Осторожнее с DNACPR

Решения о неправомерных рекомендациях DNACPR («Не начинать СЛР») продолжают попадать в заголовки на страницах газет. Некоторые могут вспомнить дело Джанет Трэйси, у которой в феврале 2011 обнаружили рак легких. Через несколько недель после этого она сломала шею в автомобильной аварии и была доставлена в больницу Адденбрукса в Кембридже. Впоследствии Апелляционный суд Англии и Уэльса постановил, что анестезиолог рекомендовал DNACPR, не обсудив это с миссис Трэйси. Эта небрежность, совершенная вне контакта с пациентом, по мнению суда нарушала статью 8 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, а именно право уважения к личной жизни (включающее уважение к автономии, неприкосновенности, достоинству и качеству жизни).

В посте, помещенном в блоге в августе 2015 года, адвокат из фирмы Leigh Day, выступавшая против Национальной службы здравоохранения в деле Трэйси, сообщила, что получает в месяц 4–5 сообщений относительно решений DNACPR. Она писала: «Родственники оставляют мне голосовые сообщения, в которых называют убийцами врачей, лечивших их близких: таков уровень недоверия к найденным рекомендациям DNR, сделанным без предварительного обращения к родственникам и консультации с ними». Согласно ее мнению, аргументация в деле Трэйси зачастую непонятна и «незаконные рекомендации DNR по-прежнему встречаются часто».

Много лет назад одна моя знакомая, специалист-реаниматолог, сообщила, что никогда не использовала рекомендацию DNR, поскольку она вызывает нежелательный сдвиг в позиции врачей. DNR не обозначает: не реагируй. Американский врач и этик Джозеф Финс отметил: «Распоряжение DNR представляет собой всего лишь план действий в последние 15 минут жизни больного». Оно не должно влиять на остальные аспекты лечения. Дискуссия на тему реанимации является всего лишь одной компонентой более широкого предварительного планирования лечения.

Основной вывод из дела Трэйси таков: следует оказывать предпочтение вовлечению пациентов в обсуждение реанимации, если только не существуют какие-то препятствующие этому факторы. Мнение врача, указывающее на то, что участие пациента в таком разговоре нанесет ему физическую или психологическую травму, может стать убедительной причиной для решения. В отличие от мнения доктора, посчитавшего СЛР бесполезной.

Если пациент невменяем, врачам следует запросить мнение любого ухаживающего за ним человека (или любого подпадающего под действие раздела 4 (7) закона «О дееспособности» 2005 года), если таковое обращение не является «непрактичным или неуместным» или существует какая-то другая убедительная причина не обращаться за консультацией.

Карл Уинспер 28 лет страдал церебральным параличом, эпилепсией и не только этими болезнями. В последние дни своей жизни, предшествовавшие смерти вечером 3 января 2011 года, он был невменяем. Его доставили в больницу днем раньше. В три часа ночи, в день смерти, ординатор кардиологического отделения пометил его карточку знаком DNACPR. Он принял такое решение на основании клинических соображений, не проконсультировавшись заранее с матерью больного. Медицинское определение гласило: «DNAR. Переговорить утром с родными». Утром родные Уинспера оспорили заключение, и DNACPR было отменено за считанные часы до его смерти.

Верховный суд счел, что телефонный звонок матери Уинспера, пусть и в три часа ночи, при всей нежелательности и несвоевременности оказался бы полезным с практической точки зрения. Точка зрения ординатора, заключавшаяся в том, что распоряжение DNACPR представляло собой клиническое решение, не нуждавшееся в обсуждении с родителями, по мнению суда отражало «непонимание самой природы такой консультации», которая, как написал судья, «имеет своей целью сообщить решение пациенту – а в случае его невменяемости ухаживающему за ним лицу – о том, что важные медицинские заключения в отношении лечения принимались с уместным их вкладом в процесс получения медицинского заключения, принцип достоинства и наилучших интересов соблюдался в самом широком смысле, а семья могла присутствовать при принятии решения и реагировать на новости». Суд посчитал, что больница нарушила права мистера Уинспера по статье 8.

Имена Трэйси и Уинспера будут звучать в коридорах больниц до тех пор, пока этический и легальный императив, требующий участия пациентов и родственников в принятии решения по DNACPR, не станет понятным всем и каждому.

Врачебные ошибки

Самое трудное – признать ошибку

Даже лучшие фокусники делают ошибки, которые, попросту говоря, неизбежны. Посему хорошие маги заранее придумывают отговорки и запоминают их на случай непоправимой неудачи: «настоящий маг подъедет сию минуту» или же «а у нас в магической лаборатории все прекрасно получалось». Один мой друг в подобных ситуациях говорит: «Во всяком случае, если я ошибусь, никто не умрет».

Врачи не могут пользоваться этой линией защиты. Их ошибки могут повлечь за собой серьезный ущерб. Если ошибка фокусника обычно очевидна всем, ошибку врача бывает трудно заметить, особенно человеку, не получившему медицинского образования. В конце концов пациенту уже плохо к моменту появления доктора. Ошибку первым делом распознает, как правило, врачебная бригада.

Помню разговор с доктором, к которой обратилась за консультацией семья с ребенком-инвалидом. Прочитав историю его болезни, она поняла, что, скорее всего, ранее его терапия была неадекватной. И оказалась раздираемой двумя желаниями: сохранить преданность коллегам и рассказать правду родителям малыша. С моей точки зрения, тут не было никакой нравственной дилеммы. Врачу следовало дать родителям совет обратиться к адвокату.

Трудно переоценить, насколько существенным могло бы оказаться для семьи судебное решение о возмещении убытков. Оно могло бы покрыть астрономическую стоимость лечения и позволить родителям найти более подходящее жилье или улучшить условия своей жизни. Хотелось бы знать, почему врачи не рассказали родителям об этой ошибке. Что произошло во время этого совещания по заболеваемости и смертности, когда практикант излагал этот случай всему отделению? Неужели никто не выступил в защиту этой семьи? Неужели никто не понял, что молчание может обречь эту семью на десятилетия жестокой борьбы?

В опубликованном в 2008 году исследовании рассказов молодых врачей об ошибках Кролл с коллегами отметил, что «мы на удивление мало знаем об исправлении в Соединенном Королевстве допущенных медицинских ошибок». Чтобы выяснить подробности, авторы опросили 38 молодых и продолжающих обучение врачей и установили существование «ощущения профессиональной лояльности, в силу которой врачи, невзирая на известный дискомфорт, умалчивали о чужих ошибках». Они также обнаружили, что общая реакция после ошибки часто была следующей: ошибка объявлялась закономерной, ее заглаживали доброй усмешкой или объявляли «допустимой при отсутствии опыта», «несерьезной», «не вопросом жизни и смерти». Смерть пациента после ошибки часто подавалась в контексте неизбежности: «Больной все равно не выжил бы».

Странно, что доктора, старательно уклоняющиеся от прогнозов в некоторых контекстах («сделать точный прогноз невозможно»), готовы так охотно осуждать других. Во всяком случае, не врачам судить о том, что произошло бы при отсутствии ошибки. Будучи ее источником, они в любом случае необъективны.

В другом случае у пациента возник отек глаза после эндоскопического вскрытия свища. Обследовавший его консультант рекомендовал консервативное решение. Состояние ухудшилось, и, несмотря на проведенную декомпрессионную процедуру, пациент потерял зрение на этом глазу. Больному объяснили, что слепота его вызвана попаданием воздуха в глазницу. Врач старательно объяснил, каким образом воздух повредил глазной нерв. Хирурги-офтальмологи опубликовали описание случая в рецензируемом журнале, подав ситуацию как результат проникновения воздуха в глазную орбиту.

Пациент в конечном счете подал в суд на больницу, которая забавным образом защищалась, объясняя нанесенный ущерб попаданием инфекции, а не воздуха. Решение было принято в пользу больного, хотя больница не признала свою ответственность. Как отмечали участвовавшие в деле адвокаты, упорное нежелание признать ошибку объясняет причину, по которой «вера общества в готовность медиков признавать свои ошибки» несколько померкла.

В параграфе 30 руководства Генерального медицинского совета «Надлежащая медицинская практика» указано, что при неблагоприятном развитии ситуации врачам следует быть открытыми и честными: «Если находящийся на вашем попечении пациент претерпел ущерб или попал в критическую ситуацию, вы обязаны немедленно исправить положение, если это представляется возможным. Вы должны принести извинения и с максимальной полнотой без задержки проинформировать больного о происшедшем и вероятных краткосрочных и долговременных последствиях».

С 1 апреля 2015 года закон обязывает фонды Национальной службы здравоохранения (но не индивидуально медицинский персонал) информировать пациентов об ошибках в процессе их лечения, повлекших умеренный или серьезный ущерб. Что понимается как «долг честности». Неисполнение его может рассматриваться как уголовное преступление.

Я не стану нудно перечислять все за и против подобного раскрытия, как не стану и останавливаться на в общем банальном понимании того, насколько сложно признать ошибку любому уважающему себя профессионалу. В данной ситуации этика предлагает единственно верный ответ: следует забыть о своей лояльности перед коллегами, о своей лояльности перед отделением, о собственном положении и карьере, забыть о том, что подумают пациент и его родственники; больной/больная (или в случае неправомочности их родственники) должны знать об опасной ошибке в своем лечении, если таковая случилась. После чего может решить, что ему делать дальше.

И никакого сплочения рядов в дальнейшем. Интересы пострадавшего пациента стоят выше интересов врачей. А тем из докторов, кто не согласится со мной, кто готов оставить обиженного им больного без компенсации и даже без объяснения, способного облегчить тяжесть ситуации, кто не способен поставить на место собственной жертвы себя самого, я порекомендую заняться другим делом, например фокусами.