Истерия вместо инсульта

Не хотелось бы пугать перегруженного медицинскими терминами читателя, но сегодня истерия называется «конверсионным расстройством». Это состояние характеризуется расстройством какой-то функции организма – буквально по всем системам органов. Например, известны случаи истерической кровоточивости из ушей, кровавых слез, образования язв-стигматов на ладонях христианских фанаток. Известны боли в сердце, сильнейшие головные боли, причину которых обнаружить не удается. И конечно, множество таких расстройств отмечается со стороны нервной системы: судороги, потеря речи, зрения, глухота, а в контексте нашей книги онемение или слабость в конечностях – симптоматика, очень схожая с инсультом.

Действительно: остро развившаяся обездвиженность конечности может быть как при истерии, так и при инсульте. Но при конверсионном расстройстве нет органических причин болезни и происхождение симптомов чисто психогенное. Само слово «конверсия» обозначает превращение, преобразование. Происходит как бы выражение психических явлений в виде физических симптомов.

Слово «истерия» происходит от древнегреческого слова – «hystera» – «матка», поэтому когда-то это состояние называлось «бешенством матки». Известный французский невролог Жан Шарко в XIX веке обследовал женщин с внезапно развившимися параличами, слепотой, нарушением речи. Доказать истерию и психогенную природу этих симптомов Шарко помог гипноз – под действием гипноза симптомы исчезали, что исключало органическую природу в их основе.

Конверсионное расстройство нередко возникает на фоне тяжёлой психологической травмы, стресса. Иногда это бывает единичным эпизодом, но в некоторых случаях может повторяться, особенно у предрасположенных людей.

Окончательно не установлено, как психические явления трансформируются в соматические симптомы. Однако существует целый ряд гипотез.

Так, истерический паралич конечности может быть обусловлен неосознанным одновременным напряжением мышц сгибателей и разгибателей.

Одним из дифференциальных тестов для конверсионных расстройств является отлучение внимания пациента с парализованной конечности, которой он в такие моменты может начать неосознанно двигать.

В отличие от пациентов с инсультом, пациенты с истерическими параличами или нарушениями чувствительности часто ведут себя очень эмоционально, демонстративно, чтобы максимально привлечь внимание к своей болезни.

Бытует мнение, к сожалению, даже среди некоторых врачей, что конверсионные расстройства являются сознательным притворством со стороны больного, однако это не так. В большинстве случаев это настоящее страдание для пациента.

Очень важно, что при конверсионном расстройстве нарушения функций не соответствуют анатомическому строению нервных проводников и не укладываются в классическую картину неврологических симптомов. Однако это может определить только врач-невролог.

Конверсионное расстройство не всегда возможно диагностировать врачу или фельдшеру скорой помощи, приехавшим на вызов, поэтому таких больных наиболее часто доставляют в больницы с подозрением на инсульт.

Достаточно часто в своей практике мы имеем дело с конверсионными расстройствами, имитирующими нарушение мозгового кровообращения. Дежурные-неврологи приемного отделения жалуются, что им опять привезли истерию под маской инсульта. Мы успокаиваем коллег, напоминая о том, что пусть лучше на догоспитальном этапе будет гипердиагностика нарушений мозгового кровообращения среди пациентов с истерией, чем мы пропустим хотя бы один инсульт.

Изменчивая анатомия

Все мы отличаемся внешне – по росту, весу, цвету глаз, длине пальцев, ширине плеч, форме головы. Анатомической изменчивости подвержены абсолютно все органы и системы тела человека. Средние варианты анатомического строения, по которым написаны анатомические атласы и учебники, встречаются не более чем у трети людей, а у остальных – различные варианты анатомической изменчивости.

При этом крайние варианты этой изменчивости могут сильно отличаться от «среднего строения». Так, червеобразный отросток (аппендикс) обычно имеет длину 7–9 см и типичное расположение в правой подвздошной области. Но бывают варианты строения, когда он достигает 15 см и более, и его окончание можно обнаружить где-то под печенью.

Главное, что анатомическая изменчивость в строении органов и систем человека, даже в своих крайних вариантах, – это норма! В этом её отличие от двух других состояний: аномалии развития и порока развития. Аномалия развития – это существенное нарушение анатомической структуры какого-то органа, при сохранении его нормальной функции. Примером аномалии развития является «зеркальная болезнь» или по-латыни SITUS INVERSUS – состояние, когда все органы человека, которые должны находиться справа, находятся слева, и наоборот. То есть сердце справа, печень слева и так далее.

Порок развития – это нарушение анатомического строения органа, вызывающее нарушение его функции. Сюда относися большая группа врожденных пороков развития, например – врожденные пороки сердца.

Однако и с нормальными вариантами строения не все так просто. В обычных условиях они обеспечивают оптимальную для данного человека жизнедеятельность, а вот при развитии патологии могут по-разному влиять на её течение: в одних случаях компенсаторно облегчая течение болезни, в других – усугубляя её.

Сосуды головного мозга, как и сосуды всех других органов и систем, подвержены выраженной анатомической изменчивости. Начнем с уже известного нам (по главе «Немного о мозге») Виллизиевого круга – соединения всех сосудов головного мозга в единое кольцо (вернее, в единый многоугольник) на основании мозга. Функция его огромна, в том числе при развитии патологии: при нарушении тока крови по одному из сосудов, нарушения кровообращения может не быть за счет перетока крови по Виллизиевому кругу из других сосудов. Но для этого очень важно одно условие – Виллизиев круг должен быть именно кругом – непрерывным, замкнутым. А между тем, в норме Виллизиев круг не замкнут у каждого третьего-четвертого человека!

При этом существует некоторая зависимость частоты незамкнутости Виллизиевого круга от формы головы человека.

Существуют три формы головы (по соотношению длины и ширины черепа). Брахицефалы – люди с широкой формой головы, долихоцефалы – с узкой и вытянутой формой, и мезоцефалы – со средними параметрами. Замечено, что у долихоцефалов чаще встречается незамкнутость Виллизиева круга. Но ещё раз: «разорваный» Виллизиев круг никак не сказывается на обычной жизнедеятельности человека и не вызывает какой-либо симптоматики.

В клинике мы наблюдали пациентов, и не раз, у которых на фоне атеросклероза медленно, хронически закрывались три из четырех артерий, кровоснабжающих головной мозг (2 сонных артерии и 2 позвоночных), и при этом у человека могло не быть никаких патологических симптомов, потому что одна сохранившаяся артерия через Виллизиев круг обеспечивала кровью весь головной мозг!

Не случайно строению Виллизиевого круга мы уделяем здесь особое внимание. Дело в том, что достаточно часто к нейрохирургу на прием приходят встревоженные люди, которые по каким-то причинам (чаще по поводу головной боли) выполнили МРТ головного мозга с сосудистой программой, и у них выявили «вариант строения Виллизиевого круга». Это пугает людей не меньше, чем обнаруженная аневризма. И не всегда просто объяснить человеку, что это вовсе не диагноз, а просто вариант строения его сосудов, оптимальный именно для него. Конечно же он не будет вызывать головной боли или какой-то другой симптоматики.

Однако если случается инсульт, варианты строения мозговых артерий могут влиять на тяжесть его течения. Так, считается, что при замкнутом Виллизиевом круге в некоторых случаях инсульт может протекать менее тяжело.

Но есть и обратные ситуации. Артерии мозга – передние, средние, задние – у человека есть слева и справа, при этом часто они неодинаковы по величине. Так, бывает, что передняя мозговая артерия с одной стороны очень крупная – врачи говорят «гиперплазированная» и ещё говорят «доминантная», а с другой – очень тонкая, гипоплазированная. В этом случае ветви от гиперплазированной доминантной артерии часто «работают» на оба полушария, кровоснабжая левую и правую лобные доли. Так вот, если при таком варианте строения гиперплазированная артерия закроется тромбом, то, к сожалению, инсульт может случиться сразу с двух сторон – в левой и правой лобных долях.

Примерно такая же ситуация с позвоночными артериями. Две позвоночные артерии, которые на шее разделены, в полости черепа сливаются в одну общую артерию – основную, базиллярную. При этом очень часто люди имеют варианты строения позвоночных артерий, заключаемые в том, что одна более крупная, доминантная, а вторая мелкая – гипоплазированная. И опять же – если тромбом закроется тонкая позвоночная артерия, то инсульт может не произойти, или случиться в нетяжёлой форме, за счет того, что доминантная артерия будет выполнять работу за двоих и обеспечивать достаточное кровоснабжение структур головного мозга. И наоборот: если тромбом закроется крупная доминантная артерия, то оставшаяся мелкая будет уже не в состоянии выполнить работу «за того парня».

Варианты строения наших органов и систем – это поезд, в который мы садимся при рождении и едем через всю жизнь. Какие-то варианты строения обладают большими компенсаторными возможностями в случае болезни, какие-то меньшими. Поскольку врожденную, свойственную конкретному человеку анатомию не изменить, то думать нужно не о ней, а о том, как избежать заболевания. В нашем случае – случае инсульта. Это можно сделать путем изменения образа жизни, в некоторых случаях – приема лекарственных препаратов, а иногда даже оперативных вмешательств, о чем и было рассказано в книге.