Правила меняются: новый (в известной мере) закон о согласии

Всем врачам и пациентам следует знать о поворотном решении, принятом Верховным судом Соединенного Королевства 11 марта 2015 года в деле Монтгомери против Совета по вопросам здравоохранения графства Ланаркшир. Однако когда на прошлой неделе на лекции я задал вопрос о нем 45 врачам общей практики, проходящим курсы повышения квалификации, лишь 10 сказали, что слышали о нем.

Больная диабетом Надин Монтгомери родила ребенка. Младенец Сэм родился с серьезным увечьем вследствие плечевой дистоции при родах. Врач Дина Маклеллан не сообщила Монтгомери о существующем в подобной ситуации 9–10 % риске плечевой дистоции. Она пояснила, что не стала своевременно рассказывать о возможном осложнении больной диабетом женщине из опасения того, что та предпочтет кесарево сечение. Суд постановил, что Маклеллан должна была проинформировать Монтгомери о степени риска и обсудить с ней возможность оперативного родоразрешения.

После дела Монтгомери так называемый «критерий Болама», спрашивающий, поддерживает ли решение доктора ответственный коллектив медиков, более не может быть применен к вопросу согласия. Теперь закон требует, чтобы врач, «проявив разумную осторожность, добился того, чтобы больной знал обо всех материальных рисках, возможных при рекомендуемом лечении, а также о любой разумной альтернативе или вариантах лечения».

Итак, врачи теперь обязаны задать себе три вопроса:

1. Знает ли пациент о материальных рисках предлагаемого мной лечения?

2. Знает ли пациент о разумных альтернативах этому лечению?

3. Предпринял ли я разумные усилия для того, чтобы пациент знал все это?

Для ответа на первый вопрос врач должен составить представление о так называемом «материальном риске». Закон определяет его либо как риск, который вменяемая личность, находящаяся в положении пациента, должна воспринять как значимый, или как риск, который, как известно – или должно быть известно – доктору, будет восприниматься конкретным пациентом как значимый. Здесь ключевым является понятие «конкретный пациент». То, что является материальным риском для одного пациента, не обязательно будет воспринято в той же мере другим. Один хирург некогда сказал мне, что извещает больных о риске в 1 % и более. Это опасная привычка. В австралийском процессе Роджерса против Уитаккера шанс слепоты на одном глазу после операции составлял 1:14 000. Действительно, риск был невелик, однако истец был уже слеп на другой глаз, что делало опасность, с его точки зрения, гораздо большей. Австралийский суд посчитал, что, умолчав об этом, доктор проявил небрежность.

Халатное отношение к согласию, повторяющее заученный текст, встречается часто, однако с юридической и этической точек зрения такую практику следует считать сомнительной. Верховный суд Соединенного Королевства видит здесь «диалог» между врачом и пациентом.

Верховный суд подчеркивает необходимость ясного изложения информации, требуя при этом «не бомбардировать больного техническими подробностями, которых тот не в состоянии осмыслить». Если информация материальна, докторам следует открывать ее. Они не должны ждать, пока пациент сам начнет задавать вопросы. В деле Монтгомери Верховный суд отметил, что «нереально ориентироваться на то, что пациент начнет самостоятельно спрашивать, когда он не знает, о чем говорить».

Итак, запрашивая согласие пациента, законопослушный доктор должен задать себе следующие вопросы:

1. Знает ли пациент о материальных рисках того лечения, которое я предлагаю?

2. О какой разновидности рисков хотел бы узнать здравомыслящий человек, находясь в положении пациента?

3. О каких рисках хотел бы узнать этот конкретный пациент?

4. Известно ли пациенту о разумных альтернативах этому лечению?

5. Проявил ли я достаточно внимания для того, чтобы пациент узнал все это?

6. Применимы ли существующие исключения к моей обязанности проинформировать его в данном случае?

К этим шести вопросам я добавил бы седьмой: Надлежащим ли образом я задокументировал процесс получения согласия?

Обязанность предоставления информации имеет три исключения. Во-первых, больной может сказать врачу, что не хочет знать ни о каких рисках. Так же как пациент не обязан прочитывать инструкции, прилагаемые к коробочкам с лекарствами, не следует принуждать его к обсуждению рисков, о которых он не хочет знать. Во-вторых, врач должен понимать, что предоставление больному определенной информации может серьезно повредить его здоровью.

Много лет назад я использовал следующий сценарий в своем исследовании необходимости говорить правду больным: Мистер Смит попал в госпиталь с сердечным приступом. Он находится в реанимации, имея хорошие шансы на полное выздоровление. В ходе обследования врачи выясняют, что мистер Смит болен разновидностью рака, успешно излечиваемой в настоящее время с помощью современных лекарств и радиотерапии. Отец мистера Смита много лет назад скончался именно от этого вида рака, и известно, что мистер Смит очень боится заболеть им. Артериальное давление его остается нестабильным, и для предотвращения нового приступа медицина рекомендует пациенту избегать любых стрессов. Следует ли врачу в данный момент сообщать мистеру Смиту о новом заболевании?

Три четверти из опрошенных мною 85 врачей дали отрицательный ответ на этот вопрос. И пока существует уверенность доктора в том, что новая информация нанесет серьезный ущерб больному, сокрытие ее не будет являться противозаконным. Тем не менее Верховный суд предупреждает о том, чтобы этим «терапевтическим исключением» не злоупотребляли.

В-третьих, никакого согласия не требуется в экстренной ситуации, когда пациент находится без сознания в состоянии, требующем немедленного медицинского вмешательства, или же является невменяемым.

Искушенные в этических нюансах читатели немедленно отметят, что теперь стандарт согласия в широком смысле аналогичен тому, которого требует профессиональное руководство Генерального медицинского совета. Следующие ему врачи не вступят в конфликт с законом.

Читатели другого плана могут решить, что согласие является мифом, изобретенным адвокатами и специалистами по этике, и могут спросить: «А как мы найдем время для того, чтобы заручиться согласием такого рода?» Суд отвечает на этот вопрос: закон подразумевает и некоторые обязанности, так что «даже врачи, не имеющие должной квалификации или склонности к общению или очень спешащие, обязаны остановиться и провести обсуждение, которого требует закон».

Закон принят. Кое-кому из врачей придется привыкнуть к нему. Как поет Порги: «Жаловаться бесполезно».