Допустима естественная смерть

В сцене из фильма «Тупой и еще тупее» Ллойд Кристмас, которого играет Джим Керри, видит, как в ресторане одного из обедающих настигает приступ. Он хватается за живот и жалуется на язву. «Все в порядке, – уверяет его Кристмас, – я умею делать искусственное дыхание». Больной возражает против методики «рот в рот». «Будет легче, если вы ляжете на спину», – замечает Кристмас.

Широко известно, что многие лица, не имеющие медицинского образования, хотя, быть может, и не настолько невежественные, как исполненный благих намерений Кристмас, рассматривают через розовые очки природу и эффективность сердечно-легочной реанимации (СЛР). О неуместном оптимизме свидетельствуют несколько исследований: в одном из них 269 респондентов сообщают об ожидаемой выживаемости при СЛР 65 %; в другом 81 % респондентов старше 70 лет полагают, что возможность выписаться из больницы после сердечного приступа составляет по меньшей мере 50 %. Реальная цифра выживаемости при всех госпитализациях по поводу сердечного приступа составляет примерно 14 %, причем многие из выживших обзаведутся новыми функциональными или неврологическими расстройствами.

Иллюзия эффективности СЛР может заставить пациентов и их родственников делать необоснованные оценки перспектив терминального лечения. Чтобы подчеркнуть ненадежность метода, многие лечебные заведения заменили термин «Не проводить реанимацию» (DNR) на «Не пытаться реанимировать» (DNAR). Однако обсуждение вопроса приемлемости распоряжения DNAR может оказаться затруднительным для пациентов, родственников и врачей. Причем настолько, что многие из подобных дискуссий, способных лечь в основу будущего плана лечения, обходят эту тему целиком и полностью.

Хотя поднимать вопрос о смерти всегда непросто, отчасти цель борьбы заключается в том, чтобы правильно определить, что такое DNR. Эта аббревиатура не означает «не лечить» или тем более «не беспокоить». За исключением тех, кто находится в реанимации, многие пациенты, оставившие распоряжение DNR, доживают до выписки из больницы. DNR означает: «Если у пациента сердечный приступ, не начинайте сердечно-легочную реанимацию». Что и означает принятый ныне многими фондами акроним – DNACPR. Манера, в которой описывается ситуация, предположительно более важна для принятия решения о проведении реанимации, когда напряжение, страх и вина могут оказаться более ощутимы, чем в любой другой области медицины. Чтобы рассеять мифы и улучшить понимание, предлагалось дальнейшее изменение терминологии – «Позволить уйти из жизни естественным путем» (AND).

Опубликованное в 2009 году исследование мнений медсестер, практикантов и непрофессионалов, проведенное в Южном Техасе, показало, что изменение индекса с DNR на AND упорядочило воззрения во всех трех группах, достигнув статистической значимости в двух последних. Результат этот неудивителен, если учесть более мягкую, более благосклонную интонацию AND, лишенную холодного отрицания формулировки «не проводить реанимацию», предполагающую оставление пациента без внимания и смертный приговор. AND в большей степени согласуется с тем, что многие из нас надеются испытать, когда прозвонит колокол: мирное и беспрепятственное перетекание жизни в смерть.

Признание этой перемены поможет уменьшить напряженность и ощущение вины у всех заинтересованных сторон и может подтолкнуть врачей к началу дискуссии со здравомыслящими пациентами чаще, чем они обыкновенно делают это. Ситуации, когда больных, которых надлежало оставить в покое, но их реанимировали и оставили в безнадежном стоянии умирать повторно, должны быть сведены к минимуму. Тогда безнадежные больные будут меньше подвергаться недостойному обращению в ходе СЛР, а финансовые менеджеры, отметив потенциальную экономию за счет меньшего числа дней, проведенных в клинике, возликуют, рассчитывая на возможные ценовые последствия.

Впрочем, использованию акронима AND присущи свои сложности, среди которых возможность перепутать его с союзом «and» (и). На ранней стадии применения необходимо следовать примеру одной американской организации, которая использовала смешанную аббревиатуру AND/DNR для того, чтобы приучить персонал к новой терминологии. Как только новый акроним обретет широкую известность и часть DNR можно будет опустить, нам придется найти способ отличить AND от своего более обычного аналога, быть может, обводя буквы кружком или каким-нибудь другим несложным способом.

Распоряжение AND лишено конкретности DNAR или DNACPR. Допущение естественной смерти, понимаемое буквально, может потребовать прекращения любых видов лечения: искусственного дыхания, антибиотиков, диализа, паллиативов. Однако в большинстве случаев можно продолжать лечение DNR-пациента терапевтическими методами. Необходимо в точности определить содержание термина, чтобы исключить ошибочную интерпретацию.

AND, подобно DNR, необязательно подразумевает отказ от интенсивной терапии, и, безусловно, факт этот не слишком хорошо согласуется с буквальной интерпретацией рекомендации «Позволить уйти из жизни естественным путем». Как и в случае DNAR, любое обсуждение AND потребует решения, какую терапию следует применять, а от какой можно отказаться. Присущая AND неопределенность, не являясь недостатком, может подтолкнуть врачей к обсуждению ситуации с больными и их родственниками. Если изменение терминологии способно улучшить терминальный уход за счет уменьшения расходов и волнений, то подобную перемену следует назвать желательной с точки зрения нравственности, а может быть, даже и морально обязательной. В первую очередь следует безотлагательно и самым исчерпывающим образом определить логистические и практические сложности, затрудняющие переход от DNAR к AND, и устранить их.

Нам придется многому научиться у передовых лечебных учреждений США и Соединенного Королевства, уже совершивших эту замену. Если одно только изменение словаря не сможет разрешить все проблемы, связанные с проведением реанимации, оно станет шагом в правильном направлении, сделанным в сторону оздоровления отношений между пациентами, родственниками и врачами, к более спокойному завершению жизни многих людей.