Политический вопрос

Говорят, что беда сплачивает людей. Видимо, это бывает не всегда.

В отделении для лечения больных с инсультом в одной палате находилось двое уже очень пожилых мужчин. У одного инсульт был повторный и проявился усилением уже имеющейся после первого инсульта слабости в руке и ноге, при этом он почти ничего не видел из-за катаракты. Второй пожилой пациент перенес инсульт впервые, однако он был более тяжёлым с полной парализацией всей левой половины тела.

В один день они остались в палате вдвоем, другие два пациента ушли на какие-то процедуры. И вот между ними завязался спор, как потом выяснилось «на политическую тему». Неизвестно, сколь долго продолжался диспут, услышав крики и шум, медсестры и врачи забежали в палату. Зрелище было ещё то! Кровати пациентов стояли наискосок друг к другу. Тот пациент, что был почти слепой, видимо ориентируясь только на голос оппонента, непарализованной рукой прямо с кровати размахивал костылём, пытаясь достать им обидчика. У второго пациента костыля не оказалось, однако зрение было лучше, и он здоровой рукой швырял в соседа все возможные предметы, что находил рядом в тумбочке.

Ситуация была, с одной стороны, трагичная – пожилые и больные люди устроили перебранку, с другой стороны – комичная и даже абсурдная. Вы только представьте эту сцену! Поняв, что «политический вопрос» мирно решен не будет, пришлось двух оппонентов переселить в разные палаты.

Вспоминается возникшее тогда странное ощущение от этой сцены. Уже очень пожилые и больные люди, с недолгим сроком оставшейся жизни, да ещё и с не лучшим её качеством – слепые, парализованные, по-прежнему тратили время и силы на споры о каких-то внешних и далеких от реальной жизни вещах, вместо того чтобы подарить друг другу немного доброты, тепла и сострадания.

Насильственный смех и плач

Патология мозга может заставить человека смеяться, когда не смешно, и плакать, когда совсем нет повода.

У людей, которые перенесли несколько инсультов, причем обязательно в обоих полушариях мозга, иногда развивается «псевдобульбарный синдром». Не вдаваясь глубоко в неврологию, суть заключается в том, что с двух сторон поражаются нервные пути, соединяющие кору головного мозга с началом (ядрами) черепно-мозговых нервов.

Это проявляется целым рядом специфических неврологических симптомов – расстройства жевания, глотания, мимики, речи, при этом у некоторых пациентов возникает насильственный, непроизвольный смех или плач, не подкрепляемый соответствующими эмоциями. Приступ судорожного смеха или плача возникает внезапно при попытке пациента что-то сказать, улыбнуться либо даже при прикосновении к коже лица.

Также при «псевдобульбарном синдроме» развиваются рефлексы «орального автоматизма» (от латинского «oris» – рот). Эти рефлексы есть у младенцев и исчезают во взрослом состоянии. Их целый комплекс, в том числе «сосательный рефлекс». Он заключается в том, что на какое-то внешнее раздражение, например, на прикосновение к губам, пациент вытягивает их в трубочку и непроизвольно выполняет сосательные движения. Так поражённый неоднократными инсультами мозг как бы возвращает пациента в младенчество с его простым, но важным сосательным рефлексом.

Комплаентность

Комплаентность – прежде всего красивое слово, пока ещё не знакомое пациентам и даже некоторым врачам. Мягкое звучанье «комплаентности» отсылает к каким-то неведомым качествам человека, к чему-то между компетентностью и уверенностью.

На самом деле, слово «комплаентность» происходит от английского словосочетания – «patient compliance» – приверженность к лечению, то есть соблюдение пациентом всех рекомендаций врача, касаемых как приема лекарственных препаратов, так и изменения образа жизни.

Пациенты разного пола, возраста, уровня образования и даже индивидуальных личностных характеристик имеют очень разную комплаентность (приверженность) к лечению. Когда пациент попадает в больницу с острым заболеванием, то тут почти у всех приверженность к лечению очень высокая. А если речь идёт про прием препаратов после выписки для профилактики повторных заболеваний и их осложнений, то комплаентность к лечению очень разная и, к сожалению, часто достаточно низкая.

Действительно, если пациент чувствует себя неплохо и на данный момент у него нет жалоб, то мотивировать его к ежедневному приему таблеток, измерению давления или отказу от курения достаточно сложно. Наиболее частый сценарий выглядит так: пациент после перенесенного острого состояния первое время следует рекомендациям врача, а затем постепенно начинает давать «слабину» и уже выполняет их нерегулярно, через раз, а затем и вовсе забрасывает… – ДО РАЗВИТИЯ СЛЕДУЮЩЕГО ОСТРОГО СОСТОЯНИЯ, которое профилактическое лечение могло предупредить.

В клинику поступил пациент с отсутствием движений в правых конечностях и нарушением речи. При дообследовании выставлен диагноз – «Ишемический инсульт, вызванный закрытием тромбом крупной мозговой артерии (средней мозговой артерии слева)». Так как пациент находился в «терапевтическом окне» (первые 4,5 часа от развития симптоматики), ему тут же был начат системный тромболизис (см. главу «Лекарство, растворяющее тромбы в сосудах мозга»). Однако тромб был протяжённым, и его не удалось растворить химическим методом. Тогда следующим этапом пациенту было выполнено механическое удаление тромба из мозгового сосуда (см. главу «Тромбоэкстракция»), что позволило полностью восстановить кровоток по закупоренному мозговому сосуду и, соответственно, полностью восстановить утраченные функции у пациента. Уже на операционном столе у пациента появились движения в парализованных конечностях, а вскоре вернулась и речь. Пациент выписался из больницы через две недели вообще без каких-то последствий инсульта, как будто его и не было. Однако причина инсульта у пациента была не устранена – мерцательная аритмия, при которой в полости сердца (левом предсердии) образуются тромбы, которые могут «стрелять» в разные органы, в том числе в головной мозг, вызывая повторный инсульт. Для профилактики таких нежелательных событий пациентам с мерцательной аритмией пожизненно назначаются определённые препараты – антикоагулянты. Пациент пил препарат, соблюдал рекомендации врачей…ЦЕЛЫХ 2 МЕСЯЦА! А потом сам себе все отменил.

Прошло два года, прежде чем он поступил к нам с повторным инсультом, вызванным нелеченой мерцательной аритмией. Интересно, что поступил он к нам через 40 минут от развития симптоматики (это очень быстро!), поскольку из предыдущего опыта знал – если вызвать скорую немедленно, можно уйти из больницы на своих ногах.

На этот раз у пациента парализовало левые конечности и не была нарушена речь. И опять мы выполнили системный тромболизис, и опять химическое вещество не смогло растворить протяженный тромб, и опять с помощью последующей механической тромбэкстракции мозговой кровоток был полностью восстановлен, и опять у пациента регрессировала вся симптоматика!

Это было поразительное везение.

Через 12 дней пациент снова выписывался от нас на своих ногах с хорошим настроением и благодарил медицинский персонал за помощь. Однако у нас были не такие радостные чувства. Сколько усилий, знаний, умений было вложено в спасение этого человека, а он так безответственно относился к своему здоровью. Он был похож на плохого автовладельца, который вообще не следит за состоянием своего автомобиля и постоянно попадает в автосервис.

И этот пациент – не исключение. Мы регулярно видим пациентов с повторными инсультами, которые были вызваны тем, что пациенты или плохо или вообще не соблюдали рекомендации врачей после первого инсульта.

Надеемся, что все-таки этого пациента два инсульта и наши долгие беседы убедили в важности приема профилактических препаратов, и мы больше не увидим его на «инсультной койке».

Вопросы комплаенса очень сложны, и это не игра в одни ворота! Безусловно, очень большую роль играют врачи, которые должны грамотно и доступным языком объяснять, и регулярно повторять вслух, зачем нужно принимать препараты и менять образ жизни. Записей в выписном эпикризе или в амбулаторной карте недостаточно. Но также нельзя снимать ответственность с самих пациентов за сохранение своего здоровья.

Не только из уст врачей в больницах и поликлиниках, но и из средств массовой информации регулярно должна исходить информация о важности ведения здорового образа жизни, соблюдении рекомендаций врачей, регулярном прохождении профилактических осмотров, диспансеризации.

Надо постепенно перестроить мышление, в том числе молодого поколения, в сторону ответственности за состояние собственного здоровья. И заниматься здоровьем надо смолоду, ведя здоровый образ жизни, с правильным питанием и без вредных привычек, чтобы в зрелом и пожилом возрасте их не подстерегли инсульт и инфаркт миокарда.