Пределы соблюдения врачебной тайны

Поппи-Арабелле было 3 года. 6 июля 2016 года они с мамой направлялись в детский сад. Когда они на красный свет переходили дорогу, появился автомобиль. Он не притормозил, не свернул, сбив обеих прямо посреди перекрестка. Поппи-Арабелла погибла, ее мать получила серьезные травмы.

Водителю Джону Плейсу уже исполнилось 72 года. Он плохо видел, и потому не заметил ни красный свет, ни перекресток, ни пешеходов. Только слышал – крик, глухой удар и звук разлетающегося ветрового стекла. За 3 недели до трагедии двое окулистов порекомендовали мистеру Плейсу более не садиться за руль автомобиля.

Он был признан виновным в причинении смерти в результате неосторожного вождения и осужден на 4 года тюремного заключения. Дело это заставляет задуматься в отношении врачебной тайны: должны ли работники здравоохранения нарушать ее в том случае, когда пациент не может водить машину?

Генеральный медицинский совет издал руководство по обращению в сомнительных ситуациях в Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA). Врачам следует объяснять пациентам, подозреваемым в непригодности к вождению транспортных средств, что состояние их здоровья не допускает возможности управлять автомобилем и что они – пациенты – обязаны проинформировать DVLA о своем состоянии.

Если человек продолжает водить, Генеральный медицинский совет советует медикам «приложить все возможные усилия и убедить их отказаться от этого занятия». В случае, когда убеждение оказывается недостаточным или врач обнаруживает, что пациент продолжает управлять автомобилем, доктору следует обратиться в DVLA и передать им всю медицинскую информацию.

Недостаток такого подхода заключается в том, что он полагается на честность пациентов. Многие из больных охотно будут лгать, чтобы не лишиться водительской лицензии. Лишившись прав, они, возможно, не сумеют найти работу, не смогут забирать из школы детей. Им придется пойти на большие расходы и нанимать такси. Предвидя столь большие потери, они дадут фальшивое обещание сообщить в DVLA и прекратить вождение, но не исполнят его. Шансы на то, что доктор сумеет заметить, что пациент продолжает водить, чрезвычайно малы.

Автомобиль – смертельно опасный объект. Он может калечить и убивать ни в чем не повинных людей столь же эффективно, как инфекционные заболевания или нападения террористов. Закон требует от врачей, стоящих на страже общественных интересов, чтобы они извещали власти о заболевших определенным рядом инфекционных заболеваний или о людях, способных совершить террористический акт, но, как ни странно, не о тех, кто может причинить серьезный вред своей неспособностью водить.

Логика требует, чтобы закон о предоставлении сведений распространили и на пациентов, не способных более управлять автомобилем или самолетом. Генеральный медицинский совет должен рассмотреть возможность обязательной передачи медицинских требований в DVLA даже в том случае, если пациент утверждает, что это уже сделано или он обязуется это сделать. Наивно и безрассудно полагаться на уверения больных, зная, что они, как и большая часть людей, охотно солгут, чтобы доставить кому-то удовольствие или избавить себя от неприятностей. Ценой подобного безрассудства могут стать человеческие жизни.

Родители Поппи-Арабеллы призывают к тому, чтобы обязательное информирование властей о подобных вещах стало частью закона. Эта мера не позволит пациентам умолчать о такой информации, которую они скрыли бы в том случае, если бы им была гарантирована конфиденциальность. Однако она не гарантирована и в настоящее время: конфиденциальность может быть нарушена в том случае, если больной отказывается исполнить предусмотренную законом обязанность информировать DVLA, или в том случае, если он продолжает водить машину. Различие заключается только в том, что врачи получат возможность не полагаться на ненадежные обещания больных. Они будут автоматически извещать DVLA о том, что пациент более не в состоянии управлять автомобилем.

Таким образом, этот закон не нарушит доверительность в отношениях между врачом и пациентом. Он предлагает выход из сомнительной ситуации, когда утративший необходимое для вождения здоровье больной не способен осознать ту опасность, которую он представляет для других людей, а также учитывает тот факт, что некоторые люди будут идти на обман, чтобы продолжать водить.

Не забывайте о родственниках

25-летняя пациентка страдала редким кожным заболеванием, называющимся синдромом Стивенса – Джонсона. Она уже несколько дней находилась в отделении интенсивной терапии. Однажды утром температура ее тела поднялась до 38,5°C, к 10 утра она достигла 40,5°C. В половину второго она составила 42°C, а в четыре часа дня – уже 43°C. Далее она поднялась до 44,4°C, что привело к остановке сердечной деятельности. После 10 циклов сердечно-легочной реанимации в 6 часов 13 минут была констатирована смерть.

По прошествии 9 месяцев я представлял интересы родственников покойной на дознании. Они утверждали, что не имели никакого представления о том, что она может умереть, что никто не потрудился сообщить им о том, насколько тяжелым было ее состояние. «Если бы мы знали об этом, – сказала ее мать, – то неотлучно находились бы при ней в палате». Знакомая жалоба.

Исторически взгляд лечащего врача сосредоточен на пациенте. Родственники больного всегда находились в тени. Диада, которую составляют доктор и пациент, оставляет за рамками семью – родственники больных в клятве Гиппократа не упоминаются. Конфиденциальность, сохранение секретов пациентов, ограничивает степень вовлечения его семьи.

Если больной вменяем и дееспособен, лечащему врачу следует убедиться в том, что он допускает возможность предоставления информации о своем состоянии родственникам. В противном случае общая медицинская рекомендация следует обыкновенному здравому смыслу: «Разумно предполагать, что если больные не проявляют явных возражений, то они будут стремиться к тому, чтобы самые близкие им люди постоянно находились в курсе их состояния и течения болезни».

В целом лечащий врач должен понять, знает ли больной свой диагноз и прогноз лечения. В ситуации отсутствия таких знаний у дееспособного пациента в Соединенном Королевстве, США и многих других государствах принято доводить эту информацию до больного, чего требует право человека на самостоятельность. Тем не менее лечащий врач также должен решить, следует ли рассказывать родственникам о состоянии больного.

Согласно моему расследованию, родственники больной нуждались в регулярном получении информации. Они полагали, что женщина находится в стабильном состоянии до тех пор, пока младший врач не прибежал к ним в больничный кафетерий, чтобы сообщить о том, что ее сердце остановилось. И хотя родственники умершей считали, что произошел внезапный и катастрофический поворот к худшему, медицинские показатели, напротив, свидетельствовали о постепенном ухудшении ее состояния в течение нескольких часов. Врачи предполагали, что больная умрет. Родственники не знали об этом.

Предоставление родственникам информации о состоянии больных не относится к числу приоритетных обязанностей медицинского работника. В горячее время работа с другими пациентами действительно может отодвинуть беседу с родственниками на последнее место, что может помешать врачу сделать это в свою смену. Осмотрев пациента, зафиксировав выделение мочи, рассчитав баланс жидкости, прочитав сканы, назначив анализы, обзвонив коллег и завершив прочие дела, доктор может забыть поговорить с близкими пациента. На долю лечащего врача может выпасть и ознакомление их с печальными новостями. Некоторые из родственников забрасывают медика вызывающими раздражение вопросами, другие жалуются на отсутствие должного ухода за пациентом или просто говорят слишком много, третьи же откровенно грубы.

Время в медицине всегда дорого, однако трата его на информирование родственников о состоянии больного оправдывает себя. Регулярные беседы с врачом направляют мысли семьи пациента в нужную сторону. Они уменьшают вероятность возникновения конфликта при различиях в восприятии подлинного состояния пациента. Они позволяют создать доверие, заручиться сочувствием и отразить понимание того, что заболевание поражает не только пациента, но может и затронуть любимых и близких ему людей, порождая эмоциональную боль и страдание. Такого рода разговоры могут позволить родственникам более понятным образом объяснить пациенту его положение или помочь ему придерживаться курса лечения. A когда больной утрачивает здравое суждение, родственники могут стать ценными союзниками врача, если речь заходит о сложных решениях, предлагаемых в его пользу.

Когда больной мучается от боли или находится в состоянии умственного расстройства, особенно важно объяснить семье ситуацию, предпринять шаги, способные уменьшить общее горе. Во время дознания родственники не могли понять, почему больная была вынуждена дышать самостоятельно, в то время как анестезиолог мог воспользоваться аппаратом искусственного дыхания. Это было печальное зрелище. На самом деле анестезиолог намеревался заставить работать больные легкие пациентки, однако не объяснил этого ее родственникам, в итоге сформировавшим уверенность в том, что бригада врачей забыла о ней.

Картина страданий больного без надлежащих пояснений или уверений в том, что сделано все возможное для того, чтобы облегчить его состояние, более чем что-либо другое способна заставить родственников усомниться в качестве предоставленного медицинского обслуживания. Что, в свой черед, увеличивает вероятность жалоб.

Врачи настолько привыкли иметь дело именно с больными, что некоторые из них практически не замечают стоящих около постели беспомощных родственников, забывая при этом о наставлении, которое Уильям Ослер давал медсестрам в Филадельфийском госпитале в 1897 году: «Передача в чужие руки попечения безмерно дорогой вам жизни, возможно, является одним из величайших земных испытаний». Своевременное информирование родных о медицинской ситуации, хорошей или плохой, делает испытание более терпимым.

Если мы являемся родственниками больного и ощущаем недостаток сведений о лечении дорогого нам человека, нам следует проявлять активность в поиске информации и спросить – естественно, любезным образом – о состоянии больного, сколь бы занятым ни казался медицинский персонал, невзирая на возможное раздражение, которое может вызвать подобный вопрос. Не проявив инициативы, мы, вероятно, останемся в самом конце списка намеченных на сегодня врачом дел.