Как (не) быть хорошим пациентом

Однажды в среду, в феврале 2004 года, когда я на манер лосося высоко подпрыгнул в воздух, чтобы забить победный гол в ворота соперников местной футбольной команды, неловкий защитник наших оппонентов столкнулся со мной головой. Воздействие его лба произвело на моей голове настолько явную вмятину над правым глазом, что остальные игроки, заметно впечатленные травмой, немедленно вызвали скорую помощь.

Когда скорая наконец приехала, опоздав на некоторое количество минут относительно назначенного правительством срока в 8 минут, из нее танцующим шагом появились два бодрых и приветливых фельдшера в желто-зеленых комбинезонах. Их явное безразличие к серьезной ситуации, в которой я оказался, – весьма реальной перспективы смерти или жизни в качестве овоща – неприятно поразило меня, однако я, собравшись с духом, ответил на их вопросы: «как это случилось?», «каким местом вы ударились?», «где у вас болит?» и так далее.

Меня на каталке отвезли к автомобилю и доставили в госпиталь, причем не включая сирену по дороге, что еще более наполнило меня гневом. Неужели моя потенциально опасная для жизни травма не стоит того, чтобы включить сирену?

В приемном покое медсестра начала расспрашивать меня о том, как я получил травму, где именно находился в тот момент, в каком месте испытываю боль и так далее. После чего оставила меня посреди комнаты, все еще в инвалидном кресле и держащего грелку с тающим льдом, приложенную на 20 минут к моему поврежденному лбу. Врачи и медсестры проходили мимо меня, не удостаивая даже взглядом. Я чувствовал себя полностью забытым. «Что за ерунда здесь происходит?!» – наконец воскликнул я, так и не сумев привлечь к себе чье-либо внимание.

Тут из кабинки объявилась хмурая медсестра, велевшая мне перестать ругаться. Я извинился, сославшись на плохое настроение после травмы. Она перевезла меня в опустевшую кабинку и начала уже знакомый допрос: «как это случилось?», «какое место вы ушибли?», «где вы испытываете боль?» и так далее. Я ответил на все вопросы так же, как и прежде. «Доктор сейчас придет», – сказала она мне уходя.

Доктору, как мне кажется, потребовалось больше времени, чтобы прийти, чем фельдшерам – приехать. Когда я спросил у сестры о причине такой задержки, она ответила: «Через минуту будет». После этого прошло 10 минут, но доктор так и не появился. Боль сделалась сильнее, и я начал постанывать.

Наконец явился молодой врач, искренне извинился за задержку и ввел мне болеутоляющее. После чего спросил о том, каким образом я повредил голову, куда пришелся удар и в каком месте болит. Подавляя крепнущее раздражение, я вновь ответил на вопросы, не понимая необходимости четвертого описания несчастного случая. Во время всего пребывания в клинике я вел себя, безусловно, сварливо, грубо и всячески проявлял неудовольствие. Однако после того как вечером того дня я вернулся домой, меня осенило, что быть пациентом – хорошим пациентом – на самом деле ужасно трудно.

Люди часто обсуждают качества, характеризующие хорошего или плохого врача. Хороший врач, например, должен обладать необходимыми медицинскими и техническими знаниями, быть сострадательным, терпеливым, добрым, надежным, нравственно безупречным и к тому же уметь великолепно общаться. Но насколько часто удается нам услышать о хорошем пациенте? Никогда. Хороший пациент пока остается невоспетым героем клиники.

Существует удивительное сходство между добродетелями хорошего врача и хорошего пациента. Хорошие пациенты с сочувствием относятся к собратьям по несчастью и перегруженному медицинскому персоналу, терпеливы к ожиданию своей очереди и к ответам на часто повторяющиеся вопросы, с добротой общаются со всеми, правдиво излагают факты и не забывают вовремя принимать лекарства, но превыше всего понимают ограниченность возможностей медицины и ее не безупречную природу. Я не выполнил практически ни одного из этих требований. И если хороший доктор должен проявлять все эти добродетели и достоинства в условиях давления, создаваемого недовольными пациентами, взволнованными родственниками и в ситуации дефицита времени, хорошему пациенту следует проявлять их, испытывая физическую или эмоциональную боль.

В качестве пациентов мы должны подражать тем, кто страдает с благородной сдержанностью, и отвергать тех, кто, подобно мне, попав в легкую переделку, пренебрегает интересами других людей. Француз Дидро, писавший в XVIII веке, называл бедность и болезнь «двумя великими экзорцистами». Иными словами, истинная природа человека проявляется не тогда, когда, сидя в мраморном джакузи, он пьет шампанское, закусывая его виноградом, но когда он болен и несчастен. В подобные времена мы имеем дело с внутренним ядром человека, очищенным от претензий и поверхностности.

Таким образом, хороший пациент представляет собой наиболее подлинный тип человеческой добродетели. Собственное короткое, но позорное выступление в госпитале убедило меня в том, что поведение пациентов столь же заслуживает похвал и критики, как и поведение врачей, и что всех нас следует учить правильному поведению в богатой стрессами госпитальной среде.

Пациенты, которые нам не нравятся

Несколько лет назад я исполнял обязанности адвоката по делу человека, ставшего участником дорожного инцидента. Непосредственно перед заседанием суда мы – с глазу на глаз – обсудили то, что случилось в тот день.

Во время суда перекрестный допрос показал, что мой клиент лжет. Это подтверждала и видеозапись, неизвестная мне до того дня. Он злоупотребил моим доверием и неоднократно лгал. Это была не «белая» ложь или небольшая неточность, а чудовищная неправда.

С каждой минутой мое доверие к нему уменьшалось, желание выиграть дело таяло, моя эмоциональная отстраненность от клиента возрастала. К концу перекрестного допроса меня наполнила глубочайшая неприязнь к нему. Очень неприятное переживание. Но суд еще не закончился, и в заключительной речи мне еще предстояло доказать судье, что мой клиент не допустил небрежности…

Аналогичные ситуации возникают и в медицине. До тех пор, пока лечить не начнут роботы, эмоции будут играть свою особую роль в практике. Пациенты, грубые, рассерженные, ведущие себя оскорбительно, настроенные поступать себе во вред, склонные к затягиванию времени или непослушные и без необходимости занимающие койку, могут вызвать у лечащего врача негативные эмоции, особенно тогда, когда он утомлен. Подобные чувства могут ослабить желание врача оказать должный уровень внимания «проблемному» пациенту.

Покойный Ричард Зельцер, представлявший собой редкое сочетание хирурга и автора многочисленных книг на медицинские темы, в своем эссе Brute (Животное) рассказывает о докторе, которому нужно было без четверти три утра зашить глубокую рану на лбу пьяного, грубого и раздраженного пациента. На просьбу врача не дергаться, пациент отвечает: «Сам не дергайся», – и добавляет несколько грубых матерных выражений. Разъяренный и переутомленный хирург пришпиливает уши этого типа к матрасу, фиксируя голову, а потом наклоняется к пациенту и шепчет: «Теперь попробуй дернуться, хрен моржовый».

Если святые способны сочувствовать, сопереживать и даже любить самых отвратительных пациентов, а также сочинять сценарии, в которых скверное поведение пациентов объясняется сложными обстоятельствами, в которых они оказались, то для простых смертных такие больные в лучшем случае неприятны и плохо переносимы. В подобных обстоятельствах взаимодействие между врачом и больным затруднено.

Преподавателям медицинской этики известно, что многие из студентов-медиков и даже некоторые врачи полагают, что в области этики не может быть правильных и неправильных ответов. Этика, по их мнению, является предметом личного мнения. Существует такая ситуация, когда ответ на этический вопрос очевиден. Согласно руководству Генерального медицинского совета «Обязанности врача», доктора должны соблюдать принцип «сделайте заботу о пациенте своей главной заботой», каким бы одиозным ни был бы этот самый пациент. Врачи не должны несправедливо делить больных на категории. Тезисы руководства подкрепляются этическими принципами милосердия (благодеяния) и непричинения зла (не навреди). Принцип справедливости также требует честного обращения с пациентами в соответствии с правами человека.

Аналогичным образом, прежде чем начать свое заключительное выступление на упомянутом выше процессе против моего лживого клиента, я вспомнил Кодекс поведения на суде, утверждающий, что «адвокат обязан без страха и сожаления… защищать интересы клиента».

В дополнение к этическим сложностям, подобные случаи полны психологических стрессов. В попытке отодвинуть в сторону свои отрицательные эмоции я вспомнил наставление Джона Мортимера , рекомендовавшего адвокатам придерживаться здравого безразличия. Посему, поддерживаемый под обе руки требованиями профессионализма, я, раскачиваясь на ступнях, произнес бесстрастную речь, объясняющую причины, по которым должен победить именно мой клиент. И надеясь на то, что язык тела не выдаст ни капли моих внутренних сомнений, в глубине сердца я не верил ни одному слову собственной речи. К счастью, не повелся на нее и судья. Он принял решение в пользу противоположной стороны.

Врачи имеют склонность производить нравственную оценку своих пациентов, однако недопустимо, чтобы такие оценки отрицательно повлияли на процесс лечения этих самых больных. Подобно адвокатам в процессе, они не являются судьями, отделяющими добро от зла. Их назначение – лечить больных. Подобно актерам, они не вправе выказывать неудовольствие. Никаких укоризненных взглядов, осуждающих лиц и слов. Недопустимы выражения любых моральных суждений.

Способность бесстрастно предоставлять услуги экспертного класса лежит в основе профессионализма. Именно поэтому тем из нас, кто еще не достиг святости, возможно, придется прикусить язычок при исполнении своих обязанностей. Профессионально общаясь с неприятными нам людьми, мы скорее можем рассчитывать на здравое безразличие, чем на искреннее сопереживание.

Важно заметить в себе это чувство неприязни, как только оно возникает. Иначе мы не сможем осознанно справиться с ним и уменьшить возможность предубеждения, и тогда над нами могут возобладать более низменные инстинкты, способные повредить профессиональной деятельности, репутации, самоуважению и благополучию пациентов.