Как понять, что у человека случилось кровоизлияние в мозг?
В связи с тем, что при разрыве сосуда под высоким давлением кровь проникает в вещество головного мозга (образуется внутримозговая гематома), в большинстве случаев кровоизлияние в мозг характеризуется очень быстрой и внезапной симптоматикой, зависящей от того, в какую часть головного мозга произошло кровоизлияние и каков его объём.
Как было сказано, при гипертонической болезни наиболее сильно поражаются сосуды, участвующие в кровоснабжении подкорковых структур головного мозга. В этих структурах концентрированно расположены важные зоны, в том числе связанные с движениями конечностей, чувствительностью в конечностях, способностью произносить слова. Поэтому, когда происходит кровоизлияние в эти области, у пациента резко возникает слабость в одноимённой руке и ноге (при кровоизлиянии с левой стороны поражаются правые конечности, при кровоизлиянии с правой – левые), снижается их чувствительность, может нарушиться речь.
Бывает, что порвавшийся сосуд быстро тромбируется и кровоизлияние оказывается незначительным – от 1 до 5 мл3, но иногда оно достигает 80 и даже 100 мл3 – естественно, тяжесть состояния пациентов будет очень разной. В зависимости от объёма кровоизлияния неврологический дефицит, например, слабость в конечностях, также может быть разным – от лёгкого пареза (чувства неловкости в конечностях) до полного отсутствия движений (паралича).
Однако не только объём, но и место кровоизлияния в головной мозг играет очень важную роль в развитии тех или иных симптомов и даже прогноза жизни пациента. Например, кровоизлияние в области полюса правой лобной доли даже объёмом до 30 мл3 может сопровождаться минимальной симптоматикой, в то время как кровоизлияние в ствол головного мозга (место, где находятся центры дыхания и кровообращения) даже объёмом 5 мл3 может стать фатальным.
В отличие от ишемического инсульта, при кровоизлиянии в головной мозг происходит резкое повышение внутричерепного давления (в полости черепа появляется дополнительный объём – гематома, что и вызывает общее повышение внутричерепного давления), что сопровождается угнетением сознания пациента. Опять же степень такого угнетения может очень широко варьироваться в зависимости от объёма и места кровоизлияния. Пациент может находиться в ясном сознании (при небольших кровоизлияниях), быть оглушённым (заторможенным), а при большом объёме кровоизлияния впадает в кому – тяжёлое состояние, характеризующееся невозможностью «разбудить» человека и вступить с ним в контакт.
Не всегда, но достаточно часто внешний вид пациентов с кровоизлиянием в мозг, особенно на фоне повышенного давления: багрово-красные кожные покровы, особенно лица, расширенная сеть сосудов на лице, красные склеры глаз.
Стоит отметить, что в целом благодаря такой яркой симптоматике (в том числе в связи с угнетением сознания) окружающие быстрее вызывают скорую помощь таким пациентам, и они в более ранние сроки поступают в стационары по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом, когда симптоматика может развиваться медленнее и заключаться только в выпадении или угнетении каких-то функций (речи, движения, зрения и пр.), что вызывает чуть меньшую настороженность как у пациентов, так и у окружающих.
Как и при ишемическом инсульте, прогноз для жизни пострадавшего во многом зависит от того, как быстро он попадёт в стационар, где ему начнут проводить лечение, в том числе, возможно, оперативное удаление внутримозгового кровоизлияния.
Зачем к пациенту с кровоизлиянием в мозг зовут нейрохирурга?
Кроме того, что при разрыве мозгового сосуда мощный поток крови разрушает определённые структуры мозга, приводя к утрате функций, сама образовавшаяся гематома может стать жизнеугрожающим состоянием за счёт того, что своим объёмом задавливает даже неповреждённые структуры головного мозга.
Как видно из рисунка, внутримозговая гематома (красное пятно) разрушила подкорковые структуры мозга и теперь сдавливает окружающее мозговое вещество, а также крайне жизненно важное образование – ствол головного мозга, что серьёзно утяжеляет состояние пациента. В этой связи в некоторых случаях показано хирургическое удаление кровоизлияния в мозг (внутримозговой гематомы), почему и вызывают на консультацию нейрохирурга.
Кровоизлияние в головной мозг
История удаления гипертензионных кровоизлияний в мозг началась в конце XIX века и прошла много ступеней развития: от широкого показания к удалению внутримозговых гематом до почти полного отказа от операций. На нынешнем этапе развития медицины и нейрохирургии определено, что удаление внутримозговых кровоизлияний может быть полезно (в плане снижения смертности) для строго определённой группы пациентов, при этом сама операция должна выполняться минимально травматично и малоинвазивно.
Если посмотреть на представленный выше рисунок и понять объяснение воздействия кровоизлияния на мозг, может показаться разумным, что если удалить внутримозговую гематому, то пациенту станет легче. Однако такой чисто механистический подход не оправдал себя. Пациент с кровоизлиянием в головной мозг находится в тяжёлом состоянии, и поэтому любое оперативное вмешательство, каким бы деликатным оно ни было, – это всегда в той или иной степени дополнительная травма для уже поражённого мозга. В этой связи ряд крупных международных исследований так и не нашёл убедительных преимуществ операций при внутримозговых кровоизлияниях над терапевтическим лечением. Тем не менее в настоящее время определены показания для хирургического удаления гипертензивных кровоизлияний в мозг у определённой группы пациентов (НЕ У ВСЕХ!), и большинство таких операций должно выполняться не посредством большой трепанации черепа, а пункцией из маленького отверстия.
Кровоизлияние в головной мозг
На рисунке представлена схема удаления кровоизлияния в головной мозг из небольшого отверстия в черепе (чёрный кружок на рисунке) посредством пункции (специальным катетером). Ещё более качественно эту процедуру можно выполнить с помощью операционного эндоскопа
Нейрохирургический эндоскоп
На экране системы нейронавигации нейрохирург видит в трёх плоскостях направление своего инструмента (который находится в руках), что помогает нетравматично подойти к любым глубинным структурам головного мозга, в том числе для удаления внутримозгового кровоизлияния
Учитывая всё, что было сказано про мозг и его функциональные зоны, пунктировать внутримозговую гематому надо так, чтобы не повредить важные структуры. В этом нейрохирургам на помощь приходит система нейронавигации.
В повседневной жизни нам привычно использовать навигацию в машине или в телефоне, когда мы задаём нужный адрес, и программа нам прорисовывает оптимальный маршрут. Так и система нейронавигации помогает определить оптимальный подход к внутримозговому кровоизлиянию (глубина пункции, угол наклона и пр.), избежав повреждения важных структур.
Надеемся, из данной главы стало понятно, что профилактировать кровоизлияние в мозг путём контроля артериального давления и своевременного приёма лекарственных препаратов при его повышении намного эффективнее, чем лечить случившийся геморрагический инсульт. При этом для качественного лечения пациент должен вовремя попасть в больницу, где ему смогут выполнить томографию головного мозга, точно установить, кровоизлияние это или другая патология, и вызвать нейрохирурга на консультацию для определения необходимости удаления внутримозговой гематомы.
