Кто будет вас оперировать?

Кэтлин Джонс страдала от ужасных болей в спине. В 2010 году, следуя совету Дэниела Чена, авторитетного и опытного спинального хирурга, она согласилась на декомпрессионную операцию. Полагая, что делать ее будет сам мистер Чен, она дождалась его возвращения из отпуска.

За 6 дней до операции мистер Сундарам, врач, проходящий специализацию в области травматологии и ортопедии, попросил ее дать согласие на операцию. Она подписала соответствующую форму, включавшую следующий пункт: «Я понимаю, что вы не можете гарантировать мне, что операция будет произведена именно конкретным специалистом. Но заменяющий его хирург будет обладать соответствующим опытом».

Утром в день операции медсестра сообщила миссис Джонс, что мистер Чен занят в клинике и операцию будет проводить мистер Сундарам. К этому времени, по словам пациентки, она уже переоделась в операционный халат, и потому полагала, что «достигла точки невозврата». Операция началась.

Во время вмешательства была повреждена твердая мозговая оболочка cauda equina, конского хвоста, что стало причиной инвалидности. Она подала на клинику в суд по двум причинам: во-первых, операция была произведена небрежно, во-вторых, согласие ее не имеет силы из-за неожиданной замены хирурга.

Судья заключил, что операцию нельзя считать произведенной небрежно, однако врачи не получили должного согласия на нее. Они нарушили право миссис Джонс «на информированный выбор оперирующего ее хирурга». Судья отметил, что «решение [согласие на операцию] было принято настолько поздно, что его нельзя считать принятым без давления».

Эти решения вполне согласуются с рекомендацией Генерального медицинского совета, требующего, чтобы врачи предоставляли пациентам достаточно времени на обдумывание решения, а также информацию о том, кто будет «в основном нести ответственность за их лечение и об обязанностях этих людей». Адвокаты фонда возразили, утверждая, что миссис Джонс получила бы эту травму даже в том случае, если бы операцию проводил мистер Чен. Судья не согласился с этим, обратившись к свидетельству эксперта-нейрохирурга, который сказал миссис Джонс, что «опыт имеет значение». Эксперт отметил, что теперь он сам царапает нервный ствол реже, чем в более ранние годы. Короче говоря, если бы оперировал мистер Чен, ни травмы, ни инвалидности, скорее всего, не было бы.

Дело, решение по которому было вынесено в сентябре 2015 года, было заслушано в суде графства, и потому имеет только убедительную, но не обязывающую силу для будущих процессов. Тем не менее оно должно предоставить врачам пищу для размышлений. Во-первых, оно подчеркивает, насколько важно для больного заранее знать, кто именно будет его оперировать. Во-вторых, оно указывает, что в таких операциях, в которых «опыт имеет значение», служебное положение и опыт хирурга могут повлиять на возникновение осложнений (Согласитесь, что пациенту следует заранее сообщить об этом?). Внимательное прочтение руководства Генерального медицинского совета как будто бы указывает на это: в разделе 9 (e) сказано, что врачи должны информировать пациентов в том случае, если риск и польза от лечения «зависят от того, какая организация или конкретный врач будут производить медицинское вмешательство» (Однако во всех ли случаях это удобно или желательно?). Наконец, это дело доказывает, что подписанный формуляр согласия не является окончательным свидетельством согласия больного.

В свете последних законодательных новаций трудно переоценить значение того, чтобы врачи полностью осознали новые требования к согласию. Что касается нас, пациентов, нам следует без колебаний расспрашивать о том, что нам предлагают врачи, включая возможные альтернативы, и сообщать им о том, что важно для нас: как о фамилии оперирующего вас врача, так и о свадьбе вашей дочери, которая должна состояться на следующей неделе.

Недостаточно выслушать пациента

Старший дежурный врач, работающий по ночам в отделении скорой помощи, в начале шестого часа утра обследует 13-месячную девочку. Последние несколько дней пациентка температурила, три раза ее тошнило. Сыпи нет, расстройство желудка не наблюдается, выглядит хорошо. Диагноз: инфекция верхних дыхательных путей. Врач отпускает ребенка домой.

Позже в тот же день состояние девочки ухудшается, и родные снова привозят ее в больницу. На сей раз диагноз оказывается иным: пневмококковый менингит и остаточная мозговая травма. Родители подали в суд на медучреждение.

Старший врач ночной бригады не зафиксировал причину, заставившую родителей доставить дочь в клинику. На самом деле они заметили, как у ребенка закатываются глаза, и это заставило их вызвать скорую помощь. Однако они не сообщили об этом врачу в приемном, потому что их никто не спросил об этом. На процессе судья признал, что родители указали бы этот факт, если бы их спросили, и в таком случае их перенаправили бы к педиатру. На суде дежурный врач сказал: «Когда закатываются глаза, это обычно пугает. Мне не потребовалось бы задавать вопросы, родители должны были начать прямо с этого». Итак, судье предстояло определить, насколько ошибочно в такой ситуации не предоставлять дежурному врачу подобную информацию.

Судья рассудил, что консультант-реанимолог или педиатр могли бы выявить этот факт, задав простой вопрос, например: «Ребенок выглядит сейчас совсем здоровым, но как он выглядел раньше?» Однако, по его мнению, деятельность дежурного врача нельзя расценивать по критериям опытного клинициста, и иск был отклонен.

Семья подала апелляцию. Судья, председательствовавший на первом слушании, слишком доверился мнению медицинского эксперта фонда, утверждавшего, что «многие родители привозят детей в приемное отделение скорой помощи, не имея для этого четких и определенных причин». Утверждение это не произвело впечатления на Апелляционный суд, заявивший: «Факт отсутствия четкого, указующего на причину фактора во многих делах не оправдывает упущение такового в конкретном случае».

Уровень компетенции дежурного врача вполне позволял ему спросить о том, зачем родители привезли ребенка в больницу; если консультант задал бы подобный вопрос, то это следовало сделать и дежурному врачу. Апелляционный суд отменил решение Высокого суда, и фонд проиграл дело. С точки зрения закона, процесс выяснения положения больного не должен зависеть от того, кто производит его: неопытный младший врач или старший консультант. Лорд главный судья Джексон заявил по этому поводу, что «искусство выяснения состояния больного относится к числу основных для госпитальных врачей любого уровня».

Старший дежурный врач допустил две ошибки. Во-первых, он предположил, что родители способны без расспросов предоставить всю клинически важную информацию; во-вторых, посчитав, что обнадеживающие результаты обследования позволяют не спрашивать о том, зачем девочку привезли в больницу.

Уильям Ослер однажды сказал: «Слушайте пациента. Он сообщает вам свой диагноз». Дело это свидетельствует о том, что только слушать мало, необходимо еще и задавать правильные вопросы.

Следуя ослерианскому духу и, вне сомнения, зная об упадке духа среди молодых врачей, лорд главный судья Джексон закончил свой приговор следующим вдохновляющим пассажем: «Ошибиться подчас может самый хороший и добросовестный врач. Это не причина для уныния или (что хуже) для того, чтобы оставить медицинскую практику. Тот, кто сделал выводы из прошлых ошибок, способен достичь большего».