НЕКОТОРЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ УЛУЧШЕНИЯ ЖИЗНИ
Я говорю лишь то, что известно каждому.
Шекспир. Король Ричард II, акт III, сцена IV
Цель данной главы. Здесь моя цель — показать, как некоторые простые применения принципов, изложенных в этой книге, могут улучшить жизнь населения Америки. Надежный сервис упростил бы жизнь и снизил бы ее стоимость. Однако то, что для нас качество и надежность, еще предстоит определить, и это задача на будущее.
Читатель, должно быть, заметил, с каким упорством я страница за страницей призывал к четко составленным техническим заданиям и рабочим инструкциям. Например, функция дорожного знака — указать автомобилисту путь, следуя по которому, он доберется до места назначения. Слишком часто, однако, знаки дезориентируют водителя, у которого, к несчастью, нет времени на обдумывание, что может обозначать знак. Статистика происшествий всего лишь показывает цифры, а не истинные причины аварий.
Принцип 1. Своевременное обслуживание или поставка на самом деле предусматривает выполнение условий раньше и позже срока. Не существует такого понятия, как «прибытие точно вовремя». Фактически «точно вовремя» как критерий определить невозможно.
Эта мысль, ставшая затем принципом, пришла мне в голову в Японии, когда я вышел на платформу и, посмотрев на часы, заметил, что поезд пришел на шесть секунд раньше времени прибытия по расписанию. «Конечно, — заметил я, — в половине случаев поезда будут прибывать раньше времени, а в половине — позже, если считается, что поезд прибывает вовремя».
Принцип 2. В любой день легко проверить, прибудет ли поезд с опозданием или отправится с задержкой к месту назначения. Достаточно иметь точные часы и подождать поезд, который должен прибыть в три часа дня.
Однако не так то просто описать график движения этого поезда за некоторый период времени. Определить характер движения можно только с помощью статистического исследования записей моментов прибытия. Карта прибытий, где данные фиксировались бы день за днем, стала бы простым, но мощным инструментом для понимания причины вариаций.
Распределение моментов прибытия или доставки дает информацию о реальном графике движения поезда. На рис. 62 показан ряд возможных распределений. График А демонстрирует своевременное прибытие, но с разбросом, указывающим на неэкономичность этой операции и неэкономное расходование времени клиентов. Этот поезд прибывает в среднем вовремя: в некоторые дни на несколько минут раньше, в другие дни — позже и иногда почти вовремя. График Б показывает своевременное прибытие с более высокими показателями, т.е. с меньшей потерей ресурсов системы железнодорожного сообщения. Клиенты могут рассчитывать на прибытие в пределах нескольких минут или нескольких секунд, как в Японии. Из подписи к графику В все ясно. Система работает хорошо, но расписание надо переделать. Поезд просто не в состоянии проделать этот путь за указанное время. Это напоминает случай, когда производственный процесс управляем и экономичен, но не может обеспечить соответствие установленным допускам. График Г показывает, что система находится в состоянии хаоса.
Принцип 3. Испытания отдельных компонентов на стадии их разработки не могут гарантировать: а) того, что они будут удовлетворительно работать совместно как система на стадии применения; б) среднюю наработку системы между отказами; в) структуру и стоимость затрат на обслуживание системы.
Испытания на ранних стадиях могут дать и отрицательный результат — предсказать, что система будет давать сбои.
Принцип 4. Формулировку «приняты все зависящие от производителя меры» невозможно определить операционально, поэтому любое требование, содержащее такого рода утверждение, не может иметь юридической силы. Однако «меры, зависящие от производителя» можно определить и измерить. Доказательством принятых мер на стадии изготовления и испытаний могут служить документы, фиксирующие существенные данные (в форме карт и статистических вычислений), дополненные сведениями о корректирующих действиях по отношению к процессу или к конкретному оборудованию, если оно было определено как источник особой причины вариаций, а также записями о результатах этих действий. Инструкции по применению изделий, предостережения от неправильного его применения также входят в документацию, описывающую действия, предпринятые изготовителем.
Рис. 62. Некоторые возможные распределения времени прибытия поезда
Принцип 5. Ни одна система, сколько бы сил в нее ни вложили, не застрахована от сбоев (несчастных случаев, аварий, катастроф и т.д. — Прим. пер.).
Опасности, как бактерии, подстерегают нас повсюду. Большинство бактерий безвредны, лишь немногие способны вызвать серьезные заболевания. Так и происшествия в большинстве случаев имеют незначительные последствия. Продавец в магазине мужской одежды обнаружил отсутствие на костюме пуговиц, только повесив его на вешалку. Этот костюм дважды прошел 100%-ный контроль. Поступление костюма без пуговиц — случайность. Это безвредное происшествие вызвало лишь смех.
Я получил 500 копий своей статьи и, только раздав часть их, обнаружил, что в некоторых копиях станицы 6 и 7 пустые. Это была случайность, не причинившая ущерба. Возможно, некоторые читатели даже были благодарны за пропуски. Тем не менее типографский мастер, услышав об этом, пришел в ярость от небрежности работников. Была ли это вина мастера, или ответственность за проступок лежит на его подчиненных?
Данные о происшествиях никак не влияют на снижение их числа. Первый шаг к снижению частоты происшествий — определить, в ком или в чем их причина: виновна ли система, или конкретный человек, или определенный набор условий. Статистические методы дают единственно верный способ анализа, позволяющий понять природу происшествий и снизить их число.
Людям свойственно искать виновного непосредственно на месте происшествия. Типичная реакция почти каждого человека на неприятное событие — приписать его чьей-либо халатности или сбою в работе оборудования. Разумнее воздержаться от скоропалительных выводов, чреватых неправильным заключением, неверно принятым решением, продолжением неприятностей, ростом числа происшествий. Система гарантирует, что среднее число происшествий (по месту и времени) непредсказуемо. (См. глава 11)
Инженеры нередко предсказывают аварийные ситуации. Их пророчества сверхъестественно точны в деталях. Они несостоятельны только в отношении одного — они не могут предсказать точно, когда произойдет инцидент. Неоднократно освещенная в печати история бедствия на Три-Майл-Айленд служит тому примером,.
Происшествия, возникающие из-за общих причин, будут продолжаться с ожидаемыми частотой и вариациями до тех пор, пока система не будет откорректирована. Пропорция может быть следующей: 99% ЧП вызвано системой, 1% — небрежностью. У меня не появится точных данных до тех пор, пока люди не начнут реагировать на аномалии, применяя как инструмент статистическое мышление.
К сожалению, тем, кто не знаком со статистическим мышлением, трудно поверить в то, что доля отказов промышленного оборудования не зависит от точности производства, так же, как число медицинских неудач — от опытности врача. Причина в том, что требования к качеству и результату постоянно ужесточаются, поскольку повышается точность и эффективность, однако доля выбросов по любому критерию остается неизменной.
Происшествия на дорогах: проблемы дорожных знаков в Америке. Высокая доля несчастных случаев на дорогах Америки, возможно, в значительной степени вызвана дорожными знаками, которые вводят водителей в заблуждение. Если это предположение подтвердится, необходимо немедленно разработать программу пересмотра системы дорожных знаков. Что может быть важнее для благополучия американского народа?
Какой процент несчастных случаев на дорогах происходит по вине водителя (человеческий фактор, специальная причина) или в связи с отказом оборудования (другая, возможно специальная, возможно нет, причина), а какая часть обусловлена системой, например дорожными знаками, смысл которых вводит в заблуждение или спорен? Получить ответ невозможно, поскольку невозможно поставить управляемый эксперимент. Более того, трудно найти две системы дорожных знаков, которые были бы достаточно различны (при прочих равных условиях эксплуатации), чтобы получить численные данные для сравнения.
Функция дорожного знака — информировать водителя, и он должен воспринимать эту информацию мгновенно. На скорости 60 миль в час автомашина проходит 88 футов, 8,8 фута за одну десятую секунды. Если время принятия решения превышает одну десятую секунды, машина может врезаться в бетонную опору либо в дерево либо притормозить и создать на дороге аварийную ситуацию. Таким образом, крайне важно, чтобы дорожный знак мгновенно передавал содержащуюся в нем информацию.
В Германии дорожный знак называется Wegweiser — информация или пояснение к дороге. Выполняют ли дорожные знаки в США свою функцию или вводят водителя в заблуждение?
На рис. 63 показан знак, повсеместно устанавливаемый в США при съезде с шоссе. Он дезориентирует водителя, сообщая, что съезд 27 находится впереди, когда на самом деле водитель уже подъехал к нему и не в состоянии перестроиться для поворота. В противоположность этому знак на рис. 64 понимается водителем однозначно: двигайтесь по правой стороне и свернете с трассы по съезду 27. Знак на рис. 65 дает исчерпывающую информацию.
Большинству водителей известен определенный маршут, например от работы до дома, им не требуется никаких указаний. Но наверняка хоть один водитель из 100 — новичок на этом маршруте, и ему нужна помощь. Невозможно узнать, какое число аварий вызвано знаками, которые не дают исчерпывающей информации, или теми, что информируют четко, но неверно. Не удастся узнать и долю водителей, которые не смогли найти нужный съезд, какие неудобства они испытали и сколько времени потратили на то, чтобы вернуться на нужный им маршрут.
На рис. 66–68 приведены еще несколько примеров знаков, вводящих в заблуждение.
Врачебная ошибка. Это факт можно установить только с помощью статистической теории. Результат медицинского вмешательства — это взаимодействие между врачом, методом лечения и пациентом. Ежегодно в Соединенных Штатах фиксируется 2 тыс. млн (2×109) медицинских вмешательств. Сто тысяч случаев неудачного вмешательства кажутся большой цифрой, хотя это число соответствует уровню надежности 1 к 20 000. Трудно найти механическую или электрическую систему большей надежности. Большинство из 100 000 неудачных вмешательств (если эта цифра точна) принадлежат системе. Небольшая часть из этих 100 000 неблагоприятных случаев, возможно, вызвана небрежностью врачей, включая некомпетентность.
Рис. 63. Этот дорожный знак вводит водителя, ищущего съезд 27, в заблуждение. На первый взгляд знак сообщает, что съезд 27 находится впереди и дорога уходит вправо. На самом деле водитель уже подъехал к съезду 27. Догадка, озарившая водителя спустя десятую долю секунды, может быть запоздалой; он уже проехал поворот и должен искать указатель, где можно развернуться
Рис. 64. Все в порядке. Знак мгновенно сообщает водителю, что если он хочет свернуть через съезд 27, то должен перестроиться в правый ряд
Рис. 65. Знак над дорогой абсолютно понятен. Сообщает информацию сразу. Говорит водителю, что на развилке левая дорога ведет в Луисвилл, а правая — в Чаттанугу
Рис. 66. Какой путь ведет в Центр Кеннеди? Подбрасывание монеты в этом случае было бы столь же эффективным, как и этот знак
Рис. 67. Какой путь ведет на дорогу 29? На примере кольцевой дороге вокруг Вашингтона
Рис. 68. Какой путь ведет на улицу Р?
Один процент из 100 000 равен 1000, и это все еще большое значение. Здесь любая цифра слишком велика. Проблема состоит в том, чтобы определить: а) лежит ли причина неблагоприятного исхода в системе медицинского обеспечения, включая пациента; или б) она может быть приписана некоторой специальной причине, такой как небрежность части врачей или части пациентов, которые не выполняют назначений доктора или не приходят на прием в назначенное время. Для медиков важным шагом было бы создание операциональных определений специальных причин, которые могут привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства различного рода. Это большая проблема, которую не разрешишь в одночасье. Но до тех пор, пока эта процедура не будет доведена до конца, медики США и страховые компании будут продолжать борьбу с несправедливыми обвинениями в халатности и существовать в среде, которая подвержена юридической неразберихе.
