Послесловие

События опередили эту книгу.

Начиная в 1997 г. работать над ней, я собирался использовать пандемию 1918 г. как своеобразный двигатель повествования, как инструмент для исследования некоторых вопросов, непосредственно не относящихся к пандемии. В первую очередь мне хотелось рассказать, как отозвалось американское общество на брошенный ему сложнейший вызов — на войну природы против людей, совпавшую с войной людей друг с другом. Кроме того, я хотел разобраться, как люди, в той или иной мере облеченные властью, откликнулись на этот вызов. Это означало, что нужно изучить не только роль политических лидеров на общенациональном или на местном уровне, но и роль ученых — ведь за ними тоже стояла определенная сила. А еще мне хотелось взглянуть, какие уроки мы сможем извлечь из подобного исследования.

Угроза новой и, возможно, смертоносной эпидемии по-прежнему существует, так что эти вопросы как никогда актуальны. С 1959 по 1997 г. лишь два человека пострадали от документально подтвержденных инфекций, которые были вызваны вирусами, циркулирующими среди птиц, и оба они остались живы. Однако в 1997 г. в Гонконге от вируса птичьего гриппа H5N1 — так называемого птичьего гриппа — погибли шесть из 18 заболевших. В тщетной попытке сдержать инфекцию люди забили миллионы птиц — и в 2003 г. грипп нанес ответный удар. С тех пор как H5N1, так и совсем новый «птичий» вирус H7N9 заражают людей с неслыханной скоростью. С 2003 по 2017 г. эти разновидности вируса гриппа заразили 2342 человека и убили 1053 — это 44,9% от общего числа смертельных случаев (самые свежие цифры на момент написания послесловия). Уровень смертности столь высок, потому что оба вируса связываются только с клеточными структурами в глубине легких, и отправной точкой для заболевания становится, строго говоря, вирусная пневмония. Люди умирали в самых разных странах — в Азербайджане, в Египте, в Китае.

Почти все жертвы подхватили вирус в результате непосредственного контакта с птицами — лишь немногие заразились от других людей (членов семьи). Но всякий раз, заражая человека, вирус получает еще одну возможность «научиться» связываться с клетками организма в верхних дыхательных путях — так, как это делает вирус сезонного гриппа. Такой вирус сможет легко передаваться от человека к человеку. В этом случае уровень смертности снизится — у большинства жертв болезнь начнется как обычный грипп, а не как вирусная пневмония, — но произойдет еще одна пандемия.

В 1918 г. вирус действительно заразил человека подобным образом. Уже после выхода первого издания этой книги ученые нашли ряд доказательств (впрочем, вопрос до сих пор остается спорным), что семь из восьми сегментов вируса 1918 г. имеют птичье происхождение, и, вероятно, этот вирус передался людям после реассортации с другим вирусом. Произошло смешение их генов, и гемагглютинин получившегося гибридного вируса научился связываться с клетками человеческого организма, инфицируя их. И даже у восьмого сегмента обнаружились птичьи «корни». Реассортация произошла, по всей видимости, когда птичий вирус заразил кого-то из млекопитающих (человека, лошадь, свинью…), одновременно зараженного другим вирусом гриппа, несущим нужный ген.

В 1918 г. население земного шара составляло 1,8 миллиарда человек, а пандемия убила 50–100 миллионов человек. По самым скромным оценкам, число людей, инфицированных вирусом, составило 35 миллионов человек. На 2018 г. население мира составляет 7,6 миллиарда человек. Случись пандемия испанки в наши дни, она унесла бы жизни 150–425 миллионов человек.

Да, если бы сегодня вирус вызвал такую же пандемию, как в 1918 г., современная медицина, вероятно, сумела бы предотвратить большую часть этих смертей — антибиотики спасли бы многих и многих от вторичных бактериальных инфекций (при условии, что антибиотики достались бы всем больным, а это довольно смелое допущение). Но в любом случае количество жертв исчислялось бы десятками миллионов. Тяжелая пандемия гриппа обрушилась бы на человечество подобно цунами: пациенты, наводнившие отделения интенсивной терапии, болеющие врачи и медсестры… словом, система здравоохранения оказалась бы на грани катастрофы — а то и за гранью.

Больницы, как и любые другие учреждения, полагаются на «оптимизацию» — повышение эффективности за счет сокращения расходов. Это означает, что лишних коек попросту нет: в американских больницах куда меньше мест, чем несколько десятилетий назад. И действительно: во время эпидемии обычного сезонного гриппа доля задействованных аппаратов ИВЛ возрастает почти до 100%. Значит, во время пандемии большинство людей, нуждающихся в искусственной поддержке дыхания, скорее всего, не получат помощи. (Во время рекламной кампании этой книги я и сам наблюдал, как грипп способен измотать систему здравоохранения. Так, в Канзас-Сити из-за вспышки обычного сезонного гриппа в восьми больницах закрылись кабинеты неотложной помощи — и это лишь небольшой пример давления, которое оказала бы настоящая пандемия.) Есть и другие потенциальные проблемы: например, конкретная бактерия — источник вторичной бактериальной инфекции — может оказаться устойчивой к антибиотикам; кроме того, может возникнуть нехватка таких, казалось бы, элементарных вещей, как иглы для подкожных инъекций или капельницы для внутривенных вливаний (острая нехватка капельниц даже в наши дни может стать серьезной проблемой). Все это могло бы легко поставить под сомнение многие достижения современной медицины — более продвинутой по сравнению с 1918 г.

Не стоит забывать, что эпидемия будет означать катастрофу для экономики. Если заболеют все, от авиадиспетчеров до водителей грузовиков, то без своевременного вмешательства рухнут системы управления запасами, из-за простаивания линий по производству комплектующих развалятся цепочки поставок, школы и детские сады могут закрыться на несколько недель, а проблемы с интернетом из-за перегруженности ограничат возможность работать на дому.

С появлением вируса H5N1 руководители крупных компаний и высшие государственные чиновники стали опасаться именно такого сценария. Предприниматели начали модифицировать цепочки поставок и разрабатывать планы бесперебойной работы, власти развитых стран — вкладывать деньги в обеспечение готовности к пандемии (в том числе в проведение фундаментальных исследований, производство вакцин и создание запасов медикаментов). Кроме того, поскольку производство и распространение вакцины заняло бы в лучшем случае месяцы, а противовирусные препараты не слишком эффективны, власти обратились к чиновникам от здравоохранения с просьбой разработать стратегию по смягчению последствий пандемии с использованием нефармацевтических мер — то есть не связанных напрямую с лечением медикаментами. Эти меры по большей части были основаны на анализе пандемии испанки 1918 г., поэтому меня попросили поучаствовать в общем деле, которое объединило людей с самым разным опытом — историков, лабораторных исследователей, политологов, специалистов по здравоохранению, международным отношениям и математическому моделированию. Я несколько лет сотрудничал с Национальной академией наук, органами национальной безопасности, другими государственными и федеральными агентствами, аналитическими центрами и чиновниками в Белом доме — и при Буше, и при Обаме.

Стратегические умы готовились к урагану 5-й категории. Пандемия свиного гриппа H1N1 2009 г. не потянула даже на тропический шторм… и выбила у них почву из-под ног. Эта пандемия, самая безобидная в истории, преподнесла новые уроки — в том числе и такие, которые потребовали переосмыслить политику в отношении нефармацевтических мер общественного здравоохранения.

Пандемия 2009 г. убила, по разным оценкам, «всего» 150–575 тысяч человек, из них около 12 тысяч американцев. (Но если мы взглянем на пандемию 2009 г., исходя не только из количества смертей, но и из более верного индикатора здоровья населения — так называемых потерянных лет жизни, с точки зрения общего числа лет погибших, а не только смертей, то она покажется куда более тяжелой: средний возраст жертв составлял лишь 40 лет, а 80% из них были моложе 65 лет — при сезонном гриппе на эту возрастную группу приходится лишь 10% смертей.) Для сравнения: обычный сезонный грипп ежегодно убивает до 650 тысяч человек во всем мире, а в Соединенных Штатах — от 3 до 56 тысяч человек в год, что зависит главным образом от вирулентности вируса и (в меньшей степени) от эффективности текущей вакцины.

То, что произошло в 2009 г., — не повод для самоуспокоения. Весьма вероятно, что на протяжении всей истории было немало подобных вспышек, прошедших незамеченными: лишь современный эпидемиологический надзор и молекулярная биология позволили нам распознать вспышку 2009 г. как пандемию. Когда журналист The Washington Post спросил Тома Фридена, тогдашнего руководителя Центров по контролю и профилактике заболеваний, что его больше всего пугает и от чего он мог бы потерять сон, он ответил: «Самое серьезное беспокойство всегда связано с пандемией гриппа... Именно это — худший сценарий».

Итак, к чему мы пришли? Какие уроки мы можем извлечь из случившегося?

Перед тем, как ответить на эти вопросы, нам нужно понять, что общего было у тех немногих пандемий, о которых у нас есть информация: 1889, 1918, 1957, 1968 и 2009 гг.

Во-первых, все пять пандемий проходили волнами. (Согласно некоторым ученым, такая разная смертность в первой и второй волнах испанки 1918 г. означает, что они были вызваны разными вирусами, — однако доказательства обратного представляются более чем убедительными. Начать хотя бы с того, что переболевшие в первую волну получили 94%-ную защиту от второй волны, куда более эффективную, чем может дать любая современная вакцина. Это лишь один аргумент в пользу того, что обе волны были вызваны одним и тем же вирусом.)

Если уж на то пошло, некоторые современные исследователи уверены, что вирус 1918 г. несколько лет циркулировал в человеческой популяции и лишь какое-то время спустя мутировал: это и позволило ему легко распространиться. Если это правда, то придется распрощаться с гипотезой, будто испанка зародилась в канзасском округе Хаскелл. В 1889 г. все проходило по той же схеме: в течение двух с половиной лет то тут, то там возникали спорадические вспышки, в том числе и в крупных городах (Лондон, Берлин и Париж) — и лишь потом эти вспышки переросли в настоящую пандемию, накрывшую весь мир зимой 1891–1892 г.

Кроме того, мы знаем, что все волны каждой пандемии так или иначе отличались друг от друга. В 1918 г. отличие было, конечно, разительным, но и пандемия 1968 г. выглядела странно. В Соединенных Штатах 70% жертв пандемии умерли в «сезон», зимой 1968–1969 г., а остальные — в 1969 и в 1970 г. А вот в Европе и в Азии, напротив, в 1968–1969 гг. умерли немногие, подавляющее большинство смертей пришлось на 1969–1970 гг., хотя к тому времени вакцина уже была доступна. Кстати, пандемия 1968 г. оставила в наследство вирус H3N2 — он до сих пор вызывает самое тяжелое течение болезни из всех разновидностей вируса, циркулирующих в человеческой популяции.

Можно много теоретизировать на эту тему — например, указывать на то, что вирус быстро мутирует. Этим объясняется одно из любимых заклинаний Центров по контролю и профилактике заболеваний: «Один сезонный грипп — один вирус».

В конце концов, все, что мы знаем о гриппе — а мы знаем много, — в этом вопросе нам не очень-то помогает. Однако на него есть один ответ: универсальная вакцина, то есть вакцина, которая работает против всех вирусов гриппа.

Современные вакцины нацелены на гемагглютинин — поверхностный белок вируса гриппа, на вид чем-то напоминающий соцветие брокколи: он наиболее подвержен воздействию иммунной системы. К сожалению, вакцины воздействуют на ту часть «соцветия», которая быстро мутирует и способна меняться, не мешая функционированию вируса. Отчасти поэтому вакцины против гриппа не слишком хорошо работают: в период с 2003 по 2017 г. их эффективность оценивалась от 10 до 61%. (Но даже при этом они предотвращают миллионы случаев заболевания и тысячи смертей, так что их все равно стоит разрабатывать и применять.) Для пожилых людей, с их менее надежной иммунной системой, в иные годы вакцина вообще бесполезна. Но другие части вируса, включая «стебель» гемагглютинина, «заблокированы», то есть одинаковы у большинства, если не у всех вирусов гриппа: скорее всего, именно потому, что если они мутируют, то вирус не сможет заразить клетку и размножиться. Сейчас ведутся исследования, направленные на разработку вакцины, которая будет нацеливать иммунную систему как раз на «стебель». Если у ученых все получится, эта вакцина будет работать против всех вирусов гриппа, которые в прошлом заражали человека. Вероятнее всего, она будет намного эффективнее любых современных вакцин и, следовательно, сможет ежегодно спасать сотни тысяч жизней.

Конечно, если бы разработать универсальную вакцину было легко, она бы давно появилась, но в течение десятилетий на такие исследования выделялось недостаточно средств. Только задумайтесь: до появления H5N1 власти США выделяли больше денег на борьбу с вирусом лихорадки Западного Нила, чем с вирусом гриппа. Грипп убивал до 56 тысяч американцев в год, а лихорадка Западного Нила даже в тот год, когда особенно лютовала, убила 284 человека. Кроме того, лихорадка Западного Нила никогда не станет серьезной угрозой, это не та болезнь, которая способна взорвать человеческую популяцию. И все же на нее тратилось больше денег, чем на исследования гриппа.

Сейчас все поменялось и на пути к созданию универсальной вакцины был достигнут значительный прогресс, однако по-прежнему нужны средства. Разработка этой вакцины должна быть одним из самых приоритетных направлений медицинских исследований.

Но даже если отрешиться от вопроса универсальной вакцины — к чему мы пришли? Насколько мы готовы к новой пандемии?

Вот что идет как надо.

Например, Всемирная организация здравоохранения и власти многих стран разработали прекрасную систему эпидемиологического надзора. Проблем лишь две: это далеко не универсальная система (слишком многие страны до сих пор не присоединились к ней) и она слишком сильно зависит от готовности властей к сотрудничеству. В 2003 г. система даже сумела сдержать эпидемию тяжелого острого респираторного синдрома (или «атипичной пневмонии), который изначально считался новым вирусом гриппа, — но бороться с ТОРС несоизмеримо легче, чем с гриппом. В любом случае угроза всему миру пришла из Китая — китайские власти поначалу лгали и скрывали эпидемию. Теперь в Китае лгут куда меньше, но до полной прозрачности еще далеко. И Китай — это не единственная страна, которая неохотно сотрудничает с международными организациями здравоохранения.

Очевидно, что эпидемиологический надзор крайне важен: он обеспечивает возможность мгновенно известить весь мир о вирусе, потенциально способном вызвать пандемию, что, в свою очередь, подхлестнет разработку вакцины. А вакцинация, при всех ее недостатках, остается лучшей защитой от пандемии.

Даже несколько недель могут изменить ситуацию. Вакцина против вируса 2009 г., вызвавшего пандемию, была такой же эффективной, как и лучшие вакцины против сезонного гриппа, — но она появилась уже к концу второй волны.

Помимо эпидемиологического надзора, серьезные средства вкладываются в более совершенные и быстрые технологии производства вакцин. По сей день — и уже более 70 лет — вирусы гриппа культивируют в яйцах (куриных эмбрионах), собирают, убивают, производя небольшое количество аттенуированной, то есть ослабленной, живой вирусной вакцины, и очищают. Но производство на основе куриных эмбрионов ведется медленно, и вирус адаптируется к зародышам — еще одна причина, почему такой вирус будет не слишком эффективно заражать человека. Однако после пандемии 2009 г. начался переход к новым технологиям. Их две: одна из них предусматривает выращивание вирусов в клетках млекопитающих, вторая основана на методах рекомбинантной молекулярной биологии: антиген гемагглютинина вводят в совершенно чуждый вирус, затем выращивают этот вирус в клетках насекомых и собирают гемагглютинин.

Однако даже при самом благоприятном развитии событий, даже при опоре на новые технологии все равно потребуются месяцы и месяцы, чтобы произвести вакцину в больших количествах. Кроме того, большая часть вакцин, поставляемых в США, производится за границей, и в случае смертельно опасной пандемии возникает вопрос, не запретят ли власти иностранных государств экспорт вакцин до тех пор, пока не обеспечат ими собственное население.

Некоторые противовирусные препараты, такие как осельтамивир и занамивир, все чаще используют для облегчения тяжести течения болезни; кроме того, если их принимать профилактически, они способны снизить риск заражения — но только во время приема. Но все же у них ограниченная эффективность, а вирусы вырабатывают резистентность к этим препаратам.

Таким образом, современная фармакология — отнюдь не универсальное решение проблемы пандемии.

Что еще можно сделать? Как уже говорилось, в последнее время власти многих стран разрабатывают так называемые нефармацевтические меры, то есть способы смягчения последствий пандемии при помощи мер общественного здравоохранения.

На этот вопрос нет простого ответа. Вирус передается по воздуху, поэтому его можно вдохнуть (и это, похоже, основной способ передачи заболевания), но он способен выживать и на поверхностях — скажем, дверной ручке или пивной банке — по меньшей мере в течение нескольких часов, а то и дней, в зависимости от температуры и влажности воздуха. Таким образом, если открыть дверь, а затем прикрыть рот при зевании, то можно заболеть. Единственный способ избежать заражения — полностью изолироваться от общества на шесть–десять недель: ни с кем не общаться, не принимать курьеров, не выходить на улицу и так далее.

Это неосуществимо — так же, как невозможно, за редчайшим исключением и в чрезвычайных обстоятельствах, полностью изолировать населенный пункт. (В 1918 г. это получилось у нескольких островов и поселений, но в наши дни количество успешных попыток было бы еще меньше.)

Таким образом, польза нефармацевтических мер — с подачи властей или по инициативе самих граждан — тоже представляется ограниченной. Но даже если те или иные меры приносят ограниченную пользу, они должны быть последовательными. Основываясь на исследованиях того, что делали города США в 1918 г., специалисты по моделированию пришли к выводу: если «наслаивать» такие меры — как правило, разного рода «социальное дистанцирование», — это позволит хотя бы растянуть время вспышки гриппа в населенном пункте, что облегчит нагрузку на местное здравоохранение. Исторические данные, использованные в некоторых моделях, были ошибочными, а при оценке таких действий 1918 г., как закрытие школ, ни одна модель не учитывала, что в городах, попавших под волну, у населения, скорее всего, уже сформировался некоторый иммунитет и это могло повлиять на результаты.

Однако все эти нефармацевтические меры — не единственные доступные инструменты. Есть еще одна вещь — карантин, хотя он и бесполезен. Нет, при ряде заболеваний карантин имеет смысл, и теоретически в определенных условиях от него могла бы быть польза и при гриппе — но только теоретически. О его бесполезности свидетельствует исследование обстановки в армейских лагерях в 1918 г. У армии имелись данные о 120 тренировочных лагерях — в 99 был введен карантин, а в остальных нет. Однако между первой и второй группой не было разницы в смертности — не было даже разницы между длительностью самих вспышек. Впрочем, не все так просто: ученый-эпидемиолог, проводивший это исследование, обратил внимание не только на общие цифры, но и на детали, и обнаружил, что из 99 лагерей, которые прибегли к карантинным мерам, чуть больше десяти ввели по-настоящему жесткий карантин. Только он и оказался полезным. Но если в подавляющем большинстве армейских лагерей, да еще и в военное время, так и не смогли обеспечить достаточно строгий (и, следовательно, эффективный) карантин, то о чем можно говорить в случае с гражданским населением в мирное время?

Закрытие границ тоже не принесло бы особой пользы. Невозможно перекрыть торговлю, воспрепятствовать возвращению граждан домой и так далее. Это парализовало бы экономику и значительно усугубило бы проблемы в цепочке поставок, поскольку прекратился бы ввоз товаров в страну, включая товары медицинского назначения (лекарства, шприцы, спецодежда и т.д.). При этом модели демонстрируют, что закрытие границ с 90%-ной эффективностью задержало бы пандемию всего на несколько дней, максимум на неделю, а 99%-ная эффективность — максимум на месяц.

Рядовым гражданам остается лишь прибегать к простейшим, обыденным мерам — например, мыть руки. Конечно, делать это дисциплинированно — каждый раз, каждый день, неделями, месяцами — трудно. Но дисциплина важна. Вспышка «атипичной пневмонии» — показательный пример: большинство умерших были медицинскими работниками, и есть обоснованные подозрения, что большинство из них заразились сами, пренебрегая средствами защиты и протоколами безопасности, прекрасно им известными. На самой первой встрече, посвященной обсуждению нефармацевтических мер, глава отдела инфекционного контроля одной гонконгской больницы, у которой были лучшие показатели по безопасности, подчеркнул: он специально проверял, чтобы все сотрудники строго следовали этим протоколам. (То же самое можно сказать и о практически всех больничных инфекциях: в лучших с точки зрения инфекционного контроля больницах всегда есть персонал, который обращает внимание на любые мелочи и не пытается обойти правила. Успех зависит от строгости, внимания и дисциплины.)

Маски практически бесполезны, за исключением очень конкретных ситуаций (например, дома, где есть больные). Самое разумное решение — надеть маску на самого больного: при чихании и кашле она удержит капли, которые в противном случае разлетятся по комнате. Это факт, доказанный еще в 1918 г. Но наденут ли родители маску на больного ребенка, если это причинит ему дискомфорт? Наверное, наденут, если будут понимать, что это защитит остальных членов семьи. Маска и своевременное мытье рук могут обеспечить защиту (пусть и не самую надежную) тем, кто находится в тесном контакте с больным человеком. Маски-респираторы с классом защиты N95 и выше были бы более уместны (они действительно работают), но их надо правильно подгонять по размеру и правильно носить. А это сложнее, чем кажется. Как показало одно исследование, спасатели, которым приходилось входить в дома, пораженные токсичной плесенью, знали, что надо надевать респираторы, однако почти в 60% случаев носили их неправильно. Кроме того, маски N95 очень неудобны. В определенных ситуациях (и для некоторых людей) они полезны, но в обычных условиях их ношение не имеет смысла.

Другие рекомендации, как правило, просты и очевидны: например, больные дети не должны ходить в школу (у нас это принято), а больные взрослые не должны ходить на работу (у нас принято обратное). Еще одна рекомендация — «кашлять согласно этикету», то есть при чихании и кашле прикрываться локтем, а не ладонью: рано или поздно вы возьметесь этой рукой, например, за дверную ручку. Удаленная работа — тоже вполне очевидное решение, хотя интернет-сети могут и не выдержать такой трафик в часы пиковой нагрузки.

В случае очень тяжелой и смертельно опасной пандемии федеральные и местные власти могут прибегнуть и к более решительным мерам — таким, как закрытие театров, баров и даже запрет спортивных мероприятий (в 1919 г. был отменен даже финал Кубка Стэнли) и богослужений.

Пожалуй, одна из самых спорных нефармацевтических мер — закрытие школ, потому что вышеупомянутые радикальные шаги были бы уместны только в самом отчаянном положении. А вот закрыть школы можно и в менее серьезной ситуации, что делает это решение гораздо более трудным.

Есть довод в пользу закрытия школ: поскольку у взрослых гораздо больше возможностей для перекрестной защиты от воздействия других разновидностей вируса гриппа, дети, как правило, переносят болезнь тяжелее. Кроме того, дети не так дисциплинированно пользуются носовыми платками при чихании, забывают мыть руки и т.д., поэтому легче передают грипп и другие инфекционные заболевания, причем не только друг другу, но и взрослым. (Когда детей начали прививать от пневмококка, это привело к снижению заболеваемости пневмонией среди пожилых людей — их бабушек и дедушек, причем значительному снижению — от 38 до 94%.) Безусловно, школы сыграли важную роль в распространении вируса во время пандемий 1957, 1968 и 2009 гг., да и во время сезонного гриппа дети часто разносят инфекцию. Однако закрытие школ ложится экономическим бременем на работающих родителей — ведь эта мера, как и другие подобные меры, эффективна лишь на дальних дистанциях и школы придется закрыть на несколько месяцев. Такие экономические потери могут иметь смысл лишь в случае смертоносной пандемии, но не в случае легкой пандемии. В 2009 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендовали (они не могут распорядиться или запретить, только рекомендовать) закрывать школу на две недели, если среди учеников или учителей был выявлен случай гриппа. Доктор Д. А. Хендерсон, эксперт в области общественного здравоохранения, который заработал огромное уважение своей работой по борьбе с оспой, устроил настоящий скандал. ЦКЗ пришлось отозвать рекомендации и заявить, что закрытие школ — «неэффективная» мера в отношении вируса. Я поддержал это заявление. Теперь ЦКЗ будут рекомендовать закрывать школы только в случае тяжелой пандемии. Это правильное решение.

Кроме того, есть данные за 1889, 1918 и 1920 гг., которые опровергают утверждение, будто именно дети — главные «разносчики» гриппа. Этому вопросу были посвящены четыре современных исследования, проведенные тремя разными группами в Англии, Бостоне и Детройте. Ученые пришли к общему заключению: первыми заболевшими в семьях в 80–85% случаев были взрослые, а не дети школьного возраста. Детройтское исследование также показало, что в ходе эпидемии заболеваемость среди взрослых уменьшалась, но зато возрастала среди детей. Это означало, что взрослые заражали детей, а не наоборот. К сожалению, когда я рассказал об этом специалисту ЦКЗ, он ответил: «Я не верю этим данным». Напрасно. Данные, скорее всего, точны: возможно, результаты этих исследований можно считать исключениями, статистическими аномалиями, но над ними работали знающие эпидемиологи. Эти результаты следует изучить, в них необходимо разобраться — политические последствия могут быть слишком значительными. (Одно из возможных объяснений заключается в том, что вирусы 1889 и 1918 г. сильно отличались от ранее циркулировавших и у взрослых не было перекрестной защиты, следовательно, иммунная система детей и взрослых реагировала одинаково — как будто ранее никто не подвергался воздействию этих вирусов. К 1920 г., напротив, переболели или контактировали с больными практически все, поэтому иммунитет тоже реагировал у всех одинаково.)

Наконец, для того чтобы любые нефармацевтические меры были эффективны, граждане должны соглашаться с рекомендациями и с готовностью их выполнять. Это будет непросто. Например, в Мехико в 2009 г. власти рекомендовали людям носить маски в общественном транспорте (мера, по сути, бесполезная) и раздавали их бесплатно. На пике общественного страха маски носили 65% жителей мексиканской столицы, но уже через четыре дня это число снизилось до 27%.

Между тем абсолютно необходим постоянный мониторинг поведения вируса. Если оно изменится — как в 1918 г. во время второй волны по сравнению с первой, — будет необходима адекватная реакция. Наблюдение крайне важно не только до, но и во время пандемии.

Проблемы, связанные с пандемией, очевидно, огромны. Но самая большая проблема заключается во взаимоотношениях между властью и правдой.

Важная составляющая этих взаимоотношений — способность политических лидеров понимать, что такое истина, и принимать ее. Единственный урок, который можно извлечь из пандемии 2009 г., — власти слишком многих стран оказались на это не способны. У руководства западных стран (и не только), а также у Всемирной организации здравоохранения были готовы планы на случай пандемии. Это были разумные планы, они включали в себя грамотные рекомендации. Многие из этих планов пытались ограничить роль личности путем изложения конкретных шагов, которые следует предпринять (или не предпринимать) на основании определенных критериев и факторов. Однако планирование не равнозначно подготовке, и слишком многие политические лидеры проигнорировали эти планы. Поначалу чиновника мексиканского правительства, который отвечал за чрезвычайные ситуации в области здравоохранения, вообще не звали на многие встречи высокого уровня, посвященные пандемии. В Бразилии были проблемы с распространением информации, а в южных регионах страны отмечались самые высокие в мире показатели смертности. Министр здравоохранения КНР Чэнь Чжу заявил, что пандемия не коснется Китая и что вирус не попадет на китайскую землю: «Мы уверены, что предотвратим эпидемию и сможем сдержать распространение вируса гриппа H1N1». Франция требовала, чтобы Евросоюз отменил все рейсы в Мексику и из Мексики. В Египте забили всех свиней. Индия задумывалась, не закрыть ли на карантин населенные пункты, где был выявлен грипп. Однако все эти меры были бесполезны. Мексика потратила 180 миллионов долларов на борьбу с вирусом, но понесла экономические потери в размере 9 миллиардов долларов из-за нерациональной реакции торговых партнеров. Не слишком-то благоприятный результат, если наша задача — стимулировать открытость и прозрачность властей в случае новой эпидемии…

Возможно, хоть и недоказуемо, что за этими мерами стоял лишь политический расчет: так, в Египте только политически дискриминируемые христиане-копты едят свинину, а забой свиней позволил правительству изобразить, будто оно что-то делает. Возможно, чиновники реагировали эмоционально, а не рационально. Возможно, сыграло свою роль и то, и это. Эмоции — это не отсутствие логики, но эмоции извращают логику.

Впрочем, неважно, делали ли политики в популистских целях что-то в лучшем случае непродуктивное или же их действия были продиктованы некомпетентностью и страха. Важно, что слабое звено любого плана — это человеческий фактор, фактор политического лидерства. Ситуация 2014 г. с лихорадкой Эбола — всего лишь очередное подтверждение этого тезиса.

В 1918 г. случился кошмар, настоящий кошмар. Кошмар был в том, что смерть выбирала свои жертвы случайно. И в том, что самые здоровые и сильные оказались самыми уязвимыми.

Но какой бы ужасной ни была сама болезнь, государственные чиновники и средства массовой информации немало поучаствовали в создании этого кошмара — но не подогревая страх, а, напротив, замалчивая масштабы эпидемии, пытаясь успокоить людей. У пиарщиков в последние десятилетия появилась новая специализация — «коммуникация риска», обмен информацией по рискам. Мне не нравится сам термин. Но самый главный урок, который следует извлечь из пандемии 1918 г., — важность правды. От «коммуникации риска» попахивает манипуляцией — манипуляцией правдой. Но правдой не надо манипулировать. Правду надо говорить.

Ужас рождается в темных закоулках сознания — как неведомый зверь, крадущийся за нами по пятам в джунглях. Боязнь темноты — почти физическое воплощение этого ужаса. Фильмы ужасов играют на нашем страхе перед неведомым, перед неясной угрозой, которую мы не видим и от которой нет спасения. Но как только в кадре появляется само чудовище, страх становится конкретным и ослабевает. Нет, сам страх никуда не уходит. Уходит паника, порожденная неизвестностью. Воображение уступает место наблюдению.

В 1918 г. ложь чиновников и прессы не давала страху стать конкретным. Общество не могло никому и ничему доверять — и ничего не знало. Строго говоря, основа любого общества — это доверие, и когда доверие рухнуло, люди стали отдаляться не только от власть имущих, но и друг от друга. Страх пропитал все общество, страх мешал людям заботиться о родных, не давал волонтерам приносить еду семьям, где все болели и поэтому голодали, страх не позволял дипломированным медсестрам выполнять свой долг. Страх, а не болезнь, угрожал расколоть общество. Виктор Воган — осторожный человек, известный своим взвешенными суждениями, отнюдь не преувеличивал, предупреждая, что «за следующие несколько недель цивилизация может исчезнуть с лица Земли».

Итак, окончательный урок 1918 г., урок простой, но наиболее трудный для усвоения, заключается в том, что облеченные властью люди должны всеми силами подавлять панику, которая может вызвать в обществе страшное отчуждение. Когда каждый сам за себя, общество становится недееспособным. Цивилизация может этого не пережить — ведь само слово «цивилизация» происходит от латинского слова civilis, «гражданский».

Лица, облеченные властью, должны сохранять доверие общества. Чтобы этого добиться, надо ничего не искажать, ничего не приукрашивать и никем не манипулировать. Об этом говорил еще Линкольн.

Лидер должен сделать страх, парализующий общество, конкретным. Только тогда люди смогут преодолеть этот страх.