Эндоваскулярная служба против ишемического инсульта

Многообразие терминов, названий специальностей в современной медицине иногда приводит к тому, что бывает достаточно сложно разобраться, а чем же занимаются представители того или иного направления. На самом деле всё достаточно просто. Дело в том, что основу большинства названий медицинских специальностей составляют латинские слова, отражающие их сущность. Так и с эндоваскулярной службой. Латинские слова endo («внутри») и vascular («сосудистый») сразу дают понимание, что речь идёт о внутрисосудистой медицине – внутрисосудистых (эндоваскулярных) вмешательствах, эндоваскулярной хирургии. Если же выражаться совсем точно, то правильное название специальности звучит ещё сложнее: рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение.

Разобравшись в нагромождении терминов, легко понять, что врачи этой специальности занимаются внутрисосудистым лечением и диагностикой различных заболеваний, используя для этого рентгеновские лучи, чтобы контролировать ход вмешательств. Большинство болезней связано с изменениями сосудов (которые буквально пронизывают всё тело человека) в случае развития той или иной патологии.

Самое большое значение изменения сосудистого русла имеют при возникновении обширной группы сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся два самых опасных состояния, определяющих высокую смертность пациентов, – острый инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Итак, договорившись о деталях терминологии, перейдём непосредственно к теме этого раздела нашей книги, а именно как же эндоваскулярные вмешательства могут предотвратить один из видов острого нарушения мозгового кровообращения, причём самый распространённый его вариант – ишемический инсульт.

Наибольшей эффективностью в профилактике ишемического инсульта внутрисосудистые лечебные вмешательства обладают при трёх патологических состояниях:

1) атеросклеротическом поражении сосудов шеи, кровоснабжающих головной мозг;

2) нарушении ритма сердца по типу мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий);

3) открытом (незаращённом) овальном окне в межпредсердной перегородке сердца.

Для каждого из них существует свой метод профилактики.

Стентирование сонных артерий

Мы уже отмечали, что сосуды пронизывают всё тело человека и во многом определяют состояние здоровья организма в целом. Самым распространённым заболеванием сосудов является атеросклероз. О механизмах его развития и проявления написано очень много, поэтому мы не будем отнимать время и отвлекать внимание читателей на эти известные факты. Отметим лишь вкратце, что атеросклероз, развиваясь в сосудах, кровоснабжающих головной мозг, – сонных артериях – приводит к постепенному сужению их просвета и со временем к полной потере проходимости, а значит, и поступлению крови в головной мозг. Инсульт, развивающийся при атеросклеротическом поражении сонных артерий, называется атеротромботическим и является одним из самых распространённых его подтипов.

Безусловно, инсульт возникает тогда, когда на поверхности атеросклеротической бляшки образуются тромбы, которые с током крови мигрируют в артерии головного мозга и перекрывают различные, часто жизненно важные участки головного мозга. Чтобы затормозить развитие атеросклероза, необходимо тщательно следить за состоянием сосудов, уровнем артериального давления, холестерина. При необходимости принимать специальные препараты, помогающие нормализовать эти показатели или влияющие на вязкость крови, что в большинстве случаев способствует профилактике сосудистых нарушений, в том числе ишемического инсульта.

Сужение (стеноз) сонной артерии, кровоснабжающей головной мозг

Но иногда лекарственная терапия оказывается неэффективной, либо атеросклеротический процесс обнаруживается уже в достаточно запущенной стадии. Тогда встает вопрос о методах воздействия на атеросклеротическую бляшку для поддержания или восстановления нормального просвета сосуда и, следовательно, кровотока. В таких случаях в дело вступают сосудистые (или эндоваскулярные) хирурги. Через разрез на шее они с помощью специальных инструментов открывают просвет сонной артерии и убирают атеросклеротическую бляшку, вызывающую сужение (стеноз) сонной артерии. Такая операция, называемая эндартерэктомией, очень эффективна и позволяет достичь устойчивых результатов восстановления кровотока, а значит, предотвращает развитие ишемического инсульта, связанного с сужением сонных артерий. Методику применяют с начала 50-х годов прошлого века, и сегодня она получила широкое распространение.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) вмешательства при патологии сонных артерий стали применять гораздо позже. Расширение просвета суженной сонной артерии специальным баллонным катетером (баллонная дилатация) впервые было выполнено почти через 20 с лишним лет после эндартерэктомии – в 1977 году. Ещё почти через 15 лет врачи стали применять очень важное дополнение баллонной дилатации – устанавливать в зону предварительно расширенного сегмента поражённой артерии специальный сетчатый металлический каркас – эндопротез, получивший название «стент».

Стентирование позволило значительно улучшить результаты внутрисосудистой операции, добиваться положительного эффекта практически у 90 % оперированных больных. Однако у каждого десятого пациента отмечались неврологические нарушения, связанные с тем, что фрагменты атеросклеротической бляшки и мелкие тромбы с поверхности поражённой сонной артерии кровотоком заносились в мелкие сосуды головного мозга. Чтобы избежать этого крайне нежелательного явления, в дальнейшем были изобретены и успешно внедрены в клиническую практику системы защитных фильтров, которые устанавливались выше места вмешательства и улавливали фрагменты тромбов и бляшек, ранее беспрепятственно попадавших в мозг.

Методика стентирования сонных артерий

Таким образом, после ряда очень важных технических усовершенствований внутрисосудистая операция, получившая название «стентирование сонных артерий», приобрела современный вид и широко распространилась в лечении больных с поражением сонных артерий, у которых высок риск развития ишемического инсульта.

Защитный фильтр при стентировании сонных артерий

Так как обе операции – открытая хирургическая эндартерэктомия и внутрисосудистое (эндоваскулярное) стентирование сонных артерий – могут быть предложены для лечения больных, то возникает вопрос: как же решить, когда выполнять ту или другую? Современная медицина может ответить на такие вопросы с помощью сравнительных исследований конкурирующих лечебных технологий. Этот метод был специально разработан, чтобы придать медицине – очень сложной и непростой области знаний о человеческом организме, болезнях и их лечении – черты точных наук. Именно благодаря результатам сравнительных клинических исследований современные врачи выбирают наиболее подходящий способ лечения конкретного больного. Такой подход получил название «медицина, основанная на доказательствах». Именно благодаря сравнительным исследованиям, проведённым около 20 лет назад, было установлено, что хирургическая эндартерэктомия превосходит по эффективности медикаментозную терапию у больных с поражением сонных артерий в предотвращении инсульта. Причём как у пациентов, которые уже имели симптомы заболевания, так и у больных без симптоматики, то есть на ранней стадии патологического процесса.

Что же говорят результаты сравнительных клинических исследований двух лечебных технологий, восстанавливающих кровоток в артериях, снабжающих головной мозг? Если коротко, то, несмотря на более позднее клиническое применение, стентирование сонных артерий имеет такие же эффективные результаты, как и открытая хирургическая эндартерэктомия. Однако как менее травматичное вмешательство, не требующее разрезов, стентирование имеет свои преимущества. И в первую очередь у больных с повышенным риском развития осложнений при эндартерэктомии. Стентирование снижает частоту повторных операций при абсолютно одинаковых непосредственных и отдалённых результатах. У больных с так называемым средним риском стентирование сонных артерий также оказалось лучшим способом лечения, причём его преимущество заключалось в меньшей частоте развития сердечных приступов у пациентов в сравнении с эндартерэктомией. На ранних стадиях поражения сонных артерий без наличия симптомов оба метода продемонстрировали абсолютно одинаковые результаты.

Информация, полученная при обследовании нескольких тысяч пациентов, вошедших в клинические исследования, позволила рекомендовать преимущественное выполнение стентирования сонных артерий у больных высокого и среднего хирургического риска, а также в случаях неблагоприятных анатомических особенностей поражений сонных артерий у больных, имеющих клинические проявления (симптомы) поражения сонных артерий. У других пациентов хирургическая эндартерэктомия может быть выполнена с высокой эффективностью и хорошими результатами.

Подводя итог современному состоянию методики стентирования сонных артерий для профилактики развития инсульта, можно уверенно утверждать, что опыт клинических исследований, включивших более 8000 операций у больных с поражениями сонных артерий, выдвигает его в ряд самых изученных, безопасных и наиболее эффективных вмешательств современной медицины.