Что делать с бессимптомной аневризмой?

Как известно, все мы разные и очень по-разному реагируем на стрессовые ситуации. Кто-то заядлый оптимист, кто-то фаталист, кто-то крайне тревожно-мнителен, и каждый по-своему отреагирует на наличие у него аневризмы. Некоторые после выявления у них аневризмы не могут дождаться утра и в слезах читают всю ночь статьи в Интернете (как правило, находя в них только самые страшные моменты), а утром с красными глазами бегут на приём к нейрохирургу. Не раз доводилось слышать: «Я узнал, что у меня аневризма, и теперь больше не могу спокойно жить, так как чувство, что я могу умереть в любую минуту от разрыва аневризмы, перебивает все другие ощущения». А кто-то достаточно спокойно реагирует на эту ситуацию, однако здесь не всегда понятно: реагирует спокойно из-за мужества или из-за недопонимания проблемы? Чаще, наверное, из-за того и другого.

Начнём разбираться, что же делать со случайно выявленной бессимптомной аневризмой. И первым обнадёживающим утверждением станет такое: не все случайно выявленные аневризмы нуждаются в хирургическом лечении. Показания к операции определяются рядом факторов: размер аневризмы, её форма, расположение, возраст и общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония.

Самое главное, что любой пациент с выявленной аневризмой должен попасть на приём к нейрохирургу, который и определит оптимальную тактику, например: оперативное лечение или наблюдение за аневризмой в динамике. Кроме того, на приёме нейрохирург может выяснить, насколько аневризма бессимптомна. Так, люди, пришедшие с якобы бессимптомной аневризмой, иногда рассказывают, что когда-то у них был эпизод сильнейшей головной боли, что может свидетельствовать о том, что у пациента на самом деле уже был разрыв, но он перенёс его «на ногах». В таких случаях почти всегда решается вопрос о необходимости операции (для профилактики повторного разрыва).

Большинство выявленных бессимптомных аневризм имеют размер менее 3 мм с достаточно низким риском разрыва и не нуждаются в операции. Однако аневризма часто нестатична и может со временем увеличиваться, поэтому таким пациентам назначают контрольные томографические исследования (через некие промежутки времени). Если аневризма увеличивается (например, за год с 3 до 5 мм), это сопровождается достаточно высоким риском её разрыва и определяет серьёзные показания к решению вопроса о способе её хирургического выключения.

Справедливости ради стоит заметить, что в практике встречались случаи разрывов аневризм размером менее 3 мм, но, как правило, такие аневризмы имели некоторые анатомические особенности, поэтому даже аневризмы размером менее 3 мм должны быть в обязательном порядке осмотрены нейрохирургом.

Когда аневризма имеет большие размеры (например, более 7 мм), вопрос об операции очевиден.

А вот когда аневризма имеет размер 4–5 мм и риск её разрыва достаточно невелик (в среднем менее 1 % в год), принять правильное решение о тактике лечения непросто, и всегда нужно разговаривать с пациентом о риске разрыва аневризмы и риске самой операции. Если бы все вмешательства по выключению аневризм выполнялись без осложнений, то можно было бы оперировать вообще всех пациентов с данной патологией. Но, к сожалению, как и любая другая, хирургия аневризм имеет свой процент осложнений. Поэтому важно понимать, что риски операции ниже рисков естественного течения заболевания (разрыва аневризмы) у каждого конкретного пациента. Немаловажный фактор в принятии решения об операции на бессимптомной аневризме – возраст пациента.

Например, мы выявили аневризму, риск разрыва которой составляет 0,5 % случаев в год, то есть у 1 из 200 человек она порвётся в течение года (при этом совсем не обязательно, что человек погибнет). Много это или мало? Если на приём пришёл пациент 75 лет с аневризмой, риск разрыва которой 0,5 % в год, то разумнее (во многих случаях) отказаться от операции, которая в силу возраста сопряжена с увеличением различных осложнений, а общий риск разрыва в ближайшие 10 лет составляет всего 5 %. Другой вопрос, если на приём с такой же аневризмой пришёл пациент 20 лет. Прибавим в среднем ещё 55 лет жизни, умножим это число на процент ежегодного риска разрыва (0,5 %, к примеру), и получится, что риск разрыва аневризмы (даже если она не увеличится за жизнь в размере) составит 27,5 %, что уже значимо и определяет более активную хирургическую тактику.

Чаще всего разрыв аневризмы случается в возрасте 50–60 лет. Доказано, что общими факторами (помимо описанных характеристик самой аневризмы), способствующими разрыву, являются:

• повышенное артериальное давление;

• курение;

• женский пол (в меньшей степени, чем повышенное давление и курение).

Об операции по поводу аневризм

Важный момент для понимания: операция на бессимптомной аневризме носит профилактический характер и направлена на предотвращение её разрыва. Вмешательство не сопровождается каким-то улучшением состояния здоровья, более того, в ряде случаев, особенно после открытых операций, первое время у пациента могут появляться различные жалобы, требующие терапии.

Теперь перейдём к современным видам операций, направленных на выключение аневризмы из кровотока и профилактику её разрыва. В настоящее время существует два взаимодополняющих и нередко конкурирующих способа закрыть аневризму: клипирование и внутрисосудистое закрытие микроспиралями. Начнем с первого.

Хирургия аневризм началась именно с трепанации черепа и клипирования аневризмы. Задача – наложить металлическую (титановую) клипсу на аневризму так, чтобы выключить её из кровотока и при этом сохранить проходимость всех сосудов.

Клипирование шейки аневризмы

На картинке всё выглядит достаточно просто. На деле это долгая и очень напряжённая операция на основании головного мозга (для пациентов мы говорим, что работать будем «где-то в центре вашей головы»), выполняемая под большим увеличением микроскопа.

Хирургия аневризм слывёт особо «адреналиновой» среди других нейрохирургических операций. Дело в том, что аневризма может разорваться во время операции и вызвать достаточно серьёзное кровотечение, когда от грамотных и слаженных действий операционной бригады будет зависеть жизнь человека. Стенка аневризмы часто бывает очень тонкой, припаянной к окружающим мозговым структурам, и даже небольшое их смещение может вызвать её разрыв. Но разрыв разрыву рознь. Одно дело, когда хирург уже видит в операционном поле аневризму и на какие-то его манипуляции она разрывается. Это не очень приятно, но кровотечение опытной рукой хирурга достаточно несложно остановить. Другое дело, если аневризма во время операции порвётся тогда, когда нейрохирург находится ещё очень далеко от неё. Вот это действительно страшно! Обильное кровотечение без видимого источника. Это страшный сон любого нейрохирурга, и если он однажды испытал такое, то страх повторения подобного эпизода может преследовать его ещё очень длительное время.

Поэтому при хирургии аневризм крайне важно очень тихо и деликатно подкрадываться к ней. Это похоже на охоту. Нейрохирург должен так незаметно продвигаться к аневризме, чтобы она даже не знала (условно говоря) об этом, и в один момент неожиданно предстать перед ней во всей красе, сказать: «Добрый день!» (или «Доброе утро», или «Добрый вечер», а иногда и «Доброй ночи»), после чего обескураженную таким внезапным появлением «схватить её и уничтожить» (в смысле заклипировать!).

Интересно, что при разговоре с пациентами перед операцией по поводу клипирования аневризм головного мозга наиболее частыми являются далеко не вопросы о самой операции, её осложнениях и последствиях, а два других (первый – почти исключительно у женщин): 1. Обязательно ли брить голову? 2. Как долго будет длиться операция? Замечу, что почти любой хирург опасается отвечать на второй вопрос в силу определённых суеверий (формирующихся с опытом) и обычно говорит так: «Какая вам разница, всё равно будете спать!» (в смысле находиться в наркозе).

Альтернативным и менее инвазивным способом выключить аневризму стало внутрисосудистое заполнение полости аневризмы микроспиралями. Появление данных операций существенно потеснило открытую хирургию аневризм. Суть операции заключается в том, что эндоваскулярные хирурги через прокол артерии на бедре под рентген-контролем вводят длинные трубочки (проводники) до самых сосудов мозга, где располагается аневризма, заходят в её полость изнутри и забивают тончайшими спиралями, которые вызывают образование тромба в полости аневризмы с исчезновением риска её разрыва.

Эндоваскулярное закрытие аневризмы микроспиралями

Стоит отметить, что не все аневризмы, особенно большие, со сложным анатомическим строением, можно закрыть таким способом, однако больше половины подвластны эндоваскулярному (внутрисосудистому) выключению. Ну и для пациентов, конечно, намного проще согласиться на операцию, где выполняется только один прокол на ноге (по представлению пациентов, конечно), а не вскрывается черепная коробка.

В этой связи в любой клинике должно быть две взаимодополняющих технологии: открытое клипирование аневризм и их внутрисосудистое выключение – на выбор оптимального метода лечения для каждого конкретного пациента.