Про операции по поводу артериовенозных мальформаций

Хирургическое удаление артериовенозных мальформаций (особенно больших размеров) – это одна из самых сложных нейрохирургических операций, требующая большого опыта и не меньшего мужества нейрохирурга! Это многочасовые кропотливые операции, когда в строго определенной последовательности нужно выделить все ключевые сосуды мальформации, отличить их от нормальных сосудов, проходящих транзитом, после чего иссечь патологический клубок и избавить человека от риска повторного кровоизлияния.

Вспоминается поучительный случай из собственной практики, который научил сдержанней относиться к своим возможностям и никогда не отвечать на вопрос: «как долго продлится операция».

В клинику обратилась женщина, у которой на фоне полного здоровья ночью развился судорожный синдром. При дообследовании была выявлена артериовенозная мальформация. Мальформация имела поверхностное расположение, однако занимала большую часть теменной доли. Мы с коллегой запланировали операцию на следующий день после госпитализации пациентки. На вопрос её дочери о том, когда закончится операция и можно будет узнать, как все прошло, мы, прикинув, ответили, что днем, часа в два, но лучше, чтобы наверняка, подойти к трем! Операция вместо запланированных 5–6 часов длилась 17! Совершенно обессиленные, в третьем часу ночи, мы с коллегой брели по темным больничным коридорам в сторону нашей ординаторской, забыв про все на свете и мечтая как можно скорее упасть на кушетку и хоть немного вздремнуть. И не сразу поняли, кто стоит перед нами в дверях ординаторской, словно призрак, не менее, а может, даже более обессиленная, чем мы. Это была дочь пациентки, которая ждала нас с трех часов дня (как мы ей и обещали). Несложно понять, что пережила эта женщина за мучительные часы ожидания, наверняка представляя самые неблагоприятные события и исходы.

После этого случая какая бы операция по сложности ни планировалась, никогда не загадываем о времени её окончания! Операции всегда отчасти непредсказуемы (даже самые простые!), и почетное и трепетное к ним отношение проявляется в том, что хирург должен знать, когда она начнется, но не загадывать, когда закончится. К счастью, у пациентки, хотя и не так быстро, как хотелось, но все закончилось хорошо!

В современных условиях существует и другой метод выключения артериовенозных мальформаций из кровотока – эндоваскулярный, когда хирург подводит к мальформации инструменты по артерии и «заклеивает» клубок патологических сосудов специальной клеевой композицией. Это, как и в открытой хирургии, – одно из самых сложных вмешательств, выполняемых эндоваскулярными хирургами. Как вы помните из прошлых глав, эндоваскулярные хирурги через прокол артерии на ноге могут достичь сосудов шеи и с помощью стента расширить суженный атеросклерозом участок сосуда, достать тромб, закупоривший мозговую артерию, закрыть аневризму микроспиралями и многое другое. Вот и при артериовенозных мальформациях, особенно сложных и не всегда доступных для открытого удаления, в помощь приходят эндоваскулярные хирурги, у которых очень сложная задача – найти нужные сосуды мальформации, ввести в них клеевую композицию, да так, чтобы клей не «улетел» в нормальные сосуды, которые он может закупорить и вызвать инсульт! Это очень высокое мастерство специалистов, и такие операции выполняются в крупных клиниках, куда поступают десятки, а то и сотни пациентов в год.

Про другой мозг и его хрупкость

Когда мы говорим про мозг, то в первую очередь думаем о головном, нарушению кровообращения в котором посвящена эта книга.

Однако у нас есть ещё один мозг – спинной, и там тоже бывают нарушения кровообращения – спинального. Там также случаются ишемические и геморрагические инсульты, обнаруживаются аневризмы и артериовенозные мальформации. Правда, гораздо реже, чем в головном мозге.

Немного о спинном мозге

В иерархии центральной нервной системы головной мозг стоит во всех смыслах выше спинного. Эти два мозга находятся в крайне разных весовых категориях: головной мозг весит в среднем 1400 граммов, а спинной – всего 30 граммов. При этом они составляют единую центральную нервную систему, слаженная работа которой обеспечивает контроль над всем организмом человека.

Головной мозг – это такой «начальник», который совсем не может функционировать без своего «зама» – спинного мозга. Он не в состоянии даже пошевелить мизинцем: сколько угодно может генерировать призыв к этому действию, но «дотянуться» до мизинца сможет только через спинной мозг и отходящие от него нервы.

Спинной мозг не только очень лёгкий, но и очень небольшой. Длина его колеблется от 40 до 45 см, а ширина всего 1–1,5 см. Такой легкий и тонкий, но чрезвычайно важный «канатик» нужно надёжно защищать, поэтому мозг со всех сторон окружен костями – позвоночным каналом.

Спинной мозг начинается на уровне I шейного позвонка и заканчивается на уровне I–II поясничных позвонков. То есть спинной мозг значительно короче позвоночника. В этой связи переломы позвоночника ниже второго поясничного позвонка менее опасны, ведь они не повреждают спинной мозг.

На поперечном разрезе спинной мозг состоит из белого и серого вещества, при этом серое вещество напоминает бабочку.

Серое вещество – это нервные клетки, а белое – нервные отростки (аксоны), которые тянутся от головного мозга. Белое вещество состоит из огромного числа таких отростков, упрощенно они напоминают изолированный электрический кабель.

Ну и по аналогии с кабелем – любой патологический процесс, даже не распространённый по длине спинного мозга, но поражающий всю его ширину, «размыкает» связь между выше- и нижележащими отделами.

К примеру, повреждение спинного мозга в грудном отделе сопровождается сохранностью функций в верхних отделах тела. При этом ниже уровня повреждения отмечаются грубые параличи ног, нарушение чувствительности тазовых функций.

Из-за такого специфического строения спинного мозга (концентрированное скопление проводников) он крайне плохо восстанавливается. Мы неоднократно говорили, как хрупок наш головной мозг и чувствителен к разного рода повреждениям, при этом также указывая, что он обладает высокой пластичностью – способностью соседних участков мозга учиться работать за пораженные структуры. Так вот, спинной мозг такой возможности не имеет, поэтому травмы, опухоли или инсульты в спинном мозге всегда имеют худший прогноз в плане восстановления функции, правда, исключения все же бывают.