Уроки с передовой

Летом 2002 года я сидел в оксфордском кафе в обществе профессора медицинской этики. Я только что закончил магистерскую работу по истории медицины и заинтригованный сомнительным поведением некоторых докторов раздумывал над тем, чтобы посвятить себя карьере в области медицинской этики. «Что вы хотите делать?» – спросил меня профессор. «Хочу помогать докторам», – ответил я. С этого началось мое путешествие в край медицинской этики. И теперь по прошествии 16 лет, став адвокатом, я сужу врачей.

Примирить эти два факта несложно: дело в том, что судебные разбирательства по этим несчастным делам, способны создать лучшую, более безопасную практику. Однако это произойдет только в том случае, если уроки окажутся усвоенными. А теперь результат моих размышлений за последние два месяца.

Я представлял себе студента-медика, готового учиться слушать. Главной проблемой было отсутствие понимания причин его грубости в отношении других людей. Интуиция – вещь божественная, однако примерно ее можно определить, как способность интеллектуально и эмоционально понимать, почему то или иное поведение является ошибочным. Без этой способности знания теряют значение, и ошибки остаются неисправленными. И, кстати говоря, главный вопрос для приемных комиссий, вне зависимости от того, с кем они имеют дело – со студентом или с консультантом, – должен быть таким: а есть ли у него интуиция?

Время от времени я даю консультации по эстетической хирургии. В прошлом месяце я побывал на лекции на указанную тему, в ходе которой разбирался вымышленный случай, соединивший в себе истории нескольких пациенток: объектом его была некая учительница, решившая увеличить грудь. Во время операции медсестра уронила один из имплантов на пол, и, не имея запасного, хирург решил поставить два большего размера. Операция прошла удачно, однако пациентка была расстроена. Изменение оказалось настолько заметным, что она стала объектом подростковых шуток в своей школе, впала в депрессию и уволилась. Случайно на следующей неделе я получил дело, касающееся пациентки, которой заменили коленный сустав. Учитывая свою аллергию на никель, она просила, чтобы протез не содержал этот металл. В ходе операции хирург удалил старое колено, открыл пакет с новым и, к своему ужасу, обнаружил никелевый сустав. Учитывая большу́ю отсутствующую полость, он был вынужден поставить его. У пациентки возникли осложнения.

Урок: не будьте небрежны и торопливы, просматривая перед операцией перечни необходимого. Помните, если пациент согласен на что-то одно (грудной имплант определенного размера или лишенный никеля искусственный коленный сустав), вы не должны заменять это чем-то другим, если только в этом нет срочной медицинской необходимости, а также не спросив согласия пациента на изменение условий. Словом, не выходите за рамки ранее полученного информированного согласия.

В случае с коленом хирург ничего не сказал пациентке, пока та сама не спросила его по прошествии нескольких недель. Узнав правду, она расстроилась и потеряла веру в хирурга. Урок: будь честным, когда ошибаешься, чтобы ни сулила тебе перспектива. Вы будете удивлены тем, насколько часто пациенты прощают врачей. Не стоит забывать и об обязанности быть откровенным в соответствии с законом.

Наконец, на той неделе, в уикенд, мне к несчастью пришлось посетить центр экстренной помощи по поводу проблем со зрением. Сидя там, я лицезрел череду больных и травмированных людей: некоторые из них, хромая, опирались на встревоженного помощника, из носов других торчала окровавленная вата, третьи были бледны, как бесплотные духи. Все они казались настолько приунывшими и подавленными, что я и сам приуныл за компанию. Когда подошла моя очередь, врач ободрил меня, мгновенно определив конъюнктивит, и прописал глазные капли. Зрение ко мне вернулось. А урок, слишком легко забываемый в наши столь склонные к сутяжничеству времена, таков: медицина – благородное дело, и ее ценят все, в том числе и адвокаты небрежных врачей, и прочий злобный люд.

Обращение к поборникам клинической этики

В 2005 году в редакционной статье, опубликованной в BMJ, я призвал шире пользоваться услугами специалистов по клинической этике в британских больницах. Эти профессионалы, обученные медицинской этике и юриспруденции, позволят обеспечить этическую помощь и дать наставление врачам, а также в некоторых случаях пациентам и их родственникам. При своевременном обращении они помогут предотвратить и разрешить этические разногласия прямо на месте событий. Специалисты по клинической этике обычно присутствуют в крупных североамериканских больницах и некоторых областях Европы, однако почти не встречаются в Соединенном Королевстве.

С момента публикации моей оригинальной статьи многое переменилось. Количество жалоб на врачей, поданых в Генеральный медицинский совет, выросло с 5168 в 2007 году до 10 347 в 2012. Число новых юридических исков почти удвоилось: от 5697 в 2005–2006 годах до 10 686 в 2016–2017. Ежегодные затраты на компенсацию клинического ущерба возросли с 560 млн фунтов в 2005–2006 до 1 707 млн в 2016–2017 годах. Последняя цифра представляет собой 1,6 % годового бюджета Национальной системы здравоохранения Великобритании.

Моральный дух врачей упал на самое дно после осуждения доктора Бавы-Гарбы за убийство, совершенное по неосторожности: халатность педиатра послужила причиной смерти 6-летнего мальчика от сепсиса. Ее приговорили к 2 годам тюремного заключения с отложенным исполнением на 2 года, а в январе 2018 года врача исключили из регистра (апелляция на это решение суда на момент написания книги еще находилась на рассмотрении). Многие медики полагали, что при рассмотрении дела суд не обратил достаточного внимания на достойные сожаления условия, в которых доктор Бава-Гарба работала в это время: в числе прочего ей приходилось замещать отсутствовавших специалистов при неисправной информационной системе, пока консультант находился за пределами клиники.

Врачи более чем когда-либо становятся теперь объектом критики и легальных исков, доводимых до них больничной администрацией без всякой поддержки со стороны собственного регулятора.

Не ослабевающий поток привлекающих к себе внимание процессов, среди которых наиболее знаменитые дела Чарли Гарда и Алфи Эванса, обнажил сложность принятия этических решений на практике, a также указал на огромный общественный интерес и внимание к результатам некоторых из них.

Опубликованный в 2013 году отчет Френсиса выявил ужасающие недостатки лечебного и этического процессов в Мид-Стаффордширском фонде Национальной службы здравоохранения, которые повлекли за собой невнимание к жизням пациентов и сотням смертей, которые можно было предотвратить. Рекомендация отчета под номером 215 требовала разработки общего этического кода стандартов поведения старших чинов системы здравоохранения и менеджеров.

Банально даже говорить о том, что этика пронизывает большую часть того, чем занимаются медики. Издание первого в Соединенном Королевстве журнала, посвященного этой теме – Clinical Ethics, – состоялось в марте 2006 года. Регулярные лекционные «туры», которые я совершаю по британским больницам, указывают на непрестанный поток этических проблем, возникающих перед врачами любых специальностей, включая тех, у кого как будто бы не должно обнаружиться этических недоумений – таких как патологоанатомы, радиологи и дерматологи. Тем не менее в отличие от неопытных адвокатов врачи не обязаны посещать после своего выпуска никакие этические курсы.

Шейла Маклин, почетный профессор юриспруденции и медицинской этики Университета Глазго, в 2009 году выразила мнение, что «этические решения в судебной системе принимаются в основном ситуативно и, вероятно, без достаточной этической экспертизы и внимания к юридической практике. К тому же понятно, что клинические комиссии по этике [их в Великобритании в настоящее время начитывается примерно 85], скорее всего, не часто созываются специалистами в области здравоохранения».

В 2009 году исследование деятельности 30 таких комитетов показало, что более чем в половине из них в предыдущем году было заслушано менее трех «живых» дел (то есть таких, для которых ключевые этические решения еще не были сделаны). С моей точки зрения, специалисты по клинической этике более ориентированы на помощь лечащим врачам, чем безличным и иногда устрашающим комиссиям или комитетам. Личность может войти в доверие и создать отношения с медицинской бригадой, пациентами и их родственниками лучше, чем любая комиссия.

С тех пор как я перебрался из тихих академических чертогов в скрипучий мир юриспруденции, мне регулярно приходится оказываться свидетелем диспутов, которые нетрудно было бы предотвратить своевременной этической консультацией или лекцией на данную тему. В первую очередь вспоминаются дела об информированном согласии и наилучших интересах.

Принятие в штат клиник специалистов по клинической этике не является панацеей. Раннее распознавание назревающих этических проблем не предотвратит возникновение трудностей, и даже самый квалифицированный специалист по этике не избавит клинику от жалоб и судебных исков. Однако здравый смысл и житейский опыт предполагают, что медицинская организация выгадает, приняв на работу специалиста, тонко разбирающегося в этических и юридических проблемах и улаживании конфликтных ситуаций, способного заметить признаки еще только зарождающегося этического кризиса, а также проинформировать занятых клиницистов об этико-юридических проблемах на еженедельном совещании или перед обходом палат.

Моральные, юридические, просветительские и финансовые аргументы в пользу существования специалистов подобного рода сделались еще более убедительными, чем прежде, и надеюсь, что настоящая книга подтвердила это. Медицина XXI века сделалась многим более сложной в моральном отношении, чем в предыдущие времена. Время требует, чтобы частная клиника или инновационный фонд принимали на постоянную работу с полной загруженностью специалиста этического профиля (что уже проверено и опробовано в США и не только), а после для всеобщего блага проинформировали отрасль о результатах подобного опыта.

В худшем случае учреждение должности специалиста по клинической этике подаст пациентам, родственникам и медицинскому персоналу положительный знак, свидетельствующий о том, что этика не является абстрактным и громким понятием, но лежит в самом сердце качественного лечения, и что до немедленного персонального и профессионального предоставления этической помощи остается один гудок.