Культура, общество и медицина

Поездка в Индию

В июне 2007 года меня пригласили прочитать лекцию группе врачей госпиталя в Сток-он-Тренте. В качестве тем были обозначены информированное согласие и раскрытие правды. Я подчеркнул важность уважения к желаниям пациентов, даже когда они противоречат нашим собственным, и напомнил аудитории о том, когда, где и как следует говорить пациентам правду. Мрачная перспектива, открытая не вовремя или в слишком прямолинейной манере, способна навредить больным и их родственникам.

Две недели спустя, после 11-часового перелета и рискованной 6-часовой поездки на такси, я прибыл в штат Тамилнад, где весь следующий месяц мне предстояло наблюдать за работой сельского хирурга. По утрам доктор исполнял обязанности терапевта, получившего хирургическую подготовку, принимая пациентов с улицы. Он вскрывал абсцессы, обрабатывал раны, заглядывал в горло и лечил всякого рода инфекции. Послеполуденное время было отведено хирургии: удалены аппендикс, матка, геморроидальные узлы; ушита грыжа; зашита открытая рана.

Примерно 20 основных палат госпиталя представляли собой небольшие заполненные больными комнатенки. В некоторых из них каждый дюйм пространства занимали сидевшие на полу родственники, которых иногда насчитывалось до десятка. Вентилятору на потолке не хватало сил бороться с мухами, духотой и жарой. После жуткой поездки в автомобиле из аэропорта я не был удивлен тому, что многие палаты занимали жертвы дорожных происшествий. Прочие обыкновенно населяли диабетики, часто с такими глубокими язвами, что в них виднелись мышцы и даже кости.

В одной из палат располагался Раджендран, пожилой диабетик, перевязанная нога которого сочилась сукровицей. Нога его была настолько поражена гангреной, что ее уже невозможно было спасти. Чтобы сохранить какие-то шансы на жизнь, нужно было ампутировать ногу выше колена.

На следующий день я помог Раджендрану подняться на операционный стол. Он был испуган и что-то бормотал себе под нос, пока ему делали спинальную анестезию. Хирург сделал глубокий надрез над левым коленом и прорезал жировую и мышечную ткани до кости. Кость перепилили чем-то вроде проволоки, которой режут сыр. После еще нескольких движений скальпеля медсестра подняла отрезанную конечность со стола и бросила в пластмассовый бак.

На следующий день мы с хирургом ездили в соседние деревни, где он оперировал прободную язву кишечника у молодого человека и зашивал женщине разошедшийся шов после кесарева сечения. Когда мы обогнали грузовик со слоном в кузове, доктор сообщил мне, что Раджендран не знает об ампутации. Когда врач предложил ему эту операцию, Раджендран отказался. Плохие перспективы – примерно месяц жизни – не заставили его передумать. Так что родственники сказали ему, что хирург намеревается заняться его бедром. После чего, по их словам, кровь должна была снова пойти к ступне. Раджендран согласился без особого желания.

Через 3 дня после операции правда так и осталась неизвестной пациенту, и хотя Раджендран заметил отсутствие левой ноги, он полагал, что ее вновь пришьют ему, как только подживет рана. Как сказал мне ассистент врача в день прибытия, большинство местных пациентов не имеют никакого представления о возможностях современной медицины.

Такое невежество в медицинских вопросах, как и плата за консультацию в размере 50 рупий, могут отчасти объяснить причину, заставляющую индусов обращаться за медицинской помощью много позже, чем это делают в Соединенном Королевстве. Однажды в клинику обратилась 70-летняя женщина с карциномой матки. Прогноз не обещал ничего хорошего. В течение предшествовавших 6 месяцев некоторые ее родственницы настоятельно советовали ей посетить врача, однако она отметала их опасения, утверждая, что ей будет лучше дома.

В тот же самый день возле хирурга появился 60-летний мужчина, с нервной улыбкой что-то шепнувший ему на ухо. После произведенного 20 лет назад обрезания внизу его тела стали твориться какие-то беспорядки. Когда он снял нижнее белье, оказалось, что кончик его пениса отсутствует, а оставшаяся плоть покрыта темными кратерами, похожими на засыпанные сажей миниатюрные вулканы. Чтобы вылечить рак, хирургу следовало удалить у пациента пенис и мошонку. Больной обратился к врачу только потому, что «кратеры» перекрыли уретру и стали мешать ему мочиться. С точки зрения некоторых пациентов небольшим следует считать такой нарост, который не виден с расстояния в милю.

Соблюдающийся в Соединенном Королевстве этический принцип уважения к мнению пациента запрещает обманывать больного. Взрослый, находящийся в здравом уме, может отказаться от любой процедуры и по любой причине. В бытность специалистом по медицинской этике, я однажды имел дело с молодым человеком, поступившим в больницу с прободением кишечника. Во всем прочем он находился в хорошем здоровье. Когда к нему обратились за согласием на необходимую для сохранения жизни операцию, он отклонил все варианты, не приводя никаких обоснований для отказа. И, невзирая на все уговоры со стороны медиков и родственников, не изменил свое мнение. Психиатры признали его находящимся в здравом рассудке, и ему позволили умереть.

В этом уголке Индии желания пациента уступали в значении пожеланиям семьи больного. Сильный дух единства и семейной ответственности явным образом противоречил западному предпочтению индивидуального мнения. Хирург не сомневался в том, что Раджендран примирится с решением родни.

Врачи в Индии являются в высшей степени уважаемыми людьми. 10-летний парнишка носит тенниску с надписью «будущий доктор». Письмо из рентгеновской лаборатории хирургу начиналось со слов «уважаемый доктор». Пациенты почтительны и подчиняются патерналистской максиме – «доктору виднее».

Меня до сих пор шокируют вспышки гнева хирурга. Однажды утром в консультационный кабинет вошел 22-летний мужчина. После короткого разговора с ним врач попросил удалиться женщину-ассистентку и медсестер, тем самым давая понять, что проблема расположена в интимной области. Пациент спустил штаны, лег лицом вниз на кушетку, а хирург ввел ему в прямую кишку полый металлический инструмент – проктоскоп. Пациент дернулся от боли. Хирург закричал на него, шлепнул по ягодицам и приказал перестать зажиматься: «Посмотрите, – сказал он мне, – видите изменение цвета?»

Через проктоскоп было видно, что розовая слизистая оболочка сделалась темно-красной. У больного был геморрой.

Размышляя об этих событиях, я подчас с улыбкой представляю себе этого хирурга и его медсестер на моей лекции в Сток-он-Тренте. Вне сомнения, они были бы удивлены и встревожены нашим предпочтением, оказываемым выбору пациента, каким бы вздорным он бы ни оказался.

Пешее возвращение вдоль оживленной дороги в небольшой городок представляло определенный вызов для всех органов чувств. Уши глохли от постоянных гудков автомобилей, прыгавших из ряда в ряд, рикш и мотоциклов. Нос закладывало от выхлопов автомобилей и вони разбросанного повсюду мусора. Когда мимо глаз проносилось очередное облако пыли, можно было насладиться лицезрением гуляющих свиней, коз, коров, бродячих псов и мириад торговых прилавков с разной снедью, окруженных облаками мух. И, конечно же, сотен местных жителей, шедших туда и сюда по своим делам («Индия жива своими деревнями», – однажды отметил Ганди).

С полным пренебрежением к ужасу докторов многие из людей были босы, «напрашиваясь» на возникновение нарывов и «приглашая» паразитических червей войти через подошвы ног. Старательно и достаточно долго присмотревшись, можно было заметить людей, испражнявшихся возле дороги. Во многих домах не было туалетов. Простая прогулка была источником уймы впечатлений. Потрясающих, удивительных, утомительных.

Обследовав гениталии пациента, хирург практически подвел итог всего моего путешествия следующими словами: «Личная гигиена некоторых наших людей крайне плоха». Здесь изобилуют грибковые инфекции и гастроэнтериты, а также респираторные заболевания благодаря той тесноте, в которой живут местные многочисленные жители. Отсутствие должной гигиены непосредственно связано с бедностью.

Посетив правительственный госпиталь, я увидел в нем на больничной койке 3-летнего ребенка, ножки которого были тонкими, как спички. История его не нова. Ребенок, младший из шестерых, голодал, так как у родителей не было средств на его пропитание и они сосредоточили свое внимание на старших детях. Среди всех проблем здравоохранения в Индии недоедание следует отнести к группе наиболее серьезных. В 2017 году, согласно Глобальному индексу голода, Индия находилась на 100 месте среди 119 стран, возглавляя группу находящихся в наиболее серьезной опасности. Тамилнад в этом отношении относится к числу наименее благополучных штатов этого государства.

Некоторые из врачей, с которыми я общался, связывали высокую заболеваемость с низким уровнем грамотности в Тамилнаде (чуть более 80 %), что, хотя и мало по европейским стандартам, в Индии выглядит достаточно благополучно. Пролистывая странички документа о согласии на операцию, в графе «подпись» очень часто можно увидеть отпечаток пальца, заменяющий подпись неграмотного пациента. Было высказано мнение о том, что необразованных больных труднее лечить, благодаря их скудным представлениям о процессе терапии, низкому уровню гигиенической грамотности и нежеланию содействовать врачу. Когда я выразил удивление грубому обращению с некоторыми людьми, врач ответил мне, что довести что-либо до понимания «подобных типов» можно лишь настолько прямолинейными методами.

Тем не менее я не мог избавиться от ощущения, что мне что-то не договаривают. С пациентами из низших социально-экономических групп подчас обходились совершенно немыслимым для Соединенного Королевства или США образом. Слишком часто звучала ругань, наблюдались грубое обращение и общее пренебрежение. И в приемном покое, и в операционной удобство и достоинство пациента находились в самом низу списка приоритетов. Разница потенциалов между врачом и больным была такова, что лишь некоторые из последних осмеливались выразить свое неудовольствие. Более того, многие из них рассчитывали встретить подобное отношение. И если техническая виртуозность врачей и хирургов приводила меня в восхищение, гуманистический аспект лечения подлежал, на мой взгляд, серьезным изменениям. Забота вполне совместима с функциональностью.

Вопрос с вниманием к пациенту еще острее стоял в правительственных госпиталях, где прием в среднем длился около 30 секунд. Обслуживание там бесплатное, и потому их посещают самые бедные. Каждый день примерно 900 пациентов выстраивались в очередях на прием: мужчины в одну линию, женщины – в другую. Физические обследования представляли собой скорее исключение, чем правило. Обычная методика 30-секундного приема выглядела примерно так: взгляд на проблемное место, взгляд в историю болезни, несколько строчек в блокнот и движение руки, приглашающее следующего больного. «Что британские доктора делают целых 8 минут?» – спросил меня озадаченный индийский доктор, когда я назвал ему среднее время консультационного приема, принятое в Соединенном Королевстве в 2007 году. Теперь оно составляет 8–10 минут.

В сельских областях положение здравоохранения еще более ухудшалось из-за отсутствия адекватной медицинской техники. На одной неделе ряд последовательных блокировок электроснабжения в нескольких деревнях привел к отключению освещения в операционной, хирургический светильник погас во время тонзиллэктомии (что заставило меня светить фонарем в горло несчастного мальчика), отсасывающий кровь насос остановился во время операции кесарева сечения, и еще несколько операций пришлось выполнять без участия самого желательного после врачей специалиста – анестезиолога. «Индийский хирург справится с чем угодно», – проговорил хирург, удалив миндалины. Оснащенные на мировом уровне больницы некоторых крупных индийских городов оставались в это время в каком-нибудь миллионе миль от этих деревень.

Если вам необходимо экстренное вмешательство, проведенное с техническим великолепием, приезжайте на юг Тамилнада, и в тот же самый день вас прооперируют за умеренную цену. Например, гистерэктомия (хирургическое удаление матки) обойдется вам в 200 фунтов (все включено), а грыжа – в скромные 120 фунтов при 5-дневном пребывании в госпитале. Впрочем, имейте в виду, что послеоперационное пребывание в здешнем госпитале совершенно не похоже на визит в отель Хилтон. Так что, если вам нужно гарантированное уважительное и сочувственное обслуживание, услуги анестезиолога, при необходимости переливание крови, известная доля комфорта, тогда поездка в этот сельский уголок Индии не для вас.

За недели, прошедшие после ампутации ноги, Раджендран успел несколько раз поменять представление о своей грядущей участи. Сначала он верил в то, что отрезанную часть ноги ему пришьют после того, как заживет операционная рана. Потом хирург обещал ему пристроить к обрубку ноги «ходильное приспособление». Еще позже он страдал от симптома фантомной боли, считая при этом, что нога его восстановилась, несмотря на то, что осторожные ощупывания ее отсутствующей части свидетельствовали об обратном. И вот однажды в среду хирург сообщил ему правду. Мне было интересно увидеть собственными глазами реакцию Раджендрана. Доктор признался в совершенном с благой целью обмане и объяснил причины, заставившие его прибегнуть к такому способу. Последовал короткий разговор с пациентом, закончившийся тем, что Раджендран пожал руку врачу. «Вот видите, – сказал мне хирург, – он сказал мне, что врач не может сделать пациенту плохо. Он счастлив».

В тот же вечер я спросил у двух сиделок, доволен ли Раджендран. «Нет, – ответила одна. – Он злится на жену и сыновей за то, что они солгали ему». Так в конечном итоге оправдан ли был обман? Без него Раджендран скорее всего умер бы за считанные недели. Достаточна ли эта причина для того, чтобы нарушать его право на самостоятельное принятие решений? Это не лекция по этике. Делайте собственные выводы.

За последующие дни в госпитале побывали дюжины пациентов. Пришла молодая девушка с рентгеновским снимком, запечатлевшим волокнистую структуру пораженных туберкулезом легких. В результате действия государственной программы по борьбе с этой болезнью она получала лекарства бесплатно. Болезнь эта настолько распространена здесь, что в местном правительственном госпитале существует отдельное туберкулезное отделение. В Англии за год наблюдается около 6000 случаев туберкулеза; в Индии их – 2,2 млн. Явился пожилой мужчина с шестью фурункулами, равномерно распределенными по окружности головы. Самый крупный украшал лоб, придавая больному вид единорога. Врач велел ему принести свои волосы в жертву индуистским богам. А заодно и освободить поле для операции. Спустя 20 минут больной явился с обритым скальпом. Хирург по очереди вскрывал ножницами каждый фурункул, образуя кратеры, истекавшие ручейками смешанного с кровью гноя. Боль была такова, что мне приходилось придерживать дергавшиеся ноги больного. «Разве не следовало сперва дать ему обезболивающее?» – спросил я. Ответ был таким: «Только в том случае, если он найдет боль нестерпимой».

Явился рыдающий 8-летний мальчуган с переломленным пополам пальцем. Он засунул его внутрь насоса, пока мать набирала воду. И снова прямо в приемном болтающаяся половинка была пришита на место, явив очередное медицинское чудо. Днем на госпитальной койке оказалась 40-летняя женщина с огромным животом. Причиной была разросшаяся до колоссальных размеров селезенка. Чудовище было удалено в тот же самый день, и она вернулась на койку уже с опавшим животом.

Были и случаи, требовавшие более продолжительного лечения. В больницу обратился молодой повар с обширными ожогами на лице, груди и левой руке, опрокинувший на себя сковороду с кипящим маслом. Выздоровление будет долгим, и его поврежденным глазам, возможно, потребуется новая роговица.

На одной койке лежала леди средних лет, в результате семейных проблем решившая уйти из жизни и для этого облившая себя керосином и поджегшая его. С ней соседствовала другая пациентка, хорошенькая 17-летняя девушка, с той же самой целью проглотившая внушительную дозу инсектицида после ссоры в школе. Девушка эта целый месяц провела в коме. Я спросил у хирурга, может ли после 20 лет практики что-либо шокировать его. «Нет, – ответил он улыбнувшись. – Однажды ко мне явился пациент, державший собственную оторванную руку. Теперь меня нечем удивить».

В Соединенном Королевстве, Северной Америке и прочих частях света существует множество различных медицинских специальностей и их подразделений, а по мере развития знаний возникают все новые и новые специальности. Многие врачи становятся профессионалами высокого класса, овладевшими глубочайшими познаниями во все более узких областях медицины, в то время как специалисты общей практики вымирают, как особая порода. В качестве адвоката я часто прибегаю за советом к медицинским экспертами, специализирующимся на болезнях плеча, кисти или колена. Хирург-ортопед общего профиля более не пользуется спросом.

В сельскохозяйственном Тамилнаде хирурги, анестезиологи, педиатры и прочие специалисты кроме собственной работы занимаются и амбулаторным приемом. Если вашу компанию выбросит на пустынный остров в обществе единственного врача, выбор прошедшего индийскую сельскую школу хирурга кажется мне оптимальным.

По мере того, как время моего пребывания в Индии подходило к концу, я все чаще задумывался об извлеченных из этой поездки уроках. Единым и самым значительным стало подтверждение наблюдения Жана Бернара , отметившего, что медицина самым фундаментальным образом предназначена для человека. Общая черта, пронизывающая все отрасли медицины, указывает на то, что всякий занимающийся ею, какова бы ни была его специальность, где бы и в каком столетии он ни жил, нацелен на благо человека, иногда вопреки собственной ранимости и слабости. В наш век специализации, техники, строгих правил и протоколов эту немудреную истину нетрудно забыть.

Кроме того, труд медика по природе своей коллективен. Хирургическая операция, например, не является результатом личного контакта между хирургом и пациентом. К ней может иметь отношение целая толпа сиделок, медсестер, ассистентов, анестезиологов, хирургов и студентов.

Участие человека на обоих, отдающем и принимающем, концах этого занятия делает его подверженным ошибкам, но и бросающим вызов. И когда все получается даже в самых отдаленных уголках мира, звезда гуманизма радостно подмигивает нам.