».

Амиру Маккутчен и ее однокурсницу, студенток-первокурсниц медицинской школы, прикрепили к старику девяноста с лишним лет из дома престарелых. Маккутчен очень нервничала, впервые направляясь к нему. У нее тихий голос, и ей казалось, что она орет, разговаривая с ним достаточно громко, чтобы он ее услышал. Когда студентки спросили его, в достижении каких целей они могли бы ему помочь, он ответил: «Мне девяносто один год. Какие у меня цели?» Но в итоге две цели они все же нашли: он хотел научиться работать с компьютером и затормозить потерю краткосрочной памяти. Поэтому во время следующего своего визита Маккутчен и ее подруга научили своего подопечного играть на компьютере, установленном в доме престарелых, в специальные игры на запоминание.

Другая пара студентов была прикреплена к мужчине с некомпенсированным диабетом. (Уровень сахара у него в крови был слишком высоким. Этого можно было избежать при регулярном контроле, здоровом питании и правильных дозах инсулина.) Студенты не могли понять, почему мужчина не занимается своим здоровьем: он казался толковым и заинтересованным. Позднее, во время одного из визитов, к нему в дверь постучал сосед: «Я иду в магазин, ты подготовил список?» Студентов осенило — мужчина не мог сам ходить в магазин, закупками для него занимался сосед. Их подопечному было неловко просить его выискивать в магазине особые продукты, зачастую скоропортящиеся, которые могли бы помочь ему контролировать свое состояние.

Еще одна часть работы студентов — укрепление связей с местными властями и общественными организациями, а не только с отдельными людьми. Они встречались с руководителями, ходили на публичные собрания, занимались социальной работой. «Когда мы только начали планировать этот курс, мне многие говорили: "Что вы делаете? Это факультет социальной работы или медицинская школа?"» — вспоминала Роккетти.

Первые занятия на курсе начались летом 2018 года. Поначалу студенты горели энтузиазмом — возможно, даже чрезмерным. В первые несколько недель они то и дело приходили в кабинет к Роккетти с планами решения разнообразных проблем, стоявших перед местными властями. Но к середине года подготовка к переводным экзаменам изрядно подорвала их идеализм. Они привыкли к высоким достижениям — как и положено цвету меритократического общества. Они знали, как с блеском сдать тестирование и подготовить выдающийся доклад. Но как можно с тем же блеском помогать одинокой пожилой женщине?

В какой-то момент казалось, что студенты готовы взбунтоваться. Как-то раз нескольких студентов отправили на заседание местного совета по вопросам образования. Первые 45 минут собрания, к их неожиданности, оказались закрытыми для публики, так что им пришлось ждать. А львиная доля публичной части заседания оказалась посвящена горячей дискуссии о контракте одного учителя с советом. Студенты были в ярости и забрасывали Роккетти сообщениями: «Зачем вы нас сюда послали? Зачем вы зря тратите наше время?» Они пришли на медицинский факультет не за этим!

Однако, как ни странно, именно за этим они и пришли. По мнению Роккетти, призвание врача — возвращать людям здоровье. А для этого ему нужно знать не только техническую, но и социальную сторону медицины. Он должен разбираться в сложных условиях жизни человека не хуже, чем в сложных системах организма, с которыми ему придется иметь дело. Он постепенно должен осознать, что даже совсем простая задача — например, прийти вовремя на прием к врачу — иногда может оказаться невыполнимой по целой куче причин: опоздал автобус, сам пациент не сумел дойти до остановки из-за плохой погоды, у него не хватило денег на оплату парковки у клиники… А что, если пациенту послали адрес по электронной почте, но у него нет компьютера? Или ему с утра было так плохо, что он не смог даже выйти из дома? Конечно, легко видеть мир черно-белым и безапелляционно судить других: «Ну да, жизнь вообще трудная штука. Но, если бы он действительно заботился о своем здоровье, он бы пришел вовремя. Он бы принимал инсулин и своевременно покупал все необходимое». Но в этот момент будущему врачу, возможно, вспомнится то бессмысленное заседание совета по вопросам образования, на котором так ничего и не произошло, или тот пожилой мужчина с диабетом, которому сосед покупает продукты. И тогда он глубоко вздохнет и скажет про себя: «Да, наш мир сложен, и в нем нет простых решений. Но если бы я не вставал в обвиняющую позу, а дружески протянул руку нуждающимся, то оказался бы среди тех, кто облегчает чужие страдания, а не отмахивается от них».

Поздней весной 2019 года, в конце первого учебного года, первокурсники первого набора медицинского факультета вновь были полны энтузиазма. Они единодушно утверждали, что время, потраченное на подопечных и на общение с местными властями и общественными организациями, обогатило их новым опытом. В последние два года обучения им по-прежнему придется много общаться с местными жителями. Получив дипломы, они будут смотреть на мир совсем иначе, нежели большинство врачей. Многие из них останутся в Нью-Джерси, будут проходить практику в клинике Meridian Health и, уверена Роккетти, сумеют изменить систему изнутри: «Эти студенты возмужают и станут той силой, которая изменит нашу культуру».

В медицинской школе Hackensack Meridian уверены: если будущие врачи взглянут на источники болезней и отчаяния с более близкого расстояния, они быстрее сумеют найти нужную точку приложения силы и смогут подарить людям здоровье. Брайан Стивенсон, профессор юриспруденции в Университете Нью-Йорка, автор и основатель общественной организации Equal Justice Initiative, называет это «силой приближения».

«Я уверен: чтобы изменить жизнь к лучшему, создать здоровое общество, здоровую нацию и, как результат, здоровую экономику, мы должны найти способ стать ближе к бедствующим и уязвимым, — заявил Стивенсон, выступая на организованной Forbes конференции CEO Initiative в 2018 году. — Я абсолютно убежден, что, ограждая себя, отворачиваясь от малоимущих и беззащитных, пытаясь оборвать все связи с ними, мы поддерживаем существующие проблемы и усугубляем их. Не сомневаюсь, именно близость с другими людьми когда-нибудь даст нам ответ на вопрос о том, как мы сможем изменить мир».

Но сближение — это еще не гарантия прогресса. Это старт, а не финиш. Решая сделать шаг вперед, чтобы предупредить проблему, мы часто совершаем ошибки, на собственном опыте выясняя, какие методы бесполезны, а какие работают. А еще — какие условия требуются, чтобы эти методы сработали. И в этом случае даже поражение оказывается победой. Ведь каждый раз, когда мы чему-то учимся в поисках точки опоры, позволяющей перевернуть мир, мы заполняем еще одно белое пятно на карте.