Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
22-летняя женщина попала в районную больницу общего профиля с серьезной передозировкой трамадола (болеутоляещего) и пароксетина (антидепрессанта). Она страдала от патологического ожирения при индексе массы тела 51. До этого она не раз поступала в реанимационное отделение больницы после осознанного нанесения себе повреждений, где ей были произведены операции по удалению инородных тел из брюшной стенки. После лечения по поводу передозировки пациентка была выписана под наблюдение районного психиатра. Примерно через 30 минут после выписки, еще находясь на территории больницы, она вылила себе на голову и шею жидкость из зажигалки и подожгла ее. Замеченная находившимся поблизости фельдшерами, она снова поступила в больницу с 15 % ожогом шеи и головы. Поскольку клиническая картина предполагала серьезный ожог дыхательных путей, ее интубировали, продержали ночь в реанимации и на следующий день перевели в местный ожоговый центр.
После поступления в ожоговый центр ей удалили пораженную кожу и провели хирургическую трахеостомию. В процессе очищения и иссечения обожженной кожи хирургическая бригада заметила под ее одеждой татуировку – на видном месте на груди было написано: «DNR, не реанимировать». В медицинской карте пациентки не было обнаружено никакой предварительной директивы. Это неожиданное открытие вызвало оживленный спор между находившимся в операционной врачами. После обсуждения возможных вариантов медики продолжили реанимационную процедуру, руководствуясь «наилучшими интересами». Далее пребывание пациентки в реанимационном отделении прошло без приключений, и в итоге она была переведена в психиатрическую лечебницу.
В момент принятия решения бригада не имела возможности связаться со специалистом по этике, однако впоследствии врачи обратились ко мне в поисках шаблона, в рамках которого надлежало бы рассматривать этот и другие возможные подобные случаи, а также в какой-то степени и для того, чтобы оценить правильность принятого ими решения. Какие моменты должна обсудить медицинская бригада, внезапно оказавшаяся в подобной ситуации в операционной?
Для того, чтобы исследовать указанное дело и показать, каким образом широкий спектр медицинских специальностей могли бы ввести этику в свою практику, я воспользовался охарактеризованным ранее методом «четырех квадрантов». Этот подход, которым могут воспользоваться не только врачи, рассматривает ситуацию в рамках четырех широких тем, или квадрантов – медицинских показаний, желаний пациента, качества жизни и сопутствующих обстоятельств.
Первый шаг в любом этическом анализе клинического случая проще всего сделать врачам. Он состоит из обзора медицинской ситуации, определения клинических проблем и вариантов лечения и определения того, каким образом пациент может получить максимальную пользу при минимально травмирующем лечении. Здесь особенно важно установить цели предлагаемой терапии и вероятность успеха.
Хотя в данном случае у пациентки были сложности с дыхательными путями в результате ожогов, но отеки, индекс массы тела 51 и прочие медицинские показания не вызывали сомнения. Женщина была молода, проблемы ее обратимы, прогноз хороший. С точки зрения клинической перспективы, ей требовались срочные реанимационные процедуры с инвазивным мониторингом, искусственное дыхание, инфузионная терапия, очищение раны и зондовое питание. Целями вмешательства являлись лечение, восстановление функций и продление жизни при высокой вероятности успеха.
Второй квадрант вводит принцип уважения к правам пациента. Он сфокусирован на желаниях больного, высказанных или предполагаемых. В Северной Америке и Соединенном Королевстве дееспособный больной по закону имеет право отказаться от медицинского лечения даже в том случае, если подобный отказ повлечет за собой его смерть. Прежде чем спрашивать у пациента, чего он хочет, мы должны установить, способен ли он принять самостоятельное решение. Если человек находится в бессознательном состоянии и в срочном вмешательстве нет нужды, предпочтительно дождаться, когда он вернется в сознание, и уже тогда спросить мнение о предлагаемом крупном вмешательстве напрямую. Возможно, это не так удобно для медицинского персонала, но такова цена серьезного отношения к принципу самостоятельности в принятии решения.
Отставив в сторону неудобство, следует отметить, что нежелание интересоваться мнением самого больного чревато потенциальными юридическими последствиями. Пользуясь словами бывшего начальника судебных архивов лорда Дональдсона: «С юридической точки зрения, банален тот факт, что врач не имеет права лечить пациента без согласия его самого или уполномоченной на это персоны. И если он все-таки делает это, то оказывается виновным в нарушении прав личности и может попасть под уголовную ответственность».
Если фактор времени несущественен, свидетельство прошлых желаний больного можно найти в предварительных указаниях, сообщениях родственников или друзей, а также у лечившего пациента врача общего профиля. Многие врачебные бригады упускают из вида возможность обращения к этому специалисту, нередко располагающему соответствующей информацией.
В рассматриваемом случае никакого предварительного указания, во всяком случае, в формальном плане, сделано не было. Хотя смысл указания татуировки был очевиден, значимость его вызывала сомнения. Что если татуировка была сделана несколько лет назад во время острого приступа депрессии? Или в качестве шутки, вызова? Или, напротив, в момент прозрения? Существовали значительные сомнения в том, насколько эта татуировка выражала нынешние глубокие желания этой женщины. В других обстоятельствах врачебная бригада могла бы попытаться выяснить настроение больной у ее родственников или лечащего врача, однако в этом конкретном случае следовало немедленно провести медицинское вмешательство, чтобы избежать дальнейшего ухудшения состояния больной.
Посещение магазина и приобретение жидкости для зажигалки и спичек, а также нанесение татуировки в качестве предварительной директивы могли предполагать и рациональное планирование. Повторяющиеся попытки нанесения себе ран также могли свидетельствовать о разумном намерении, но равным образом могли указывать и на умственное расстройство. Обнаружение такового не обязательно означает, что мы вправе автоматически игнорировать любые воззрения больного, однако призывает нас более внимательно относиться к интерпретации этих взглядов. Поджигая себя на территории больницы в непосредственной близости от фельдшеров и медицинской помощи, она скорее взывала о помощи, чем обнаруживала желание умереть.
Итак, какими же были личные желания этой пациентки? Ответ заключается в том, что нам это неизвестно. Уголовная норма доказательств «при отсутствии разумного сомнения» более уместна в данном контексте, чем гораздо более слабый стандарт гражданского права «на основе принципа большей вероятности». На кону жизнь пациента, и риск потерять его – или не произвести реанимацию вопреки подлинному желанию больного – слишком велик, а последствия слишком серьезны для того, чтобы допустить здесь какую-то неопределенность.
Цель медицинского воздействия заключается не просто в продлении жизни, но и в улучшении ее качества. Поэтому важно определить, каким образом предполагаемое вмешательство скажется на указанном аспекте. Таков смысл третьего квадранта. Какой физический, умственный и социальный ущерб может претерпеть пациент в случае удачного лечения? Найдет ли излеченный больной такую жизнь желанной, или она окажется настолько мрачной, что продолжение ее покажется ему скорее проклятием, а не благословением?
В понятии качества жизни присутствует сильный субъективный компонент, и правит опять-таки неопределенность. Нам неизвестно заранее, каким образом пациентка отреагирует на лечение. Будет ли она благодарна за обретение нового шанса на жизнь или, напротив, окажется сокрушенной тем, что могла воспринять как величайшее покушение на ее свободу и самостоятельность?
Наша собственная оценка качества жизни другого человека необъективна. Суждение наше неизбежно окрасят собственные верования по поводу жизни и смерти, а также характер, мировоззрение и опыт. Мы можем в известной степени ослабить эту необъективность, осознав ее и рассказав о ней коллегам, которые вполне могут проявлять необъективность по-своему. Решить задачу нетрудно посредством прямого вопроса заинтересованной стороне о его/ее представлениях о качестве жизни.
В рамках этого квадранта нашей медицинской бригаде опять-таки следует установить, что пациент имеет хорошие перспективы на то, чтобы вернуться к тому состоянию, в котором находился до рассматриваемого эпизода. И хотя больная явно находилась в расстроенном состоянии во время попытки самоубийства, мы не можем заранее предсказать, как она воспримет качество своей жизни после лечения или как это восприятие будет изменяться со временем. Рассматриваемый эпизод может оказаться спусковым крючком изменившегося и лучшего восприятия. Посему медикам можно порекомендовать ошибиться в сторону осторожности и предположить, что лечение может быть показано с точки зрения качества жизни или по крайней мере не противопоказано.
Этот итоговый квадрант подразумевает обращение к всевозможным юридическим, культурным, семейным, религиозным, экономическим факторам, не учтенным в трех предшествующих квадрантах. Чего требует закон? В Соединенном Королевстве в случае существенной и неизбежной опасности для здоровья и при отсутствии легального предварительного распоряжения закон требует проводить реанимацию в наилучших интересах больного. Если таковые не ясны и время допускает промедление, следует обратиться к юристам лечебного учреждения. Вытатуированное предварительное распоряжение не имело законной силы, так как не было заверено подписями клиента и свидетелей. Оно не было подкреплено указанием на то, что его следует применять даже в случае прямой угрозы жизни. Психиатрическая история состояния этой женщины также допускала сомнения в ее адекватности в тот момент, когда она наносила эту татуировку.
Содержание этого квадранта не так четко определено, как в случае предыдущих, ибо представляет проблему в более широком контексте. В неотложных ситуациях было бы неуместно или непрактично обсуждать ряд подобных вопросов, таких, например, как этичность предоставления ограниченных ресурсов пациенту, неоднократно предпринимавшему попытки самоубийства.
В холодном свете нынешнего дня этот случай может показаться совершенно очевидным. Однако тогда при обнаружении пожелания больной, столь явно и очевидно начертанного на ее теле, сомнения были вполне допустимы. Не всегда можно будет применять метод четырех квадрантов у постели больного, однако этот метод представляет возможность определить ключевые элементы даже в условиях острой нехватки времени. Он, как и все прочие методы исследования, о существовании которых нам известно, не всегда способен предложить четкое решение. Его основное назначение заключается в создании возможности структурированного мышления в практическом разрешении этических проблем, а также в выявлении этико-юридических аспектов, которые в противном случае могут остаться незамеченными лечащими врачами, вынужденно действующими в условиях спешки.
В рассматриваемом случае позитивный клинический взгляд, разумная неопределенность в отношении подлинных желаний больной, возможность повышения качества жизни в будущем и четкая позиция закона явным образом указывают в пользу реанимации, вопреки как будто бы недвусмысленному указанию татуировки. Тем не менее нечто нарушающее эту уверенность можно заметить на фотографии нашей пациентки, сделанной на операционном столе: со следами трахеостомии и прочих внешних признаках активной реанимации рядом с татуировкой на теле. Подобные ситуации, когда голова и сердце – во всяком случае, первоначально – тянут нас в противоположные стороны (голова – в сторону реанимации, сердце – в сторону уважения к проявленному пациенткой желанию), когда врачи могут не согласиться в отношении правильного курса действий, дают весомый повод, чтобы воспользоваться структурным методом в качестве начальной точки отсчета для дискуссии.
Использование этого метода также совместимо с обязанностью врача учиться путем анализа метода принятия решения. И делиться собственными соображениями и выводами с коллегами, позволяя учиться и им.
Пациентка выздоровела без дальнейших осложнений, однако так и не вышла из депрессии. Она не жаловалась и не обнаруживала никакого гнева по поводу вмешательства, но и не выражала благодарности. Через 2 недели после выписки она внезапно скончалась. Вскрытие не дало определенного результата.
Войти с помощью соц. сетей: