Когда можно применять фиксацию пациента?

И вообще, когда такой поступок можно счесть нравственным?

Несколько лет назад в качестве специалиста по этике я присутствовал на заседании комитета Министерства юстиции, на котором обсуждалась новая техника фиксации в заведениях закрытого типа, предназначенных для содержания молодых людей. Комитет создали после появления в «The Observer» статьи с описанием насильственных методов фиксации и трагических смертях, вызванных их применением.

В то же самое время я был членом клинического этического комитета. Обсуждавшаяся на одном из заседаний пациентка имела большие трудности с учебой и нуждалась в диализе, без которого умерла бы в течение нескольких недель. Проблема заключалась в том, что в процессе собственно диализа она впадала в чрезвычайно сильное расстройство. Врачи решили, что фиксация не отвечает ее наилучшим интересам.

В мае 2010 года Опекунский суд заслушал дело, поднявшее подобные вопросы. Пациентка, 55-летняя женщина, была недееспособной. Она страдала от рака эндометрия и нуждалась в операции. Невзирая на страх, который эта женщина испытывала перед госпитализацией, она согласилась на операцию, но постоянно отказывалась вовремя явиться в клинику. Судья постановил, что, если ее все-таки не удастся уговорить, анестезиолог должен подмешать ей в питье мидазол (успокоительное средство), а на время послеоперационного восстановительного периода ее следует зафиксировать.

Существуют такие люди, которым фиксация вселяет такое отвращение, что ее ни в коем случае нельзя применять к ним. Они утверждают, что видят в этом нарушение свободы личности и покушение на собственное достоинство. Фиксация действительно является нарушением автономии действий личности. Зафиксированный человек не может пошевелиться, даже если хочет этого. Часто она является также нарушением его волеизъявления, что Раанан Гиллон определил как «свободу решения что-либо делать на основе собственных намерений». Однако подчас ситуация становится более сложной. Хотела 55-летняя онкологическая больная подвергнуться операции или нет? Сначала она согласилась на нее, но, когда дело дошло до момента истины – отказалась. Какое из ее несовместимых решений более осознано – согласие на операцию или отказ от нее? В «договоре Одиссея», получившем свое название от приказа, отданного им своим спутникам, не отвязывать его от мачты корабля, свободный в выборе пациент соглашается на фиксацию в том случае, если впоследствии откажется принять лечение. Фиксация пациента в таком случае становится средством уважения к его автономии.

Контракты по «договору Одиссея» редки. Фиксация обычно означает лишение свободы, которое может оказаться насильственным и в таком случае несет в себе риск нанесения ущерба. В технике «не суй нос», ныне более не используемой в учреждениях, предназначенных для содержания молодых правонарушителей, «фиксатор» просто ударяет пациента по носу ребром ладони. Здесь легко ошибиться. Можно нанести удар слишком сильно, можно разбить нос, сломать его, можно нанести психологическую травму. Идти на такой риск можно только в том случае, если он оправдан. В частности желанием защитить других от вреда.

В статье «The Observer» рассказывается о применении жестоких методик по отношению к «буйным и непослушным детям». Представим себе рослого, мускулистого и раздраженного 17-летнего юнца, с импровизированным оружием в руке сражающегося с другим парнем. Слово «непослушный» в такой ситуации как-то не к месту. Легко охарактеризовать использование фиксаторов как варварский и недостойный метод, оставшийся нам в наследство от скверного прошлого, когда им широко пользовались, однако подобное отвержение с порога явно игнорирует сегодняшнюю реальность. Если мальчишка вцепился зубами в шею своего ровесника, подобная аргументация теряет существенную долю своей привлекательности.

Следует считаться также и с возможностью получения травм лицом, подвижность которого ограничена. Риск фиксации должен оправдываться риском ее отсутствия. Одной из ключевых обязанностей упомянутого комитета Министерства юстиции как раз и являлось выявление и оценка возможных рисков и опасностей применения новых методов медицинской фиксации. Сюда также относится риск получения повреждения самим фиксирующим. Метод носового отвлечения, например, оставляет руки фиксирующего в опасной близости от зубов усмиряемого молодого человека. И оценить все за и против можно только с учетом этого фактора. В случае с нуждавшейся в диализе пациенткой риск ранней смерти перевешивал негативные факторы насильственного диализа. Врачи, однако, сочли, что глубокая психологическая травма, вызванная насильственным лечением совместно с практической сложностью проведения диализа и необходимостью строгого соблюдения врачебных указаний между сеансами, перевешивает выигрыш больной от продления жизни.

В любом месте – в учреждении строгого режима, в больнице или в обществе – использование фиксации должно быть последним средством. Она действительно часто имеет характер варварский и недостойный. Она действительно нарушает автономию и причиняет вред, иногда очень серьезный. К ней можно обратиться лишь после того, как были безрезультатно применены все практикующиеся и менее инвазивные методы, такие как убеждение и успокоение. Фиксация должна быть эффективной, ее польза должна перевешивать наносимый ею ущерб, и лица, занимающиеся ею, должны проходить соответствующую подготовку. Также под рукой должны находиться все необходимые средства на случай возможных затруднений. В случае онкологии анестезиолог должен предусмотреть возможность передозировки и трудностей с дыханием. В случае необходимости обоим участникам инцидента, фиксируемому и фиксирующему, должна быть представлена возможность примирения. Сложность вопроса заключается не в том, всегда ли приемлема фиксация, а в том, в каких условиях она приемлема.