Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Вероятно, впервые в истории врачи всех уровней и специальностей проходят теперь официальную подготовку в области этики в медицинских учебных заведениях. Это поднимает важный, но неудобный для преподавателей этики вопрос: есть ли результат? А если нет, не следует ли заменить этот курс фармакологией, клинической практикой или чтением рентгеновских снимков?
Скептик здесь немедленно упомянет существенный прирост количества жалоб на врачей, поданых в Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства за последние 10 лет, а также рост обвинений во врачебной халатности за тот же период. Годовой расход средств на компенсации по жалобам на врачебную халатность, поданых в Национальную службу здравоохранения, с 500 млн фунтов в 2006 году вырос до 1,7 млрд в 2016 году. Число выигранных пациентами исков к медицинским учреждениям выросло с 2800 до 7300. Больше этики, больше жалоб, больше судебных процессов и меньше средств на лечение пациентов.
Тот же скептик может сказать, что любое улучшение в области этики объясняется не результатами преподавания этого предмета, а изменениями в законодательной практике, такими как дело Монтгомери о согласии, Трейси с «не пытайтесь проводить сердечно-легочную реанимацию», и законодательно утвержденной обязанностью говорить правду на процессах. Более того, скептик может добавить, что существование этих дел и необходимость введения присяги свидетельствуют о том, что этическая подготовка оказала несущественное влияние на реальную практику.
Воспользовавшись анекдотическими аргументами, скептик укажет на малую популярность предмета среди большинства студентов-медиков, считающих его «неуместным», «непрактичным» и «расплывчатым».
В ответ на это сторонник этики предложит отделить количество жалоб и судебных процессов от общего уровня этического поведения, указывая на изменение ожиданий пациентов и их родственников, роль медиа (в том числе общественных) в поощрении жалоб, жадности адвокатов и увеличению общественной популярности жалоб и процессов, а также роли Генерального медицинского совета. Сторонник этического образования вправе сказать, что не существует очевидной связи между ростом числа жалоб и снижением уровня клинической или этической компетенции. Аналогичным образом предполагаемая непопулярность этики среди студентов-медиков не свидетельствует о ее ненужности. Многие врачи говорят, что оценили значимость этой дисциплины только после того, как приступили к работе. Обученный этическим нормам врач обладает необходимыми средствами для того, чтобы избежать такой профессиональной болезни, как «клиническая близорукость».
Правильный ответ, конечно, заключается в том, что нам неизвестно, в какой мере этическое образование окажет влияние на студентов и каков будет его долговременный эффект в их клинической практике. Влияние образования может оказать положительный эффект на внешность, воззрение и характер студента, однако не может сделаться осязаемым и измеряемым параметром. Если доктор, на несколько секунд заглянувший к умирающему пациенту, прежде чем отправиться дальше, по доброте и сочувствию решит побыть возле него несколько дольше, чтобы как-то ободрить и утешить этого человека, чем станем объяснять этот факт? Этическим образованием, полученным в медицинском институте, полученным в семье воспитанием, естественным движением души или просмотренным вчера вечером последним эпизодом сериала «Катастрофа» (Casualty)? Ситуация слишком сложна для того, чтобы можно было определить причину и следствие.
Биоэтик Джудит Андре писала, что преподавание этики, по сути дела, есть «акт надежды». Обычно мы не можем сказать, насколько значимо подобное обучение. Вне сомнения, под воздействием непрекращающегося потока жалоб на халатность медиков, прошедших через мои руки юриста, я отчасти утратил уверенность в том, что преподавание этики в медицинских учебных заведениях способно существенно повлиять на поведение докторов, особенно в том случае, если оно было произведено на достаточно ранней стадии обучения.
Основной объем темы будет изучаться позже, после получения квалификации в клинике. До этой поры студентов беспокоит одно: сдача экзаменов.
И все же, существенно уже само присутствие этики в программе. Оно означает, что этика является неотъемлемой и ценной частью медицинской практики. Преподавание этой науки, даже в том случае, если ценность ее нельзя доказать, соответствует здравому смыслу. И может уверить членов общества в том, что профессия медика при всех тех изменениях, которые она претерпела со времен клятвы Гиппократа, не потеряла своего морального компаса.
Эдмунд Пеллегрино, профессор медицины и гигант медицинской этики, однажды сказал, что «момент истины может посетить лечащего врача в три часа ночи, когда его никто не видит». Эта фраза заставила меня задуматься над тем, что представляет собой «момент истины». И можно ли приготовиться к его посещению?
Словосочетание это пришло к нам из боя быков. «La hora de la verdad» означает момент, когда матадор, отвлекая быка мулетой (красным полотнищем, прикрепленным к палке), с точностью анестезиолога, проникающего в эпидуральное пространство спинного мозга тучного пациента, вонзает шпагу в шею животного, чтобы убить его. Если он нанесет удар под определенным углом, то перережет аорту и бык умрет в считанные секунды. Если матадор промахнется, его тело окажется в пределах досягаемости острых рогов разъяренного зверя.
Мы сталкиваемся с моментом истины, когда оказываемся в условиях испытания, в котором наша реакция делается мерилом нашего достоинства. Иногда момент истины очевиден: пациент задыхается, отекшая ротоглотка практически не видна из-за крови, а интубировать нужно немедленно. В других случаях, особенно при менее острых, хронических ситуациях, момент истины может быть определен только в ретроспективе. Врач может лишь с опозданием понять, что он упустил из вида нечто, способное предотвратить неблагоприятный исход, как, например, рентгенолог, сообразивший, что не обратил внимания на затемнение на рентгеновском снимке.
Момент истины может требовать физических действий, например, таких, как трудная интубация; решение хирурга о необходимости операции или отношения к событиям и обстоятельствам. Слово «истина» этой фразе может означать подлинное мастерство, достоинство или силу характера. Врач может готовиться, оттачивая свою технику: кардиоторакальный хирург Федор Углов наложил швы на 400 резиновых перчаток, прежде чем опробовать анастомоз на пациентах. В одиночестве в три часа ночи хорошо подготовленный стажер может установить важный центральный катетер у пациента с внезапным началом тяжелого сепсиса. И именно страх столкновения с моментом истины по меньшей мере отчасти объясняет, почему ординаторы с таким ужасом ожидают ночной смены.
Мы можем трудиться над формированием собственного характера, осознанно оказываясь в ситуациях, позволяющих научиться таким добродетелям, как отвага, доброта и мудрость. Это может заставить нас искать новые переживания и найти выход за пределы собственной комфортной зоны.
Поворотной точкой моего развития в качестве специалиста по медицинской этике стала песня «Moi, mes souliers» (Я и мои ботинки) канадского певца Феликса Леклера. Она рассказывает о скитаниях и приключениях, ждущих мужчину на жизненном пути от школы до войны, по грязным полям, через бесчисленные селения и реки. Последний куплет в вольном переводе выглядит следующим образом: «На небо, друзья мои, в начищенных штиблетах не взойдешь. Так что, если ищешь прощения, поспеши запачкать свои башмаки в грязи». И поскольку в мои собственные туфли можно было смотреться как в зеркало, я объехал госпитали на половине планеты, чтобы испачкать их. Одинокий стажер в грязных башмаках в три часа ночи может приободрить испуганного пациента, это замаскирует его собственный страх. Однако при всей концентрации на воспитании мастерства и добродетели невозможно полностью приготовиться к некоторым моментам истины, чья монументальная величина определяется их преобразующим воздействием на жизнь.
Моменты истины подчас открывают нечто фундаментальное в нас самих, предоставляют возможность изменить себя. Вероятно, они посещают только людей. Бросившийся в нападение бык не может ощутить момент истины. Только матадор может пережить его, подумав про себя, увидев клочья пены на губах атакующего животного: «Вот он». Для Пеллегрино и многих специалистов, преданных медицине, называющих себя «теоретиками добродетели», в фокусе медицинской этики лежит не правильный или ошибочный выбор курса лечения, а развитие характера самого врача.
Уважаемые врачи в больничных палатах и операционных оказывают более глубокое влияние на развитие добродетели в студентах, чем я и мои коллеги в аудиториях. Трудно учить отваге и честности в переполненных лекционных залах. Самым эффективным образом научиться добродетели можно, наблюдая за совершающими достойные поступки клиницистами. В идеальном случае медицинскую этику как таковую следует преподавать в больничных палатах, ибо этические решения в медицине принимаются в условиях, которые невозможно воспроизвести в классной комнате.
Повторяющийся и реалистичный опыт является ключевым для качественной этической подготовки. В конце концов только на арене – посреди криков толпы, на обжигающей жаре, под ослепительным солнцем, на рыхлом песке, перед мордой разъяренного быка – матадоры постигают сущность собственного искусства.
Войти с помощью соц. сетей: