Кровоизлияние в мозг
Кровоизлияние в головной мозг – это тяжёлый вид инсульта, сопровождаемый высокой смертностью (достигает 50 %) и тяжёлыми неврологическими последствиями для выживших. Среди населения нередко бытует ошибочное мнение, что инсульт – это исключительно кровоизлияние в мозг, протекающее по типу апоплексического удара, в то время как на деле количество ишемических инсультов (инфарктов мозга) существенно больше (как уже было сказано: 80 % ишемических инсультов и только 20 % кровоизлияний в мозг).
Кровоизлияние в мозг происходит внезапно, иногда на фоне полного благополучия и отсутствия жалоб (хотя артериальное давление может быть резко повышено), и нередко протекает по типу апоплексического удара с внезапной потерей сознания. Писатель и врач А.П. Чехов в рассказе «О бренности» так описывает внезапность инсульта на фоне полного благополучия буквально за минуту до этого:
«Блины были поджаристые, пористые, пухлые, как плечо купеческой дочки… Подтыкин приятно улыбнулся, икнул от восторга и облил их горячим маслом. Засим, как бы разжигая свой аппетит и наслаждаясь предвкушением, он медленно, с расстановкой обмазал их икрой. Места, на которые не попала икра, он облил сметаной… Оставалось теперь только есть, не правда ли? Но нет!.. Подтыкин взглянул на дела рук своих и не удовлетворился. Подумав немного, он положил на блины самый жирный кусок семги, кильку и сардинку, потом уж, млея и задыхаясь, свернул оба блина в трубку, с чувством выпил рюмку водки, крякнул, раскрыл рот… Но тут его хватил апоплексический удар». (Цит. по: Чехов А.П. О бренности // Чехов А.П. Полное собрание сочинений и писем: в 30 т. Т. 4 [Рассказы, юморески], 1885–1886. – М.: Наука, 1976. – С. 364.)
Почему разрываются мозговые сосуды?
Основной причиной развития кровоизлияний в головной мозг является гипертоническая болезнь, поэтому в медицинской литературе говорят о гипертензионных внутримозговых кровоизлияниях, а это расплата за длительное течение артериальной гипертонии, поражающей все сосуды, в том числе и головного мозга. Учитывая, что среди лиц пожилого возраста число гипертоников достигает 50 % и более, а приверженность к лечению у населения остаётся достаточно низкой, покажем, как запущенная гипертоническая болезнь приводит к инсульту.
Кровоизлияние в мозг может случиться в любом возрасте и наиболее часто возникает в 50–60 лет, то есть у трудоспособного населения, а может случиться и у совсем молодых людей с высоким артериальным давлением (нередко на фоне какой-то другой патологии, например, при заболеваниях почек).
После 35 лет риск кровоизлияния в мозг на фоне гипертонической болезни удваивается с каждым десятилетием прожитой жизни.
Остановимся на одном нюансе, который не часто обсуждается в научной литературе и, видимо, пока не вполне объясним. Заболеваемость инсультом в среднем (в регионах данные разнятся) составляет 3 человека на 1000 населения в год. Как было сказано, из них 80 % – пациенты с ишемическим инсультом, то есть геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг) случается реже, чем у 1 человека на 1000 населения в год. А теперь представим, как много гипертоников среди этой 1000, и становится не совсем понятно, почему тогда кровоизлияния случаются, к счастью, не столь часто? Можно было бы предположить, что такое происходит у людей с самым высоким уровнем артериального давления, но так тоже не всегда. Безусловно, чем выше артериальное давление, тем больше риск кровоизлияния в головной мозг, при этом в клинической практике мы наблюдали случаи внутримозговых кровоизлияний даже у людей с относительно мягким течением гипертонической болезни. Таким образом, ещё не все причины внутримозговых кровоизлияний у гипертоников изучены, но не вызывает сомнений, что гипертоническая болезнь служит главным пусковым механизмом их развития.
Кровоизлияния в мозг на фоне гипертонической болезни немного чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, а также несколько чаще у азиатов, афроамериканцев и испанцев. Так, по собственным наблюдениям, у жителей Республики Тыва частота внутримозговых кровоизлияний почти в два раза выше по сравнению с жителями Красноярского края.
Замечено, что риск внутримозговых кровоизлияний увеличивается у пациентов, не приверженных к лечению гипертонической болезни, среди людей курящих, больных сахарным диабетом, а также злоупотребляющих крепкими спиртными напитками.
Качественный алкоголь в небольших дозах (не более 30 г чистого спирта в день в переводе на алкогольные напитки, кроме пива), по некоторым данным, является профилактикой ишемического инсульта, но рост дозы до 60 г увеличивает риск кровоизлияния в мозг более чем в два раза.
Риск повторного кровоизлияния после первично перенесённого среди выживших пациентов увеличивается в 23 раза!
Теперь рассмотрим, что же конкретно происходит с сосудами во время гипертонической болезни. При хроническом повышении артериального давления стенка сосуда подвергается определённым изменениям, которые делают её очень хрупкой. Представьте себе артериальный сосуд, в котором постоянно под высоким давлением бежит кровь. Стенки его сопротивляются повышенному давлению, но тем не менее от постоянного давления крови изнутри сами начинают пропитываться плазмой, что в медицине так и называется – плазматическое пропитывание.
Просвет артерии.
Стрелками указано внутрипросветное давление, приводящее к пропитыванию стенки плазмой
В результате запускаются другие патологические механизмы, в ходе которых мышечная оболочка стенки артерии гибнет и замещается соединительной тканью (это называется липогиалинозом). В итоге стенка сосуда становится ригидной (хрупкой) и менее способной переносить повышенное артериальное давление, особенно его резкие скачки (гипертонические кризы), что приводит к её разрыву и развитию кровоизлияния в головной мозг.
Интересно, что не все сосуды мозга одинаково подвержены изменениям стенок на фоне гипертонической болезни, а чаще страдают участвующие в кровоснабжении глубинных (подкорковых) структур, отчего и кровоизлияния при гипертонической болезни расположены достаточно глубоко в веществе головного мозга.
Почему же наиболее часто подвергаются разрывам именно эти артерии? Ниже представлена упрощённая схема их строения.
На рисунке представлены артерии, которые наиболее часто подвергаются разрыву при гипертонической болезни (в медицине их называют сложно-лентикулостриарные артерии)
Схема строения средней мозговой артерии и отходящих от нее ветвей
Как видно из рисунка:
1) Артерии частоколом отходят от одной из самых крупных – средней мозговой артерии, которая является непосредственным продолжением внутренней сонной артерии, а значит, испытывает достаточно высокое давление;
2) Артерии отходят под прямым углом;
3) Артерии по форме длинные и тонкие;
4) Между собой такие артерии не имеют анастомозов. Этот пункт нужно пояснить. Между многими артериями в теле человека (в том числе в головном мозге, например, на уровне его коры) есть связи, которые помогают обеспечивать непрерывный кровоток в разных ситуациях. Например, если по одному сосуду нарушился ток, то через связующий анастомоз поступает кровь из другого сосуда. Или, например, сосуд испытывает повышенную нагрузку давлением и «по-дружески» перекидывает часть крови по анастомозу в соседнюю артерию, что предотвращает его разрыв. Это могло бы выглядеть так:
Несуществующий вариант строения средней мозговой артерии и её ветвей (домыслы авторов), при котором снижался бы риск инсульта
Вот если бы природа устроила всё, как на рисунке, было бы меньше ишемических (лакунарных) инсультов и кровоизлияний в мозг на фоне гипертонической болезни. Но анастомозов на протяжении этих артерий нет.
Кстати, то, что именно они подвергаются разрыву, предположил ещё в XIX веке знаменитый французский невролог Жан Мартен Шарко (J. M. Charcot, 1824–1893), отчего их иногда и называют артериями кровоизлияния Шарко. Если точнее, он даже предполагал, что на этих маленьких сосудах образуются микроаневризмы, которые разрываются и вызывают кровоизлияние в мозг.
Таким образом, понятно, что главной профилактикой гипертензионного кровоизлияния в головной мозг является лечение гипертонии с достижением целевых показателей артериального давления:
