Как настроить себя на этическую волну

Структура. Здесь главное структура. Джон украл стетоскоп? Пройдите по всем пяти компонентам кражи: присвоение, отторжение собственности, чужое имущество, незаконность действий, намерение навсегда лишить хозяина его имущества. Если отсутствует хотя бы один из пяти компонентов, кражи не было. Проявила ли Джейн халатность, не интубировав маленького ребенка? Перебираем элементы халатности: потеря, обязанность ухода, нормы ухода, нарушение, мотивация и отстранение. На последнем году обучения юридической практике нам рекомендовали «думать, как адвокат». Мы должны были расстаться с глубоко укорененным инстинктом, требующим судить о нравственности людей по поступкам и заменить его бесстрастным юридическим препарированием имеющихся фактов.

Обучая медицинской этике, я никогда не рекомендовал «думать, как специалист по этике». Не существует никакого общепринятого способа поступать этическим образом, и подчас слова из комикса про Дилберта, помещенные на доске объявлений отделения биоэтики, кажутся опасно верными. Получив совет, который он желал услышать, Дилберт отмечает, что «счастье на 90 % состоит в том, чтобы найти правильного этического специалиста».

Если бы меня попросили сделать из читателей специалистов по медицинской этике (из тех, к кому я порекомендовал бы обратиться моему доктору в случае моральных затруднений), слово «структура» достаточно рано появилось бы в их словаре. В качестве метода я воспользовался подходом «четырех квадрантов», разработанным американцами Альбертом Йонсеном, Марком Сиглером и Уильямом Уинслейдом в начале 1980-х годов. Приведу короткий пример (заимствованный из книги Йонсена и коллег).

Восьмилетняя Люси страдает острой миелоидной лейкемией. Через 3 месяца после курса химиотерапии произошел рецидив. Была произведена трансплантация костного мозга, взятого у ее старшей сестры, после которой вскоре снова началось ухудшение. Хотя онколог сказал родителям Люси о том, что продолжение химиотерапии не принесет особого облегчения, они настаивали на нем. Медики попытались применить курс экспериментального средства, которое, к сожалению, не замедлило прогресс болезни. Прежде бодрая и приветливая, Люси впала в уныние. Она спрашивает: «Почему я должна продолжать такое лечение?»

Следует сопротивляться искушению немедленно вскочить в соответствии с внутренней реакцией. Хорошая этика начинается с хороших фактов. Посему первый квадрант нашего анализа занимают клинические показания. Каков был вероятный прогноз развития болезни Люси? Какой является цель лечения, и каким образом мы намереваемся ее добиться? Если предложенное лечение не срабатывает, каким будет план Б? Этот квадрант проясняет медицинскую ситуацию и пытается выявить пользу и вред предлагаемого вмешательства. Здесь врачи оказываются на знакомой им территории. Идеальный сценарий заключается в том, что коллектив медиков после оценки ситуации соглашается на клинической необходимости вмешательства. На самом деле ситуация может оказаться неоднозначной, со многими неопределенностями и разногласиями.

Как только медицинские показания оказываются максимально ясными, следующий квадрант отведен под желания пациента. Обладает ли Люси достаточной квалификацией для того, чтобы принимать участие в решении по поводу собственного лечения? Если да, то была ли она проинформирована о ситуации и что она думает по этому поводу? Реплика Люси предполагает, что кто-то должен поговорить с ней о будущем лечении. Ее неведение противоречит принципу уважения к самостоятельности пациента и может привести к тому, что она почувствует себя одинокой и брошенной. Имея дело с некомпетентным взрослым, мы в первую очередь рассмотрим личные предпочтения с учетом предварительных рекомендаций.

Далее мы рассмотрим третий квадрант – качество жизни. Какой эффект окажет предложенное врачебное вмешательство на качестве жизни Люси? Каким образом дальнейшее агрессивное лечение подействует, например, на ее умственное, физическое и социальное благосостояние? В данном случае также не может быть полной уверенности в окончательном решении, однако оно станет важным фактором в выборе оптимального для пациентки варианта. Врачебное вмешательство может быть показано, потому что оно продлит ее жизнь. Этот квадрант может оспорить ценность подобного продолжения. В данном случае паллиативное лечение может оказаться предпочтительным.

Наконец, обратимся к последнему квадранту – сопутствующим обстоятельствам. Здесь мы имеем сборную солянку, вмещающую все прочие относящиеся к делу факторы. В случае Люси мы должны проанализировать воззрения и чувства ее родителей и сестры, а также все возможные религиозные и культурные нюансы. У врачей также бывают свои предрассудки и пристрастия, способные повлиять на принятие ими решения, основанное на религиозных соображениях, былом опыте, личном интересе или политике госпиталя. Здесь также уместно рассмотреть деликатный вопрос оплаты, любые важные юридические правила или профессиональные рекомендации.

В двух словах метод четырех квадрантов заключается в следующем: начинаем с клинических показаний, переходим к исследованию предпочтений пациента, затем к качеству жизни и заканчиваем сопутствующими обстоятельствами. Конечно же, он – не панацея. Здравое суждение и непредвзятое отношение необходимы, чтобы уравновесить различные соображения, появившиеся в процессе анализа. Решение не всегда возникает на туманном моральном ландшафте, однако все-таки чаще оно помогает разогнать некую толику тумана и обнаружить разбросанные на пути мины. Как в любом искусстве, практика облегчает поиск истины.

Еще в XIII веке хирург Ланфранк писал, что «никто не может стать добрым врачом, если не имеет представления о хирургических операциях, но ничтожен хирург, если он не имеет представления о медицине». Сегодняшние врачи общей практики и хирурги работают в пропитанной моралью клинической обстановке, и ни те, ни другие не могут чувствовать себя непринужденно, не располагая методом исследования этических моментов, возникающих в практике. Четыре квадранта этики должны быть столь же знакомы врачам, как четыре кубика мышц на животе.