Базовый путеводитель по медицинской халатности для врачей, пациентов и родственников

Слово «халатность» вселяет особый страх в докторов. Посещая больницы в Соединенном Королевстве, я спокойно вхожу в них, испытывая полную уверенность в том, что ни один пациент не подаст на меня в суд, даже после того, как свалится в приступе у меня на глазах. Я не обязан заботиться о больных, и потому не в состоянии проявить небрежность или халатность при их лечении. Врачи, напротив, обязаны заботиться о пациентах, откуда и проистекает возможность существования такого нарушения и его обсуждения.

Оказавшись за воротами своей больницы, обязан ли врач остановиться на обочине, чтобы помочь занемогшему, или ответить на зов, полный страха и надежды: «Есть ли поблизости доктор?» Если медики откликаются в таких ситуациях, значит, принимают на себя долг оказания помощи. Захворавший становится их пациентом. Но, вообще говоря, обязаны ли они немедленно бросаться на помощь?

Здесь закон и этика направляются в разные стороны. Согласно законам Соединенного Королевства, проезжающий/проходящий рядом доктор не имеет юридической обязанности помогать занемогшему. Однако руководство Генерального медицинского совета «Надлежащая медицинская практика» утверждает: «В случае экстренной ситуации, если таковая возникнет, следует предложить помощь с учетом собственной безопасности, компетенции и наличия альтернативных вариантов». Отсюда следует, что не оказавший помощи доктор может призывать на защиту закон и смириться с осуждением, предусмотренным позицией Генерального медицинского совета. В этой ситуации Совет предлагает более высокую этическую норму, чем требуется согласно закону.

Традиционная медицинская этика в нормальных обстоятельствах также осудит врача, не откликнувшегося на призыв о помощи. В своей книге «Закон и этика для врачей» (1958) Стивен Хэдфилд утверждает, что «врач должен оказать необходимую помощь в неотложной ситуации в том случае, если ее не может предоставить никто другой, кроме него». Этика действий врача базируется на благородном желании помогать людям, нуждающимся в медицинской помощи. В этом сам смысл существования врача. Рассуждая на языке добродетели, врач, не замечающий призыв о помощи, может проявлять эгоизм и трусость, а также отсутствие доброжелательности и сочувствия.

Существование долга оказания помощи напрямую встроено в отношения врачей и пациентов, но как относиться к таким ситуациям, если пациент при попущении врача нанесет ущерб третьей стороне? Доктор может дать неграмотный совет инфекционному больному, и тот, в свою очередь, заразит еще одного человека. Или же врач посчитает человека пригодным к вождению автомобиля, и через несколько недель окажется, что с последним в дороге случился приступ и его автомобиль нанес ущерб здоровью другого водителя. A что можно сказать о докторе, не изолировавшем опасного психического больного, который продолжает нападать на прохожих? Могут ли жертвы подобных ситуаций подать в суд на врача или, по принципу ответственности за дела других лиц, на его нанимателя?

Несколько состоявшихся в Соединенном Королевстве процессов пролили свет на масштаб дел об оказании помощи. В деле Гудвилл против Британской консультационной службы по вопросам беременности обвиняемые сообщили мужчине после вазэктомии, что ему больше не нужно предохраняться. Примерно через 3 года после этого пациент вступил с сексуальные отношения с женщиной. Она забеременела, родила здоровую девочку и подала в суд на организацию с целью получения компенсации затрат на роды, воспитание ребенка и потери части дохода из-за сокращения рабочего дня. Апелляционный суд решил, что обвиняемые свободны от ответственности перед этой женщиной. Лорд главный судья Гибсон написал: «Обвиняемые не несут никакой ответственности перед обвинительницей [то есть женщиной]. Во время операции они не имели представления о ее существовании, она не была сексуальным партнером [пациента], но подобно всякой другой женщине мира являлась его потенциальной сексуальной партнершей, таким образом, относясь к неопределенному в количестве классу особей женского пола, имевших возможность вступать в сексуальные отношения с пациентом после вазэктомии при его жизни».

В деле Палмер против Управления здравоохранения Тиса врачи выписали из психиатрической клиники пациента, который после этого убил 4-летнего ребенка. Мать ребенка подала в суд на Управление здравоохранения, основываясь на том, что лица, ответственные за его лечение, не сумели распознать его опасность для маленьких детей и учесть это. Апелляционный суд также установил, что Управление здравоохранения не находилось в долгу перед убитым ребенком, ибо достаточной близости между обвиняемым и ребенком не существовало.

Тест на существование долга заботы обнаруживается в ключевом деле Капаро против Дикмана. Оно было обобщено лордом главным судьей Стейном в деле Элгузули-Дафа против комиссара полиции Метрополиса: «В конечном итоге мы должны рассмотреть вопрос в трех перспективах, а именно (a) предсказуемости последующего ущерба, (b) природы отношений между сторонами, обыкновенно именуемой элементом близости, и (c) вопрос, честно, справедливо и разумно ли будет с точки зрения закона вводить обязанность заботы». Тест нацелен на то, чтобы ввести закон халатности или небрежения в разумные рамки.

Слова «честно», «справедливо» и «разумно» едва ли можно назвать научными измеримыми характеристиками. Они относятся к области ценностных суждений. Согласно моему опыту, многие студенты-медики считают, что в отличие от этики, закон всегда дает очевидный ответ. Примеры дел по поводу соблюдения врачебного долга доказывают иное. Закон может оказаться столь же запутаным, как и этика, однако судьи обязаны к концу дня прийти к решению.

В 1954 году Джон Болам находился в качестве пациента в психиатрическом отделении ныне не существующей клиники Фрайерн (Лондон). Для излечения его от депрессии медицинская бригада использовала тогда новейшую электрошоковую терапию. Поскольку врачи не ввели Боламу миорелаксант перед сеансом терапии, а также недостаточно надежно зафиксировали его, он получил трещины тазовых костей. В своем обращении к присяжным судья, председательствовавший на процессе над медицинской бригадой, воспользовался критерием, теперь носящим имя Болама: «Врач не виновен в халатности, если он действовал в согласии с практикой, одобренной ответственным коллективом медиков, квалифицированных в данной области». Удалившиеся на 40 минут присяжные в конце концов признали, что медики не проявили небрежности.

«Критерий Болама» применяется не только в области лечения, но и в диагностике. Медицинские эксперты обычно не соглашаются друг с другом, однако наличие разногласий не указывает на небрежение. «Ответственный коллектив медиков» может оказаться воистину небольшой группой – в меру разумно допустимого или ответственности. Ключевой вопрос, который адвокаты задают медицинским экспертам, звучит не как «Что вы сделали?», но «Как поступил бы в подобной ситуации произвольно взятый достаточно компетентный доктор?». И время, соответствующее данному вопросу, не является сегодняшним днем, но тем временем, когда произошло действие или упущение. То, что считается ошибкой сегодня, могло считаться правильным 10 лет назад.

Поскольку доктор является специалистом, его действия следует оценивать по нормам компетентного специалиста. Закон рассчитывает иметь дело не с превосходящей степенью мастерства, но с компетентностью. Для читающих эти строки ординаторов и ассистентов поясню, что ожидаемый судом стандарт качества соответствует любому специалисту, находящемуся в вашей больнице на вашей должности. И как бы резко это не звучало, не делается никакого различия между юным врачом в первый день первого года работы и в последний день таковой.

Врачей часто смущают собственные ошибки, однако ошибочное суждение не может квалифицироваться как небрежность, даже если оно приводит к ущербу. Уместный здесь вопрос звучит следующим образом: «Проявил ли доктор в этом решении такое отсутствие клинического суждения, что ни один обладающий должной квалификацией и мастерством врач не смог бы прийти к подобному мнению?»

После своего появления в 1950-х годах «критерий Болама» попал под огонь ученых. С учетом расширения прав пациентов некоторые стали считать его слишком почтительным к медицинской профессии, слишком толерантным к мнениям, находящимся на периферии общепринятой практики, и слишком неопределенным в отношении «ответственного органа» медицинского мнения.

В 1998 году при рассмотрении дела Болито против Управления здравоохранения Хакни палата лордов усовершенствовала «критерий Болама». Суд пришел к выводу, что в редких случаях обвиняемый может оказаться виновным в небрежении к своим обязанностям даже в том случае, если мнение профессионалов одобряет его действия. Когда? В том случае, «если можно доказать, что мнение профессионалов не способно выдержать логического анализа». Здесь закон адаптируется к этическому климату путем юридического исследования мнения медиков.

Бывший лорд главный судья Англии и Уэльса Гарри Вулф в 2001 году писал в своей статье, что за выражением «доктору лучше знать» теперь должна следовать фраза «если он действует рассудительно и логично, а также правильно понимает факты».

Когда несколько лет назад я был членом этической комиссии клиники, мы несколько раз получали запросы от врачей, желавших опробовать новые процедуры на безнадежно больных пациентах. Помню, как присутствовал на операции, в ходе которой хирург-травматолог, обнаружив, что кровотечение никак не останавливается и пациент буквально истекает кровью, рискнул воспользоваться редкой методикой, о которой месяц назад читал в журнале. В подобных случаях важно определить, насколько разумными были действия врача в данных обстоятельствах. В деле Хепуорт против Керр в 1995 году анестезиолог преднамеренно понизил у пациента кровяное давление для того, чтобы освободить от крови операционное поле. В результате этого у больного развился синдром передней спинномозговой артерии. Суд решил, что анестезиолог допустил небрежность, подвергнув больного излишнему и предсказуемому риску нарушения кровоснабжения крупного органа.

Однако в 1995 году в деле Уотерс против Управления здравоохранения Западного Сассекса нейрохирург, попытавшийся воспользоваться новым методом коррекции выпавшего межпозвоночного диска, не был признан виновным в небрежности, невзирая на последовавшую у больного параплегию. Хирург столкнулся с проблемой при работе стандартным методом и решил изменить угол сверления при ламинэктомии, чтобы несколько уменьшить давление на спинной мозг. Суд определил, что действия врача не увеличивали степень риска для пациента и не противоречили разумному медицинскому мнению.

Один адвокат некогда сказал мне, что обожает тяжбы о врачебной небрежности, поскольку при этом следует помнить только три дела, и все они начинаются с буквы «Б». Два из них – дела Болама и Болито. Третье, Бейли, касается нанесения ущерба, и о нем позже.

Уильям Барнетт работал ночным сторожем в расположенном в Лондоне (Челси) научно-техническом колледже. Утром 1 января 1965 года он вместе с двумя своим коллегами выпил чаю, через 20 минут у всех троих началась рвота. Они обратились в соседнюю больницу, где их приняла медсестра, которая связалась с больничным врачом по телефону. Тот посоветовал всем троим «разъехаться по домам и обратиться к своим врачам». Что пострадавшие и сделали. По прошествии нескольких часов Барнетта срочно доставили в больницу, где он и скончался от отравления мышьяком.

Вдова его подала на больницу в суд, обвинив в небрежности. Суд постановил, что доктор действительно нарушил свой врачебный долг. Он должен был обследовать пациента. Тем не менее иск остался неудовлетворен, так как невозможно было доказать, что Барнетт мог остаться в живых даже при правильном уходе. То есть врач был виновен с этической точки зрения, однако для того, чтобы доказать его вину с точки зрения закона, вдове следовало доказать вероятность того, что смерть ее мужа вызвало именно нарушение доктором этического момента. В медицине подобное доказать сложно, поскольку больные зачастую начинают плохо чувствовать себя еще до того, как попадут к врачу. Что же убило этого пациента: небрежность врача или предшествовавшее состояние?

Вне сомнения, доктор, засветившийся в деле Барнетта, сказал себе те самые слова, которые я не раз слышал из уст некоторых врачей, допустивших фатальные ошибки: «Пациент умер бы в любом случае». Такое заключение может привести к сокрытию ошибки. Прогноз, обыкновенно весьма неопределенный, вдруг становится с позиции доктора точной наукой. Тем не менее этически неправильно, чтобы врач, допустивший ошибку, решал, что было бы без нее. Здесь может проявиться не только отсутствие адекватного экспертного заключения, но и то, что этот врач едва ли способен оказаться бесстрастным судьей. Никто не вправе выносить приговор по собственному делу. Вот почему в списках дисциплинарных комиссий Генерального медицинского совета (и адвокатских дисциплинарных трибуналов) присутствуют непрофессионалы.

Доктор, оправдывающий умолчание тем, что пациент все равно умер бы, в любом случае нарушает руководство Совета «Обязанности врача», требующее от медика «быть честным, открытым, искренним» и «никогда не компрометировать как доверие к себе пациента, так и доверие общества к медицинской профессии».

Врач в деле Барнетта, услышав рассказ медсестры, мог не поверить в то, что чашка чая вызвала рвоту. Но какова в таком случае причина? Сложности в установлении причинной связи обнажились в 1950-х годах и позднее в ходе страстных дебатов по поводу связи между курением и раком. И только в последние 10–15 лет производители табака публично признали то, что курение вызывает рак и прочие заболевания.

Философия также имеет отношение к причинно-следственным связям. Издатели «Оксфордского справочника причинности» (Oxford Handbook of Causation) отмечают во введении к своей книге, что, несмотря на все старания философов, «наблюдается лишь крайне малое согласие относительно основного вопроса причинности: что собственно она собой представляет?» Закон выработал весьма сложное – и как уверяют некоторые, запутанное – понимание причинности, и связанные с нею аргументы продолжают появляться перед председателями высочайших судебных инстанций.

Читатели, возможно, слышали о критерии причинности в законе, определяемом словами «за исключением, если бы». Был бы нанесен ущерб, если бы обвиняемый не нарушил свой долг? Если врач общей практики опоздал с передачей нуждающегося в ампутации пациента специалисту, ключевым вопросом станет, как изменилась бы ситуация, если бы больного передали своевременно. Для установления факта небрежности необходимо привлечь к анализу эксперта по общей практике («Передал бы достаточно компетентный врач пациента хирургу в это конкретное время?») и, быть может, эксперта-ортопеда, способного установить причинность («Какие шансы были бы у пациента избежать ампутации, если бы врач общей практики вовремя передал его?»).

Закон придерживается черно-белого подхода к гипотетическим сценариям. Если вероятность совершения события превышает 50 %, значит, оно должно было произойти. В деле Грегга против Скотта доктор Скотт по небрежности квалифицировал раковую опухоль как доброкачественную. В результате начало лечения неходжкинской лимфомы мистера Грегга запоздало на 9 месяцев. Опухоль разрослась, и его шансы на выздоровление снизились с 42 до 25 %. Палата лордов при разногласиях постановила, что, так как исходная вероятность была меньше 50 %, результат оказался бы неизменным. Больной в любом случае не выжил бы. Иск был отклонен из соображений причинности.

Критерий «если бы» был усовершенствован в деле Бейли против Министерства обороны. Миссис Бейли поступила в госпиталь для удаления камней из желчного пузыря. В послеоперационном периоде она не получила нужного лечения, чрезвычайно ослабела, у нее возник панкреатит, не связанный с небрежным лечением. Ее перевели в другой госпиталь, где она захлебнулась собственной рвотой, перенесла остановку сердца и инсульт. Судья постановил, что именно крайняя степень слабости, вызванная неправильным лечением в первом госпитале, стала реальной причиной ее неспособности защитить дыхательные пути от рвотных масс и последующей гипоксической травмы. Этого оказалось достаточно для установления причины.

Итак, повторим: врачей невозможно обвинить в небрежности, если только 1) врачебный долг не обязывал их помогать больному, 2) они нарушили этот долг, 3) нарушение стало причиной или содействовало травме пациента.