Когда смерть желанна

Наша встреча продолжалась уже несколько часов, когда Рафаэль начал читать вслух эту статью. Нам всем раздали ксерокопии одностраничного эссе из номера The Journal of the American Medical Association (JAMA) за 1988 год. Поэт и врач Рафаэль Кампо пригласил меня и нескольких других ординаторов к себе домой, чтобы провести семинар по навыкам литературного письма. Мы хотели научиться писать сильные, проникновенные тексты, и Рафаэль выбрал текст, который он считал особенно убедительным. Самым интригующим и необычным в эссе под названием “Все кончилось, Дебби” (It’s Over, Debbie) нам казалось то, что имя автора было “сохранено в тайне по его просьбе”. Однако это было до того, как мы узнали финал этой истории.

Эссе начиналось так же, как и многие другие истории из жизни, которые регулярно публикуются врачами в медицинских журналах: посреди ночи страдающий от хронического недосыпания ординатор получает сообщение на пейджер. Автор, осваивающий специальность гинеколога, узнает во время ночной смены, что одной из пациенток “трудно успокоиться”. Решив проверить, что происходит, он, вопреки своим ожиданиям, видит не пожилую женщину, а девушку двадцати лет по имени Дебби. Молодая пациентка страдает от терминального рака яичников, который сопровождается “неослабевающей рвотой” и “затрудненным дыханием”. Темноволосая медсестра стоит рядом, держа ее за руку и успокаивая до прихода дежурного врача. “«Ох, — подумал я, — как это грустно»”, — пишет автор.

Затем он переходит к описанию сцен, которые любой врач онкологического отделения видел бесчисленное множество раз: “Казалось, палата была наполнена отчаянным усилием пациентки выжить… Это была сцена казни, жесткого издевательства над ее юностью и нереализованными возможностями”. Однако от того, что случилось дальше, мурашки побежали у меня по всей спине и ниже, до самых пальцев ног.

“Ее единственными обращенными ко мне словами были: «Давайте покончим с этим»”. Автор возвращается на сестринский пост, в его голове роятся разные мысли. “Я не мог дать ей здоровье, но мог дать ей покой”, — пишет он. Затем он набирает в шприц 20 миллиграммов морфина, возвращается в палату пациентки и делает ей укол в вену. “Ровно через четыре минуты, как по часам, ее дыхание начало замедляться, стало прерывистым и затем прекратилось”, — пишет автор.

Статья была короткой — чуть больше пяти сотен слов. Рафаэлю было явно непросто ее читать, однако ничто не могло сравниться с ее последними тремя словами: “Все кончилось, Дебби”.

Мало что в жизни опустошало меня так, как эти три слова. Позже я узнал, что был далеко не единственным, кого эта статья потрясла до глубины души. Она вызвала бурную дискуссию на страницах JAMA. В ответ на нее редакция получила больше писем, чем после любой другой статьи, напечатанной в журнале за всю его более чем вековую историю. В подавляющем своем большинстве врачи выступали против этой статьи и того, что она предположительно предлагала. Один из опубликованных в JAMA комментариев был, пожалуй, самым резким:

Публикуя это сообщение, редактор журнала сознательно предает огласке преступление и при этом покрывает преступника. Он преднамеренно сообщает о грубейшем нарушении медицинской этики и при этом защищает виновного от контроля и оценки со стороны коллег, по всей видимости позволяя ему продолжать свою деятельность без угрозы обличения и возражения, даже со стороны лечащего врача пациентки, которую он втайне прикончил… В приличном обществе недопустимо осознанно разжигать споры по поводу таких возмутительных практик, как рабство, кровосмешение или, как в этом случае, убийство… Сама суть медицины ставится тут под сомнение.

Дискуссия не осталась только на последних страницах JAMA. Эд Коч, вспыльчивый мэр Нью-Йорка, назвал статью “явкой с повинной”. Он потребовал, чтобы генеральный прокурор США Эдвин Миз обязал журнал предоставить всю информацию, относящуюся к этой публикации: “Защита источников информации не распространяется на этот случай. Мы имеем дело с признавшимся в убийстве преступником”. Генеральный прокурор штата Иллинойс Ричард Дейли взял быка за рога и выдал издающей журнал Американской медицинской ассоциации, штаб-квартира которой расположена в Чикаго, предписание обнародовать все документы, связанные со статьей, включая имя автора. Большое жюри присяжных округа Кук согласилось с необходимостью передать все документы органам штата для проведения дальнейшего расследования.

Вокруг статьи возник целый вихрь теорий заговора: многие вовсе не верили в рассказанную там историю. Эксперты-криминалисты высказывали сомнения, что 20 миллиграммов морфина на самом деле могут привести к смерти, тем более в течение упомянутых в статье четырех минут. Практикующие врачи считали весь сюжет неправдоподобным. Кто-то сомневался, что какой бы то ни было врач мог принять такое решение в отношении пациента, которого недостаточно хорошо знал. Джордж Лундберг, на тот момент являвшийся главным редактором JAMA и опубликовавший эту статью вопреки возражениям некоторых своих сотрудников, оказался под перекрестным огнем. Некоторые даже твердили, что историю про Дебби сочинила жена Лундберга, профессор-филолог.

Когда скандал разгорелся, на Американскую медицинскую ассоциацию со всех сторон посыпались призывы разоблачить автора и отозвать статью. Тем не менее этот текст вызвал и вторую волну откликов, которые исходили от тех, кто, возможно, был заинтересован в исходе дискуссии больше всех остальных, — от пациентов и широкой публики. Молодая женщина, чья мать недавно умерла от рака легких, писала:

Я убеждена, что, если такой пациент желает окончить свою жизнь путем введения морфина или любого другого препарата, который избавит его от боли, этот пациент должен иметь такую возможность. Ни у кого не должно быть права заставлять его страдать.

Другие сообщали, что они “рукоплещут врачу, который придал больше значения боли пациентки, чем жестоким, устаревшим нормам законодательства и профессиональной этики”. Пациент по имени Алекс Харди, у которого был диагностирован метастазирующий рак в последней стадии, прислал самый проникновенный отклик:

Мне пришлось пройти путь, полный уклончивых ответов, двусмысленностей и морального лицемерия. Почти ни один врач не хочет смотреть в лицо факту, что один из его пациентов вот-вот умрет. Многие не готовы даже обсуждать смерть. Часто врачи заявляют, что они не могут “строить из себя Бога”, отключая искусственное жизнеобеспечение. Но разве они не “строят из себя Бога”, когда подключают пациента к нему? Я боюсь лишь того, что какой-нибудь бестолковый врач постарается сохранить мне жизнь вопреки моей воле. Жизнь — это не просто подключение к аппарату или прием огромных доз лекарств. Человек должен иметь возможность мыслить, действовать и участвовать (пусть и в незначительной мере) в каждодневной череде событий.

Алекс Харди умер меньше чем через месяц после отправки этого письма. То, о чем писал автор “Все кончилось, Дебби”, имеет много названий — от самоубийства при содействии врача, эвтаназии и убийства из милосердия до предумышленного убийства. Во многих отношениях эта статья смогла в предельно четкой форме сформулировать одну из наиболее горячо обсуждаемых проблем современной культуры.

История эвтаназии и самоубийства при содействии врача изобилует такими неуравновешенными личностями, как чикагский хирург Гарри Хайзелден. Будучи пламенным защитником эвтаназии и евгеники, в начале XX века он привлек к себе внимание всей страны, убедив родителей Джона Боллинджера, который болел сифилисом с рождения, позволить младенцу умереть. Хотя Чикагское медицинское общество грозило ему лишением врачебной лицензии, суд присяжных его оправдал, так что он мог и дальше позволять умирать больным детям.

Однако, как и любой другой уважающий себя проповедник евгеники, Хайзелден на этом не остановился: он создал шедевр всей своей жизни — фильм “Черный аист” (The Black Stork, 1917). Отчасти автобиографический сюжет рассказывает о праведном хирурге (Хайзелден играет самого себя), который борется за избавление мира от менее достойных его обитателей. Одна из сцен черно-белого фильма с зернистым изображением начинается с того, что камера направлена на темноволосую, бледную женщину со смазанной тушью вокруг глаз, которая неожиданно просыпается и видит сидящую рядом медсестру, поглаживающую ее волосы. Постепенно женщина осознает, что произошло: она только что родила ребенка, который лежит, наполовину прикрытый одеялом, на другом конце комнаты.

Рядом с ребенком стоит высокий мужчина в темном костюме и с зачесанными назад черными как смоль волосами. Это сам Хайзелден, который трогает ребенка своими массивными руками. Он не произносит ни слова, но с такими руками этого и не требуется. Пока он трогает младенца, единственным видимым дефектом которого является истощение, он чередует ласковые и заботливые движения, которыми врачи обычно касаются новорожденных, с более грубой хваткой: то поворачивает голову ребенка из стороны в сторону, как будто это тряпичная кукла, то осматривает его, подобно куску мяса. Когда медсестра предлагает накрыть новорожденного, он укоряет ее, и на экране появляется интертитр: “Бывают случаи, когда сохранить жизнь — большее преступление, чем оборвать ее”.

Действия Хайзелдена привлекли к его идеям внимание всей страны, и, хотя власти не одобряли его подходы, ему не мешали продолжать их использовать. Когда Чикагское медицинское общество проголосовало за его исключение из своих рядов, это было скорее связано с его склонностью к саморекламе, чем с этичностью его действий. Под другими названиями (например, “Стоит ли вам жениться?”) его фильм демонстрировался конгрессменам различных штатов. Он сохранялся в прокате до 1940-х, много лет после смерти самого Хайзелдена в 1919 году.

Термины “эвтаназия” и “самоубийство при содействии врача” иногда используются как взаимозаменяемые, однако между ними есть существенное различие: эвтаназия подразумевает непосредственное участие врача в совершении действия, ведущего к преждевременной смерти пациента, тогда как во втором случае врач только предоставляет пациенту необходимые средства, обычно в виде смертельной дозы седативного препарата, чтобы тот самостоятельно сделал все необходимое. Из двух этих явлений эвтаназия имеет гораздо более долгую историю; самоубийство при содействии врача появилось не так давно и подчеркивает автономию воли пациента.

Предшественник эвтаназии — самоубийство — известно с глубокой древности, хотя обычно, особенно в западной традиции, оно считалось греховным и презренным поступком. В некоторых культурах суицид не только допускался, но иногда и поощрялся. Возьмем, к примеру, древний индуистский обычай сати, который зародился в эпоху ведийской цивилизации, между 1500-м и 500 годом до н.э. Он заключается в том, что вдова сжигает себя на погребальном костре рядом с телом мужа. Такая практика была запрещена британцами, когда они установили свою колониальную власть в Индии, однако даже в конце XIX века этот запрет вызывал огромное недовольство местных жителей. До сих пор, несмотря на все запреты, некоторые женщины добровольно идут на самосожжение на похоронах мужа.

В западной традиции мы определяем отношение к самоубийству через соответствующие фрагменты древних иудейских текстов. Анализ всех ветхозаветных смертей, которые могут восприниматься как вызванные собственными действиями, показывает, что они изображались двумя способами — героизм Самсона против позора Саула и прочих. Когда обладавший нечеловеческой силой Самсон обрушил колонны филистимского храма, где шел суд над ним, он сделал это, зная, что, хотя он сам и погибнет, это единственный способ победить филистимлян, — и его смерть представлена как невероятно героическая. Однако чаще всего самоубийство изображалось как действие, совершаемое обесчещенным и падшим человеком: многие жестокие цари Израиля, такие как Саул, Зимри и Авимелех, наложили на себя руки. Несмотря на эти описания, в Ветхом Завете не сформулировано никакого конкретного суждения о моральной допустимости самоубийства.

Общество Древней Греции стало первым, где эвтаназия и самоубийство при содействии врача получили широкое распространение. Хотя древние греки ценили здоровье выше всех других добродетелей, они не считали обязанностью врача сохранять жизнь любой ценой, если только этого не желал сам пациент. По мнению жившего в V веке до н.э. царя Спарты Павсания, лучшим врачом был тот, кто быстро хоронит пациента, не позволяя ему задержаться на свете сверх необходимого. Описывая преобладающее тогда отношение к неизлечимо больным, Авл Корнелий Цельс, римский ученый I века н.э., писал в своем основополагающем трактате “О медицине”: “Cвойство рассудительного человека, во-первых, не касаться того, кого нельзя спасти, и не брать на себя ответственность в том, что убил того, кого погубил его собственный жребий”.

В Древней Греции самоубийство было обычным делом: врачи помогали больным с камнями в почках или тяжелыми мигренями покончить с собой, перерезав себе вены. В седьмой книге своей “Естественной истории” Плиний Старший (тоже живший в I веке н.э.) описывает бесславный конец некого Ясона из Фер, у которого был диагностирован абсцесс легкого: “Признанный врачами из-за язвы безнадежно больным, [он] нашел исцеление благодаря полученному от врага ранению в грудь, в то время как он искал смерть в бою”.

Клятва Гиппократа многими считается главным текстом, определяющим, что значит быть врачом. Ее логика не просто до сих пор пронизывает учебные планы медицинских школ Запада; студенты-медики приносят ее (или ее аналоги) в ходе посвящения во врачи по всему миру. На первый взгляд, смысл этой клятвы можно свести к фразе “не навреди”, однако сложности скрываются в деталях. Мало того что мы не знаем, в какой степени текст клятвы Гиппократа сочинен человеком, именем которого она названа, — даже оценки времени ее появления варьируют в промежутке от V до I века до н.э.

Для споров об эвтаназии важен один из наиболее известных фрагментов клятвы: “Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла”. В своей первоначальной форме клятва также запрещает врачам проводить хирургические операции и делать аборты. Эти положения позволяют предположить, что позиция Гиппократа были близка к учению греческого математика Пифагора. Пифагор и его последователи верили в переселение душ и святость жизни, а также в то, что умышленное прерывание чьей-либо жизни никогда не может быть оправдано. Это приводило их к мысли и о недопустимости хирургического вмешательства.

Несмотря на то что до нас дошло очень мало информации о том времени, ясно, что клятва Гиппократа не пользовалась большим влиянием среди греческих врачей в период римского господства. Скорее, можно сказать, что подъем философской школы стоицизма привел к тому, что мало кто в эллинистическом мире обращал внимание на требование клятвы не совершать эвтаназии. Стоики считали, что для укрепления вселенского порядка и достижения свободы в жизни следует руководствоваться разумом. Для них высшей целью было противостоять умыслам смерти. Последователь стоицизма Сенека писал:

Ведь что лучше изречения, которое я ему вручаю для передачи тебе: “Жить в нужде плохо, но только нет нужды жить в нужде”… Поблагодарим бога за то, что никто не может навязать нам жизнь и мы в силах посрамить нужду.

Стоики следовали своим убеждениям и на практике. Марк Порций Катон (95–46 до н.э.), также известный как Катон Младший, был одним из главных врагов Юлия Цезаря; в трагедии Джозефа Аддисона “Катон” ему приписывается фраза: “Дай мне свободу или дай мне смерть”. После поражения противников Цезаря в битве при Тапсе Катон, не в силах вынести бесчестия, попытался покончить с собой, вонзив в живот меч, однако в итоге лишь нанес себе тяжелые увечья. Тогда он стал раздирать эти раны до тех пор, пока не умер мрачной кровавой смертью. Основатель стоицизма Зенон Китийский (335–265 до н.э.) также учил других на собственном примере. Однажды, возвращаясь домой после занятия с учениками, он споткнулся и сломал палец на ноге. Восприняв это как знак, Зенон задержал дыхание и умер.

Ситуация полностью изменилась благодаря римскому императору Константину Великому (272–337), который принял христианство и обеспечил господство христианских ценностей в континентальной Европе. Христианство всегда считало человеческую жизнь собственностью Бога, даром, который мы обязаны сохранять при любых обстоятельствах. Блаженный Августин (354–430) категорически писал: “Когда закон говорит: «Не убий», надлежит понимать, что он запрещает и самоубийство”. Влияние христианства было настолько всеподавляюще, что идея рационального самоубийства, так широко распространившаяся благодаря стоикам, полностью исчезла из европейского культурного ландшафта. В Средние века святой Фома Аквинский (1225–1274) продолжил традицию обличения самоубийства, заявляя, что оно противоестественно, вредно для общества и является грехом. Таким образом, на протяжении почти двух тысячелетий самоубийство, как обычное, так и совершенное при содействии другого человека, было не только противозаконным, но и наказуемым. Собственность самоубийц конфисковывалась, а их память оказывалась покрыта позором.

Только в эпоху Возрождения сложившийся порядок вещей начал ставиться под сомнение. Расставаясь со всеми прочими традициями и обычаями, деятели Возрождения оспорили и церковные взгляды в вопросе права человека на смерть. Томас Мор, лорд-канцлер английского короля Генриха VIII и видный католик, написал в 1516 году книгу под названием “Утопия”, где изложил свои представления об идеальном обществе. Принципы острова Утопия противоречили многим важнейшим положениям христианства: священнослужителями там могли становиться как мужчины, так и женщины, причем им было разрешено вступать в брак; ко всем религиям, в том числе и к атеизму, там относились терпимо; получить развод не составляло труда. Взгляды жителей Утопии на умирание тоже были достаточно прогрессивными:

Страдающих неизлечимыми болезнями они утешают постоянным пребыванием около них, разговорами, наконец оказанием какой только возможно помощи. Но если болезнь не только не поддается врачеванию, но доставляет постоянные мучения и терзания, то священники и власти обращаются к страдальцу с такими уговорами: он не может справиться ни с какими заданиями жизни, неприятен для других, в тягость себе самому и, так сказать, переживает уже свою смерть; поэтому ему надо решиться не затягивать долее своей пагубы и бедствия, а согласиться умереть, если жизнь для него является мукой… Те, кто даст себя убедить в этом, кончают жизнь добровольно или голодовкой, или, усыпленные, отходят, не ощущая смерти. Но утопийцы не губят никого помимо его желания и нисколько не уменьшают своих услуг по отношению к нему.

В эпоху Возрождения обсуждение эвтаназии не только возобновилось, но и стало более детальным. В 1605 году Фрэнсис Бэкон провел различие между внутренней эвтаназией, которая представляла собой мирный исход души из тела, и внешней, заключавшейся в безболезненной и не связанной с переживаниями смерти тела. Он указывал, что духовенство и близкие способствуют внутренней эвтаназии, и предлагал врачам больше работать над внешней. Похоже, однако, что Бэкон имел в виду не активную эвтаназию, при которой больному для ускорения смерти дается лекарство или проводится операция, но облегчение боли и страданий путем пассивной эвтаназии.

Философы Просвещения вроде Дэвида Юма, которые, будучи сторонниками эмпиризма, придавали доказательствам и живому опыту первостепенное значение по сравнению со всем остальным, также высказались в пользу самоопределения в этой сфере. Юм (1711–1776) много размышлял об этом. Свои эссе “О самоубийстве” и “О бессмертии души” он впервые опубликовал в 1775 году, однако позже принял решение изъять эти страницы из сборника из-за вызванного ими скандала. Они были изданы под его именем лишь после смерти.

Хотя в этих важных текстах Юма эвтаназия напрямую не упоминается, он вплотную подходит к обсуждению этой проблемы:

Что самоубийство часто можно совместить с нашим интересом и нашим долгом по отношению к нам самим, в этом не может быть сомнения для кого-либо, кто признает, что возраст, болезнь или невзгоды могут превратить жизнь в бремя и сделать ее чем-то худшим, нежели самоуничтожение.

В очень конкретных выражениях он ставит под сомнение значение, придаваемое ценности человеческой жизни:

Жизнь человека не более важна для вселенной, чем жизнь устрицы… Волос, муха, насекомое в силах разрушить это могущественное существо, жизнь которого имеет столь большое значение… С моей стороны не было бы преступлением изменить течение Нила или Дуная, если бы я был в силах осуществить подобные намерения. Почему же в таком случае преступно отвести несколько унций крови от ее естественного русла?

С Юмом были согласны и другие: не одобряя самоубийства, они были категорически против законов, объявляющих его преступлением.

В то же время, однако, возражения против эвтаназии оставались в силе, хотя и не были столь безапелляционными, как в Средние века. Еще один эмпирик, Джон Локк (1632–1704), не одобрял нанесение себе никакого вреда, поскольку, раз люди были созданы Богом, такое действие стало бы ущемлением Его прав собственности. В связи с этим Локк последовательно выступал против самоубийства в любой форме. Человек — хранитель тела, которое поручено ему Богом, а значит, не имеет никакого права портить это тело. Локк увязывал такое отношение к самоубийству со своим неприятием рабства: “Никто не может дать большую власть, чем та, которой он сам обладает, и тот, кто не может лишить себя жизни, не может дать другому власти над ней”. Немецкий философ Иммануил Кант (1724–1804) тоже, подобно Локку, считал “преднамеренное разрушение своей животной природы” недопустимым в нравственном отношении.

Эпохи Возрождения и Просвещения во многом способствовали раскрепощению дискуссии об эвтаназии. Однако лишь XIX век — с его изобретением анестезии, широким распространением болеутоляющих опиатов, возникновением современной хирургии и многими другими медицинскими достижениями — перенес такие споры из диссертаций философов к кроватям больных. Тем не менее в эту же эпоху в обсуждениях права на смерть зазвучала гораздо более зловещая тема — право на убийство.

Слово “эвтаназия” соединяет в себе два греческих корня: εὖ, что означает “хорошо”, и θάνᾰτος — “смерть”. Следовательно, в буквальном смысле оно означает “хорошая смерть”. Тем не менее, если вы поговорите об этом со среднестатистическим человеком, он не видит в слове “эвтаназия” ничего положительного. Более того, для большинства оно, вероятно, звучит как противоположность хорошей смерти. Подобное отношение к эвтаназии существовало не всегда, и именно события XIX и первой половины XX века определили то, как ее воспринимают наши современники.

В начале XIX века немецкий фармацевт Фридрих Сертюрнер выделил из опия чистый морфин. Вещество нашло широкое применение в медицине, хотя в каких-то случаях это и подвергалось критике. Например, некоторые христиане возражали против использования морфина во время родов, ссылаясь на то, что это противоречит Божьему замыслу, как он изложен в Библии: “Умножая умножу скорбь твою в беременности твоей; в болезни будешь рождать детей”. Однако эти препятствия были преодолены, и в первой половине XIX века по всему миру наблюдался бурный прогресс, увенчавшийся успешным использованием эфира для общей анестезии. Врачи наконец получили контроль и над болью, и над сознанием. Хотя в первую очередь анестетики и анальгетики начали применяться в хирургии, быстро стало очевидно, что впервые в истории возникла возможность облегчать боль всех видов.

Джон Уоррен, основатель The New England Journal of Medicine, происходил из медицинской семьи. Его отец служил врачом при Томасе Джефферсоне во время Войны за независимость США и в 1782 году основал Гарвардскую медицинскую школу. Самой знаменитой из проведенных Уорреном операций стала первая публичная демонстрация общей анестезии во время хирургического вмешательства. Уоррен, однако, осознавал, что эфир может найти применение и за пределами хирургии. В книге, основанной на его опыте работы с этим веществом, Уоррен выступал за использование эфира для облегчения ухода из жизни тех, кто находился при смерти:

С тех пор как в хирургических операциях установилась практика использования эфира, его прежняя практическая ценность в облегчении предсмертной агонии побудила меня использовать его более свободно и решительно… Ценность этого открытия окажется значительно выше, поскольку число тех, кто испытывает страдания в ходе борьбы между жизнью и смертью, выше числа тех, кто вынужден подвергаться болезненным хирургическим операциям.

Уоррен ценил возможность облегчить страдания в конце жизни, отмечая: “Если мы найдем средство предотвращения или облегчения этих страданий, великий переход можно будет наблюдать без ужаса и даже волнения”.

Больше того, Уоррен утверждал, что в некоторых случаях анестезия стала сдерживающим фактором для эвтаназии:

Когда пациента приговаривают лечь под нож, какие только ужасы не начинает рисовать его воображение… Неудивительно, что многие из них не готовы пойти на это; неудивительно, что некоторые, доведенные до отчаянья, решают предвосхитить свои страдания добровольной смертью. Ужас перед операцией толкнул на самоубийство одного местного джентльмена, который страдал от камня в мочевом пузыре.

Хотя Джон Уоррен никогда не выписывал эфир, хлороформ или морфин специально, чтобы прервать чью-то жизнь, создавалось ощущение, что момент, когда это сделает кто-то другой, неизбежно наступит. Как это и повелось в дальнейшем, пропагандистом активной эвтаназии стал человек, который не был по специальности врачом.

Бирмингемский теоретический клуб был объединением мыслителей и философов, которые собирались для обсуждения тем общего характера. Читавшиеся там доклады впоследствии публиковались. Самым популярным из всех стал доклад, прочитанный в 1870 году никому до тех пор неизвестным господином по имени Сэмюэль Уильямс. Он поставил перед аудиторией вопрос: “Почему пациента, которого собирается оперировать хирург, мы всегда избавляем от предстоящих страданий, но пациент, который вот-вот испытает самую худшую боль, какую только может причинить сама природа, остается без нашей помощи или даже надежды на нее?” Затем он высказал свое мнение, “что во всех случаях безнадежной и причиняющей страдания болезни в формальные обязанности медика должно входить применение хлороформа, когда того пожелает пациент… чтобы немедленно загасить сознание и предать страдающего человека быстрой и безболезненной смерти”. При этом он оговорил непременные условия такого вмешательства: “Должно быть сделано все для предотвращения любого возможного злоупотребления подобными полномочиями; также следует предпринять все меры для установления факта применения вещества в соответствии с явно высказанным пожеланием пациента”.

Текст этого доклада, прочитанного в уютном клубном зале, получил широкое распространение и был напечатан во влиятельном журнале Popular Science Monthly. Среди тех, кто, также не будучи врачом, высказывался на рубеже столетий в пользу активной эвтаназии, были гарвардский профессор истории искусств Чарльз Элиот Нортон и известный адвокат Симеон Болдуин, который позже стал президентом Американской ассоциации юристов. Эти взгляды отчасти оказали влияние на законопроект о легализации эвтаназии, который рассматривался конгрессом штата Огайо. Несмотря на то что он не был принят, это был лишь первый подобный документ из многих, обсуждавшихся американскими законодателями.

Ведущие медицинские журналы того времени — в том числе те, что до сих пор сохраняют свое лидирующее положение, — заняли круговую оборону и решительно выступили против любых предположений, будто врачи должны помогать своим пациентам умирать. Описывая в редакционных статьях роль врача в мире, где эвтаназия стала законной, The Journal of the American Medical Association и The British Medical Journal независимо друг от друга использовали слово “палач”.

Категорически отвергнув активную эвтаназию, медицинское сообщество одновременно начало заигрывать с куда более мрачной и безнравственной идеей — евгеникой. Евгеника возникла после того, как Чарльз Дарвин опубликовал свой труд “Происхождение человека и половой отбор”, где писал:

Наши врачи употребляют все усилия, чтобы продлить жизнь каждого до последней возможности. Таким образом, слабые члены цивилизованного общества распространяют свой род. Ни один человек, знакомый с законами разведения домашних животных, не будет иметь ни малейшего сомнения в том, что это обстоятельство крайне неблагоприятно для человеческой расы.

Евгеника обращала особое внимание на детей и людей, которые считались “слабоумными” или “умственно неполноценными”. После Первой мировой войны евгеника получила широкое распространение в Германии, а также в США. К 1926 году в 23 американских штатах были приняты законы, разрешающие стерилизацию. Во многих из них на проведение “добровольной стерилизации” не требовалось согласие самого пациента, что делало ее фактически принудительной. Кроме того, стерилизации чаще других подвергались представители национальных меньшинств и иммигранты. К 1944 году было зарегистрировано более 40 000 случаев проведения стерилизации, и еще 22 000 пациентов прошли через эту процедуру с 1943 до 1963 года.

Такие стерилизации не проводились тайно: их осуществляли с явно выраженного согласия и при поддержке важнейших медицинских обществ, а также судов. В редакционной статье, опубликованной в 1933 году в The New England Journal of Medicine, заявлялось:

Бремя, которое накладывает на общество эта растущая распространенность слабоумия, огромно. Для начала люди с пониженным интеллектом всегда являются потенциальными преступниками… Мы должны… осознать опасность полной замены нашего населения на расу слабоумных.

Редакторы видели потенциальное решение проблемы в нацистской евгенике:

Германия — это, пожалуй, страна, добившаяся наибольшего прогресса в ограничении плодовитости неприспособленных к жизни людей… Интересами отдельного человека следует пренебречь ради высшего блага.

Суды не остались в стороне от этих тенденций. Ярче всего это проявилось в прецедентном деле “Бак против Белла” (Buck v. Bell, 1927). Керри Бак была помещена в приемную семью после того, как ее мать попала в тюрьму по причине беспорядочных половых сношений. Керри было всего 17 лет, когда ее изнасиловал племянник приемной матери и она забеременела. Чтобы избавить семью от позора, приемные родители Керри поместили ее в интернат для эпилептиков и слабоумных, где в соответствии с законом штата Виргиния о стерилизации от 1924 года она должна была пройти эту процедуру. Когда дело дошло до Верховного суда США, восемь судей из девяти высказались в защиту права штата стерилизовать женщину. Автор текста судебного решения Оливер Уэнделл Холмс писал:

Для всего мира будет лучше, если, вместо того, чтобы ждать казни потомков-дегенератов за совершенные преступления или позволить им голодать из-за их кретинизма, общество сможет помешать продолжить свой род тем, кто явно к этому непригоден. Принцип, который лежит в основе обязательной вакцинации, в достаточной мере подходит для того, чтобы оправдать и перерезание фаллопиевых труб.

Подтвержденный этим решением закон штата Виргиния о стерилизации был официально отменен лишь в конце 1970-х годов.

Хотя евгеника резко утратила популярность после Второй мировой войны, для многих она остается синонимом эвтаназии. Во многом предметом битв вокруг эвтаназии всегда был контекст, в который необходимо поместить это явление. Одна сторона постоянно пытается связать эвтаназию с евгеникой и явлениями вроде “комиссий по смерти”, а другая стремится отделить эвтаназию от них. То, как эвтаназия звучит и выглядит сейчас, очень важно для понимания современного состояния этой бесконечной дискуссии.

Десятилетия после Первой мировой войны стали периодом прорыва в медицинских технологиях, включая разработку аппарата искусственной вентиляции легких, сердечно-легочной реанимации и других методик, позволяющих поддерживать жизнь практически бесконечно. Общественность не осознавала масштаба этих достижений до дела Карен Энн Куинлан, которое положило начало частичному восстановлению автономии воли пациента. Но хотя Верховный суд США защитил право пациента быть оставленным в покое, он не сказал ни слова о праве пациента на смерть.

Несмотря на то что решение по делу Карен Энн Куинлан стало большой победой для групп, объединявших сторонников эвтаназии, им еще предстояла долгая борьба. Одно лишь слово “эвтаназия” рисовало в воображении американцев самые жуткие картины. Хотя некоторые принципы, которых придерживались сторонники эвтаназии, — автономия воли, право на свободную жизнь, право на самоопределение и так далее — всегда пользовались поддержкой американского общества, мало кому нравились конкретные выводы, делавшиеся из этих принципов.

Это стало причиной масштабного ребрендинга — грандиозного упражнения в словесной инженерии. Американское общество эвтаназии (Euthanasia Society of America) сменило свое название сначала на Общество за право на смерть (Society for the Right to Die), а затем на Общество за выбор при умирании (Society for the Choice in Dying). Если когда-то сторонники называли эвтаназию “безжалостным освобождением”, то в 1980-х и 1990-х годах (особенно в ходе не увенчавшейся успехом кампании 1991 года по легализации эвтаназии в штате Вашингтон) распространенным эвфемизмом стало “содействие в смерти”. Тем не менее поражение на референдумах в Калифорнии и Вашингтоне означало, что сторонники эвтаназии должны были снова пересмотреть свой подход. Опрос, проведенный Организацией по исследованию и методологии эвтаназии, привел к появлению наиболее популярного в настоящее время термина “смерть с достоинством”. Мало того что потенциальные участники будущих референдумов признавали его наиболее притягательным (или наименее отталкивающим, в зависимости от того, на какой они стороне), он также подразумевал, что пациенты, которые умирают в результате тяжелой болезни или после неудачных попыток интенсивной реанимации, делают это без достоинства.

Слова настолько важны, что комментаторы никак не могут прийти к единому мнению относительно четкого определения эвтаназии. Слова “страдание”, “безболезненно” и “облегчить” несут в себе ту же долю предубеждения, что и “убийство из милосердия” или “самоубийство”. Это важно не только для философов и популяризаторов — язык также глубоко влияет на избирателей и пациентов. Когда я работал в онкологической клинике, убедился в этом на собственном опыте. В этой больнице в случае, если пациент или его семья хотели отказаться от дальнейшего применения мер, направленных на сохранение жизненных функций, они могли пойти по пути, называемому “только обеспечение комфорта”. Этот тип ухода, который часто назначается пациентам хосписов, может означать разное для разных больных. Для подавляющего большинства он подразумевает, что не делается ничего, кроме прямого снятия симптомов, — никаких лабораторных анализов, контроля показателей жизнедеятельности, антибиотиков, восполнения потери жидкости и т.д. В то же время для некоторых других пациентов “обеспечение комфорта” может включать и внутривенное введение лекарств, улучшающих насосную функцию сердца или препятствующих скоплению жидкости в легких.

Среди моих пациентов в этой клинике была женщина с фиброзом легких. Она жила с этим заболеванием в течение многих лет — в ее случае оно было наследственным и на ее глазах свело в могилу двух ее сестер. При фиброзе легкие теряют свою эластичность, а легочная ткань постепенно заменяется волокнистым материалом, который не может участвовать в обмене кислорода и углекислого газа. Пациенты все больше зависят от баллонов с кислородом, который помогает им дышать. Это неизлечимое заболевание продолжает прогрессировать до тех пор, пока человек не умрет от неспособности дышать или по какой-либо другой причине. В случае с моей пациенткой такая другая причина и возникла — рак легких. Женщина была госпитализирована, прошла химиотерапию и после почти трех недель в огромной дыхательной маске решила, что больше так не может.

В этот момент я пригласил специалистку по паллиативной помощи, чтобы она помогла с этим переходом. Когда я сказал ей, что пациентка, скорее всего, выберет “только обеспечение комфорта”, она строго заметила, что ей не нравится этот термин и что вместо него она предпочитает говорить “интенсивное обеспечение комфорта”. “Вместо того чтобы чувствовать, что мы лишаем их какого-либо ухода, они должны знать, что мы делаем для них даже больше”, — сказала она.

Визуальные аспекты эвтаназии также важны, и никто не понимал этого лучше, чем Джек Кеворкян. Кеворкян был патологоанатомом и самым известным сторонником эвтаназии во второй половине XX столетия. Он признавался, что помог совершить эвтаназию десяткам пациентов. С 1994 до 1997 года его четырежды привлекали к суду, но каждый раз оправдывали. В 1998-м он пришел на телевизионное шоу “60 минут” и продемонстрировал видеозапись, на которой вводит смертельную смесь препаратов страдающему боковым амиотрофическим склерозом пациенту с целью помочь ему уйти из жизни. Несмотря на то что, как и следовало ожидать, Кеворкян был приговорен к тюремному заключению за незаконное лишение жизни, визуальную войну он выиграл. Он показал пациента, страдавшего до такой степени, что он не мог сделать без боли ни одного вдоха, пациента, который спустя мгновения после введения ему препаратов больше не корчился в муках, а просто обмяк в кресле и умер. За демонстрацией смерти последовало интервью с женой покойного, которая сказала: “Я не считаю это убийством, я считаю это проявлением человечности. Я считаю, что так и должно быть”.

Для кого-то Кеворкян был негодяем и убийцей, но для других он стал героем. Даже сторонники эвтаназии, такие как комик и телеведущий Билл Мар, считали, что он был не лучшим публичным лицом для их кампании и не раз вредил сам себе. Однако Кеворкян вновь привлек внимание к эвтаназии и обеспечил ей тот уровень освещения в СМИ, о котором всегда мечтали ее сторонники. Газетные статьи и телесюжеты, появлению которых он способствовал, в некотором роде нормализовали содействие смерти.

Несмотря на решительное сопротивление, в основном со стороны профессиональных объединений врачей, участники кампании неустанно пытались легализовать активную эвтаназию на всей территории США. Самое серьезное препятствие, с которым они столкнулись, было связано с решением Верховного суда США от 1997 года, согласно которому эвтаназия была признана противозаконной в делах “Вакко против Куилла” (Vacco v. Quill) и “Вашингтон против Глюксберга” (Washington v. Glucksberg). Суд четко указал, что конституционного права на смерть не существует. Когда сторонники эвтаназии переключили свое внимание на уровень штатов, поначалу их тоже ждало разочарование: их инициативы как в штате Вашингтон в 1991 году, так и в штате Калифорния в 1992-м не были поддержаны на референдумах. Однако 1994 год оказался поворотным: Орегон стал первым штатом, который проголосовал за признание законности смерти при содействии врача и, таким образом, создал прецедент для эвтаназии в США.

Несмотря на то что отношение общества к эвтаназии и самоубийству при содействии врача то улучшалось, то ухудшалось, пока одно поколение сменялось другим, законной эта практика была впервые признана лишь совсем недавно. Однако это произошло не в США, где эти вопросы по-прежнему вызывали глубокие разногласия, и не в Европе, где общество по традиции с пониманием относилось к идее человеческого апоптоза. Первым регионом, где было официально признано право неизлечимо больных людей на самоубийство, стала отдаленная и преимущественно сельская Северная территория в составе Австралии.

Законодательная ассамблея Северной территории пришла к выводу, что для неизлечимо больных нет необходимости страдать больше, чем они уже и так страдают из-за своей болезни. Врач должен убедиться, что пациент неизлечимо болен, что он умрет от своего заболевания, что не существует альтернативного лечения и что пациент в здравом уме. Это заключение должно быть подтверждено другим врачом. Главным австралийским сторонником самоубийства при содействии врача стал Филип Ничке, врач, который организовал все законные самоубийства жителей Северной территории. Стать врачом его заставило желание преодолеть ипохондрию, к которой он, по собственным словам, очень склонен. Хотя ему так и не удалось перестать волноваться, он нашел свое призвание в борьбе за эвтаназию.

Законный статус самоубийства при содействии врача сохранялся на севере Австралии всего два года, с 1995-го до 1997-го, после чего местный закон о правах неизлечимо больных был отменен федеральным парламентом. В течение этого срока такое самоубийство совершили всего семь человек, однако истории этих семерых дают яркое представление о том, что такое эвтаназия и что за люди на нее идут.

Многие из тех, кто хочет совершить эвтаназию, страдают от депрессии. Первым пациентом Северной территории, попросившим помощи врача в совершении самоубийства, стала страдающая раком молочной железы женщина, которая была совершенно одинока, поскольку развелась с мужем и потеряла связь с детьми. Ранее она несколько раз пыталась покончить с собой, а сейчас хотела переложить это действие на кого-то еще. Она заявляла журналистам, что ее медицинский прогноз неутешителен, хотя врачи это не подтверждали. Однако прежде чем закон прошел все необходимые стадии, она сама наложила на себя руки.

Вторым желающим совершить самоубийство при содействии врача также стал пациент, у которого не было ни родственников, ни какой-либо поддержки со стороны общества. Он был холост и жил на небольшой ферме в австралийской глуши. “Я лишь существую. Я больше не вижу смысла ни в чем. Я прожил свое. Я готов к вечному сладкому сну”, — сказал он журналистам. Он привел свои дела в порядок и проехал на машине 3000 километров до Дарвина, столицы Северной территории, что может считаться самым печальным автомобильным путешествием в истории человечества. В Дарвине его ожидали лишь новые неприятности: закон был оспорен в суде, и врачам было рекомендовано пока не оказывать содействия в самоубийствах любого рода. В конце концов, ему пришлось преодолеть, вероятно, еще более печальный путь домой, где он и умер в местной больнице. Социальная изоляция — это повторяющаяся тема в связи с эвтаназией: одним из семерых пациентов Ничке был пожилой англичанин, недавно переехавший в Австралию. Он никогда не был женат и не имел родственников в стране. Смертельные препараты ему доставили в дом, окна которого были уже заранее заколочены.

Первым пациентом, которому удалось-таки получить возможность совершить самоубийство при содействии врача, стал пожилой мужчина с раком предстательной железы. Болезнь настолько ослабила его кости, что однажды он сломал несколько ребер, когда его просто приобняли. Он был измотан рвотами, частыми инфекциями, диареей и неспособностью самостоятельно мочиться. Свой конец он встретил рядом с женой, которая держала его за руку. Несмотря на то что главное внимание, особенно в Америке, всегда уделяется боли, для некоторых пациентов первостепенное значение имеют другие соображения. Одной женщине, у которой был рак кишечника, приходилось испражняться в дренажный мешок, и из-за запаха она не могла поддерживать социальные связи. Когда она решилась совершить самоубийство при содействии врача, закон был уже отменен, и вместо этого ей назначили капельницу с морфином и другими препаратами в очень высокой и постоянно увеличивавшейся концентрации. В итоге она, наконец, предстала перед своим творцом после невыносимо долгого и мучительного финала жизни.

Наиболее необычным из семи был случай Джанет Миллс. Миллс прожила трудную кочевую жизнь, воспитывая троих детей в трейлерных парках. Ей было 40 лет, когда у нее появилась зудящая сыпь, которую в конце концов диагностировали как редкую форму лимфомы, называемую грибовидным микозом. Более десяти лет она проходила химиотерапию и пыталась контролировать зуд с помощью самых разных видов лечения, однако все это не приносило результата. Она часто расчесывала кожу и заносила в раны инфекцию. Она почти не могла спать и совсем потеряла интерес к жизни, признавшись психиатру: “Я чешусь днем и ночью. Мои руки и ноги покрыты волдырями. Я больше не могу это терпеть. Надежды нет. Ищешь лечения, ищешь, но ничего не помогает”. Ее муж сообщал, что каждую ночь она будит его и просит помочь ей покончить с собой. Когда Ничке наконец помог ей умереть с помощью автоматического устройства для смертельной инъекции, рядом с ней находились ее сын и муж.

Хотя именно Австралия стала первой страной, где юридически (пусть и на краткое время) были разрешены самоубийства при содействии врача, для большинства из нас Меккой современной эвтаназии являются Нидерланды. Несмотря на то что эвтаназия в этой стране была легализована лишь в 2002 году, а до этого за таким поступком могло последовать лишение свободы на срок до 12 лет, она открыто практиковалась там по крайней мере с 1970-х годов. Медицинское общество Нидерландов даже разработало рекомендации по проведению эвтаназии и самоубийств при содействии врача. Данные, собранные в Нидерландах за десятилетия подобной практики, позволяют нам понять, как выглядит общество, где она стала привычной. Доводы в поддержку своей позиции тут могут найти и сторонники, и противники легализации эвтаназии.

Прежде чем мы рассмотрим эвтаназию в Нидерландах, важно подчеркнуть некоторые особенности, характерные для этой страны и ее системы здравоохранения. Начиная с эпохи Возрождения Нидерланды были оплотом либерализма. Философы вроде Декарта, опасаясь преследования на родине, бежали в Нидерланды, где у них была возможность свободно выражать свои взгляды. Несмотря на то что голландцы сильно пострадали от нацистской оккупации, они оправились от ее последствий и, вместо того чтобы отказаться от своих прежних взглядов, начали практиковать их с еще большим рвением. Одной из отличительных черт этой страны стало продвижение права пациентов на самоубийство.

Трюс Постма и ее муж Андрис познакомились еще студентами-медиками, а в 1950-е годы открыли семейную практику в крошечной деревне Нордволде. Они предано служили местному сообществу, и ничто в их судьбе не предвещало, что они станут лидерами общенационального движения за эвтаназию. Однако, как можно догадаться из этого вступления, трагические обстоятельства их жизни стали поворотным пунктом, после которого Нидерланды вплотную занялись вопросом добровольной смерти. В 1971 году мать Трюс страшно мучилась. После кровоизлияния в мозг она потеряла слух, членораздельную речь и даже способность контролировать движения своего тела. Ее приходилось пристегивать к креслу, чтобы она не упала на пол. Раз за разом она просила Трюс оборвать ее жизнь, и в конце концов та уступила и ввела 20 миллиграммов морфина в вену матери. Больная перестала реагировать на внешние стимулы; ее дыхание замедлялось и в конце концов остановилось. Она умерла. Трюс поставила в известность сотрудников дома престарелых, а те обо всем сообщили властям, которые передали дело в суд. Суд в городе Леуварден признал Трюс виновной в убийстве своей матери по ее просьбе, но приговорил лишь к символической неделе тюремного заключения. В том же решении суд сформулировал критерии допустимости эвтаназии: больной должен страдать от неизлечимой болезни в терминальной стадии и обратиться к врачу с соответствующей формальной просьбой.

Дело Постма, а также несколько других громких судебных разбирательств, наряду с широкой общественной поддержкой эвтаназии, позволили врачам действовать в соответствии с собственными представлениями. Поскольку они не были обязаны сообщать о содействии смерти пациента, никто на самом деле не знал, насколько распространенной была такая практика, пока правительственная комиссия под руководством Яна Реммелинка не опубликовала в 1991 году свой доклад. Комиссия провела среди голландских врачей анонимный опрос и обнаружила, что в 1990 году из 130 000 смертей, которые были зафиксированы в Нидерландах, 2300 пациентов (1,8%) умерли в результате эвтаназии, в то время как еще 400 (0,3%) совершили самоубийство при содействии врача. Хотя само по себе число таких пациентов было достаточно небольшим, критики эвтаназии обратили внимание на то, что в случае еще 1000 больных врач прекратил их жизнь без их согласия, поскольку к тому моменту они были уже недееспособны. Эта цифра позволила противникам эвтаназии утверждать, что голландцы в самом деле вступили на очень скользкую дорожку. Один из главных аргументов против эвтаназии всегда заключался в том, что она приведет к принудительной казни пожилых пациентов и инвалидов. Согласно такой логике, как только общество делает первый шаг в этом направлении, врачам становится психологически все проще самостоятельно распоряжаться жизнью пациента. Один израильский врач цитирует в этой связи своего голландского коллегу: “В первый раз это было трудно”.

Когда углубляешься в этот вопрос, начинает формироваться более детальная картина: большинство из таких пациентов ранее проявляли интерес к эвтаназии, а ожидаемая продолжительность их жизни и без того была очень небольшой. Второе исследование, проведенное в 1995 году, свидетельствовало, что число пациентов, выбирающих эвтаназию, перестало расти; также наблюдалось небольшое снижение числа тех больных, жизнь которых прекращалась врачом без их прямого согласия. Данные за 2001 год показали дальнейшую стабилизацию числа эвтаназий: из года в год врачам поступало около 9700 запросов на эту процедуру, примерно 5000 из которых удовлетворялись. В тот же период непрерывно росло качество паллиативной помощи, в результате чего в стране наблюдалось стабильное снижение числа пациентов, обращающихся за эвтаназией по причине нестерпимой боли. Таким образом, сторонники эвтаназии тоже используют эти данные — на этот раз в качестве доказательства того, что легализация эвтаназии позволяет пациентам сохранять автономию воли даже в самых жутких обстоятельствах и не запускает процесс массовых казней старых и больных.

Хотя такие страны, как Бельгия и Люксембург, тоже легализовали эвтаназию, а некоторые другие — в том числе Германия, Швейцария и Япония — сняли запрет на самоубийство при содействии врача, в США мы видим совершенно иную картину. Американцы — гораздо более консервативная нация. Однако существует и еще одно огромное отличие, которое делает любые сравнения отчасти бессмысленными: во всех перечисленных выше странах имеется всеобщее бесплатное здравоохранение. Например, в Нидерландах, где стоимость медицинских услуг оценивается экспертами как “нормальная” или “высокая”, пациентам ничего не приходится оплачивать из своего кармана. Конечно, этот фактор очень важен при обсуждении подобных вопросов.

Несмотря на то что на значительной части территории США эвтаназия и самоубийство при содействии врача приравниваются к убийству, один штат взял на себя бремя популяризации в наших краях голландского отношения к умиранию. Хотя по численности населения Орегон занимает среди штатов лишь двадцать седьмое место, он стал настоящей витриной самых современных тенденций в американской смерти.

Отправить