Подготовка к неприятным ситуациям

Во время обучения летному делу будущий пилот истребителя и астронавт Кристофер Хэдфилд летел на своем самолете в тесном строю, когда и справа, и слева от него находились другие воздушные судна, и вдруг заметил пчелу в своем шлеме. Утратив спокойствие, он непременно поставил бы под угрозу жизнь коллег и свою собственную. По прошествии многих лет в 2001 году Хэдфилд вышел на космическую прогулку, зацепившись за стенку корабля, летящего со скоростью около 28 000 км в час вокруг земли. И тут он потерял зрение – сначала в одном глазу, потом в другом. И он снова сохранил спокойствие. Примерно через 20 минут зрение вернулось к нему в достаточной мере для того, чтобы завершить выполнение задачи. Его ослепило противотуманное средство, которым он обработал лицевую пластину своего шлема накануне вечером.

В еще более опасную ситуацию попал итальянский астронавт Лука Пармитано в июле 2013 года. Во время выхода открытый космос Пармитано ощутил влагу затылком. Вода заливала его голову, затекала в уши, не позволяла слышать инструкции, затем залила глаза и стала попадать в нос, мешая дыханию. Со значительными усилиями он сумел «на ощупь» вернуться в космический корабль. В посвященном этой аварии отчете НАСА, отмечавшем, что в скафандр Пармитано пролилось около полутора литров воды, сказано, что «невозмутимость, сохранявшаяся, пока шлем наполнялся водой, возможно, спасла астронавту жизнь».

В своем видео-выступлении, опубликованном в марте 2014 года, Хэдфилд описывал подготовку к полету в космос. Он сообщил публике, что во время 5 первых запусков шаттла вероятность «катастрофического развития событий» составляла 1:9. Ко времени его полета, состоявшегося в 1995 году, шансы на аварию при запуске уменьшились до 1:35–40. Он отметил свою подготовку к возможности аварийного старта, запоминая тумблеры, которыми нужно было оперировать в случае каждого варианта. А потом сказал: «У нас, астронавтов, есть такая поговорка: нет ситуации настолько скверной, чтобы ее нельзя было сделать своими действиями еще хуже».

Сентенция эта равным образом относится и к медицине. Нейрохирург глубоко проникает в Сильвиев водопровод головного мозга, отыскивая не прорвавшуюся аневризму. И та внезапно прорывается. Артериальная кровь под высоким давлением заливает операционное поле. Есть все основания для паники. Тем не менее недолгие, в несколько секунд, колебания могут прочертить грань между жизнью и смертью. Одна ошибка способна повлечь за собой другую, превращая скверную ситуацию в еще более страшную.

С характерной для него откровенностью нейрохирург Генри Марш рассказывал в своей книге «Не навреди» (Do No Harm) о том, как однажды использовал неисправный аппликатор при клипировании аневризмы мозга. Неисправность могла привести к разрыву аневризмы и к катастрофическому кровоизлиянию. Марш был настолько потрясен ситуацией, что начал кричать, ругаться и, наконец, запустил неисправным инструментом в стену. Подобная реакция недостойна одобрения со стороны астронавтов.

Процитированная поговорка также соотносится и с этическими проблемами медицины. Неудачно проведенный разговор с родственником пациента оставляет проблему неразрешенной и превращает ее в полноценную жалобу. Скрытая от больного медицинская ошибка выныривает на поверхность впоследствии, но уже с серьезными последствиями для врача. Ошибочная реакция на первоначальную проблему часто всего лишь подтвердит правильность поговорки.

Подобно астронавту хорошо подготовленный доктор умеет предвидеть все, что может сложиться не так, как надо, и может предложить адекватное решение. Что делать, если аневризма прорвется не вовремя, игла попадет не туда, куда надо, или родственник не согласится с предложенным вами планом? В своем интервью, данном в январе 2016 года, Хэдфилд сказал: «Согласно моему опыту, ничто на свете не проходит идеальным образом. Что-то всегда ломается. Такова жизнь. Мы называем такую ситуацию “неприятной”. Но, на мой взгляд, она просто “нормальная”».

Поступай правильно

Существуют такие времена, когда сотрудники системы здравоохранения обязаны ухаживать за пациентами, рискуя своими жизнями и частями собственного тела. Почти 900 медиков заключили контракты на борьбу с вирусной лихорадкой Эбола во время ее вспышки в Сьерра-Леоне, Либерии и Гвинее в 2014–2015 годах; из них умерли 513 человек.

Военный медперсонал также рискует всем, стараясь спасти раненых на поле боя – под прицелом снайперов, под угрозой засад и придорожных мин. Как и тысячи гражданских медиков, оказавшихся жертвами насилия или угроз в зонах конфликтов.

В то время как все прославляют физическую отвагу, ее нравственный вариант остается менее известным. Нравственная отвага проявляется, когда человек действует, следуя убеждению в том, что его поступок является морально правильным, даже в том случае, если это может привести к утрате каких-то личных ценностей. Эта отвага не обязательно является проявлением героизма в его традиционном величественном толковании. Врач, сообщающий плохие новости, может проявить эту нравственную отвагу, преодолев искушение не касаться трудных вопросов. Он может сосредоточить свое внимание, например, лишь на том, будет ли этот больной снова ходить или нет.

Начиная с 2010 года, Вашингтонский госпитальный центр награждает медицинских работников, «послуживших образцом отваги и действовавших в трудных и этически неоднозначных обстоятельствах». Последним лауреатом стала медсестра Кристаль, позвонившая родственникам умирающего пациента, находившегося в считанных минутах от смерти, а до родных было несколько часов езды. Предвидевшая неизбежный конец медицинская бригада покинула больного, но Кристаль осталась с ним рядом. Она несколько минут держала его за руку и произносила утешительные слова. «Никто не должен умирать в одиночестве», – сказала она коллеге, в итоге выдвинувшей ее на эту премию. Та писала: «Мы убеждаем себя в том, что сделали все возможное, и потому переходим в соседнюю палату, в то время как больной остается умирать в одиночестве. Трудно оставаться в этой комнате перед лицом того, что воспринимается как поражение. Поэтому больные умирают одни из-за нашей трусости и ложного ощущения, утверждающего, что в такой момент у нас могут оказаться более важные дела».

Акт моральной отваги врач может совершить, и выступая против нарушения этических принципов, когда все остальные молчат. Идет совещание, посвященное заболеваемости и смертности, консультирующий хирург-ортопед рассказывает о том, что операция была проведена в неправильной зоне позвоночника. Теперь необходимо новое вмешательство. Никто не спрашивает, проинформировали ли об этом больного, пока наконец руку не поднимает хирург-практикант: «Сообщили ли об этом пациенту?» В строго иерархичном отделении, где консультант котируется наравне с богом, требуется немалая храбрость для того, чтобы задать подобный вопрос.

Согласно английскому пониманию долга честности, медицинская организация, такая как фонд Национальной службы здравоохранения, следуя рекомендации закона, обязана извещать пациентов обо всех инцидентах, которые привели или могли привести к умеренному или серьезному ущербу для них. Врачи, как представители своей организации, несут ответственность за исполнение этого долга. Если их фонд не обеспечил им подготовку или не проинформировал относительно долга честности, они обязаны запросить и то, и другое.

Однако даже при наличии обязательства долга честности и предъявляемого Генеральным медицинским советом требования к врачам быть откровенными и искренними с пациентами культура секретности по-прежнему царствует во многих больничных отделениях. В таких местах врач, пытающийся действовать нравственно и в полном согласии с законом, нуждается в моральной отваге. Подчас вопрос затрагивает людей, стоящих выше в цепочке руководства. Похоже, что немногие врачи слышали о параграфе 25 «Руководства о согласии», где сказано: «Если вы считаете, что пределы ваших возможностей предоставить пациентам время или нужную им информацию серьезно ограничивают их способность принять информированное решение, следует обратиться к вашему работодателю или подрядчику». Если отсутствует время, необходимое для принятия подобающего согласия (за счет отсутствия персонала или какой-то другой систематической причины), врачи должны проинформировать своих менеджеров и включить параграф 25 в свое письмо.

Никогда не следует допускать долгих перерывов в установленном распорядке, которые могут вызвать перенапряжение персонала, нарушить закон о безопасной продолжительности рабочего дня и поставить пациентов в рискованную ситуацию. Генеральный медицинский совет утверждает: «Все доктора обязаны выражать озабоченность в тех случаях, когда, по их мнению, безопасность или лечение пациента могут оказаться подвергнутыми угрозе со стороны систем, политик и процедур, принятых в организациях, в которых они работают». Многие врачи представляют, что практики подобного рода небезопасны и, возможно, противозаконны, однако ничего не предпринимают. Как говорил Теодор Рузвельт: «Знать, как правильно надо поступать, не имеет смысла, если не поступать правильно».

Врачи редко работают в полной изоляции. В большинстве своем они входят в какую-нибудь организацию. Решение заключается в том, чтобы создать организационную культуру, в которой совершение правильных поступков не будет требовать нравственной отваги. Она должна ожидаться и даже поощряться. И если в настоящее время в Соединенном Королевстве не существует премии «за нравственную отвагу, проявленную врачом», кому-то следовало бы учредить ее.