Опасайся лживого пациента

В 2003 году я приступил к написанию докторской диссертации по медицинской этике. Простота выдвинутого исследовательского тезиса восхищала меня, тем более, что его можно было записать семью словами: «Должны ли доктора всегда говорить правду пациентам?» Полученный мной ответ по прошествии занятых упорным трудом трех лет можно убыло уместить в два слова: «можно, иногда». Все прочие 99 000 слов в диссертации просто подкрепляли этот вывод, однако в ней содержалось некое отступление, относившееся к тому, как больные обманывают докторов.

Этот интереснейший и малоисследованный вопрос впервые возникает в своде правил Гиппократа, созданном в V–IV столетиях до Рождества Христова. Один из отрывков этого сочинения советует читателю «присматриваться также к порокам больных, которые часто заставляют их врать в отношении приема предписанных медикаментов».

В начале 1990-х годов Бургун  с коллегами сообщила, что 85 % опрошенных ими пациентов признались в сокрытии или искажении предоставляемой врачам информации, и примерно каждый третий из них признал, что лгал своим докторам.

Больные обманывают докторов по различным причинам. Ложь помогает некоторым изображать больного, как бывает при симулятивных расстройствах, таких как синдром Мюнхгаузена (при котором находящийся в состоянии умственного расстройства пациент старается доказать, что он болен). Обман в исполнении других пациентов может иметь целью получение льгот по инвалидности, преувеличение собственных повреждений в начале лечения, уклонение от тюремного заключения или от призыва в странах, где существует принудительная военная служба.

Некоторые больные обманывают, чтобы иметь возможность пользоваться кровом, теплом и питанием, предоставляемым госпиталем. Один из врачей рассказал мне о том, как бездомный пациент, поступивший по скорой помощи в приемное отделение его госпиталя под предлогом утраты чувствительности ног, подскочил с воплем после того, как его укололи булавкой.

Некоторые пациенты изображают невежество, чтобы получить независимое второе мнение или даже «испытать» познания неизвестного нового доктора.

В своей работе адвокатом мне часто приходилось читать результаты медицинского обследования пациентов получивших так называемые хлыстовые травмы в дорожных происшествиях. В некоторых отчетах описания повреждений, их тяжесть явно не соответствовала силе удара. Один из старших сотрудников страховой индустрии рассказал мне о том, что иногда докторов привозят на самолете из-за границы, чтобы они массово обследовали пациентов в комнате дешевого отеля и составили для проформы краткие медицинские заключения, прежде чем возвратиться в родную страну. Во время одного из моих процессов раненый клиент сообщил судье, что на самом деле провел всего лишь 5 минут в обществе терапевта, который якобы старательно обследовал его и составил заключение для суда на 10 страницах. Не может быть никаких сомнений в том, что некоторые из таких медицинских «экспертов», способных состряпать за год тысячи подобных заключений (по 180 фунтов за каждое), являются соучастниками в составлении ложных заключений, представленных в страховые компании.

Терапевтам также известны пациенты, утверждавшие, что не способны согнуть спину, однако без всяких усилий подбирающие журнал с низкого столика, стоящего в приемной хирурга, или же утверждающие, что неспособны ходить без мучительных болей, но тем не менее передвигающиеся по улице с достаточной прытью. Некоторые из больных говорят, что страдают от необъяснимых приступов боли, и настаивают на том, что только сильные опиаты могут облегчить их страдания. Подобные пациенты создают сетевые сообщества, обсуждающие способы добычи столь необходимого наркотика. Когда терапевт или врач другого профиля предлагает им неопиатные альтернативы, пациенты не проявляют к ним интереса.

Врачи являются адвокатами своих больных. Они должны действовать в интересах пациентов и уважать их автономию. Однако эти рекомендации не имеют абсолютного характера. Врач как отдельная личность обладает самостоятельностью, которую также следует уважать. Удовлетворение запросов пациентов не должно подрывать нравственную и профессиональную целостность клиницистов. Если запрос больного требует от специалиста морально ошибочных действий (например соучастия в обмане) или же поступков, не соответствующих медицинским показаниям, доктор должен вежливо отказать пациенту.

Адвокатов высшего ранга иногда просят выступить от лица потенциального клиента или его адвокатов более низкого статуса по поводу безнадежных вопросов. Совсем недавно, на прошлой неделе, такой специалист, явно нарушая закон, попросил меня убедить судью присудить клиенту компенсацию по одному из пунктов иска. «Подтолкни его в нужную сторону», – попросил он. Однако Судебный кодекс поведения утверждает, что адвокат «не должен делать [в зале суда] утверждений, которые с его точки зрения не являются полностью обоснованными». Тот же самый принцип должен применяться и к врачам: их действия также должны быть полностью обоснованными с точки зрения медицинской перспективы. Если доктора не сумеют доказать необходимость своего действия или бездействия перед группой коллег, они должны отклонить требование пациента и запросить второе мнение.

Важна и манера, в которой это делается. Она не должна содержать в себе нотки укоризны. Однако в ряде случаев доверие будет невозвратимо утрачено даже при всей дипломатичности и обходительности врача. Правда, соучастие в обмане может оказаться более легким вариантом (по крайней мере в краткосрочной перспективе), по сравнению с потенциально длинным и взаимно неловким спором. Как это ни печально, однако, иногда совершить правильный поступок оказывается труднее, чем этически ошибочный.