Дыры в образовании

Какие имена вы назовете, если вас попросят перечислить знаменитых врачей, прославивших себя в долгой и бурной истории медицины? Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймонида, Везалия, Гарвея, Листера, Ослера, Кушинга, Солка?

Читая лекцию по медицинской этике, я поставил этот вопрос перед аудиторией третьекурсников и был обескуражен первым же ответом: Гарольд Шипман, британский врач общей практики, убивший более 200 пациентов и повесившийся в тюрьме в 2004 году. Следующим по популярности оказался Грегори Хаус, блестящий, хулиганистый и полностью вымышленный персонаж популярного американского сериала «Доктор Хаус» с Хью Лори в главной роли.

Несколько лет назад я присутствовал на хирургической конференции в Лондоне. Достойный профессор, получивший образование в первой половине XX столетия, показывал аудитории рентгеновский снимок грудной клетки. «В 1940-х годах, когда я был больничным хирургом, через мои руки прошло много таких вот снимков». Строго кивнув головой, он потребовал у ничего не подозревавшего менее опытного врача поставить диагноз. Тот начал: «Думаю, это может быть…» Хирург: «Не надо думать, молодой человек!» Тот с испугом: «Это диафрагмальная грыжа?» Хирург: «Я отвергаю вас, как дырявый кондом».

Когда я слышу, как с уст студентов сходят Гарольд Шипман и «Доктор Хаус», цветастый ответ хирурга кажется мне вполне уместным.

Быть может, нереально ждать, что студенты могут знать больше, чем основы истории своей будущей профессии, однако каждый студент-медик, достойный носить стетоскоп, непременно должен знать азы своей дисциплины. Помимо того, что азы эти интересны по самой природе своей, они способны создать ощущение перспективы и неразрывности, а также дух творческого мышления. Врачи-историки не раз писали о том, как знакомство с историей медицины помогало им в клинической практике, предотвращая зазнайство и помогая в постановке диагноза.

Даже одна единственная лекция способна принести пользу студенту, и в качестве ответа на очевидный контрвопрос: «Если история вводится в программу, то что из нее выводится?» – я снова предложу медицинскую этику, поскольку уроки ее нетрудно включить в лекцию по истории. Прошлое медицины богато этическими вопросами.

Словом, оставшиеся 30 минут занятия я посвятил обсуждению ключевых моментов медицинской истории: переходу от сверхъестественной к рациональной модели заболеваемости, Галеновской гуморальной теории, вакцинации, антисептике, роли микроорганизмов в заболеваемости и так далее.

Оставшуюся часть часа мы разбирали эссе Ослера «Учитель и студент» (Teacher and Student), в котором автор размышляет о качествах хорошего преподавателя и ученика. Он пишет об искусстве отстранения, достоинствах метода, качестве дотошности и пунктуальности и благодати смирения. Я спросил у студентов о том, как сами они понимают значение этих качеств. Мы обсудили смысл смирения и достоинства добродетели: способность замечать свои ошибки и учиться на них, учиться у других, знать меру своим способностям и делать более взвешенные суждения о других людях.

Неизбежным образом, когда речь зашла об известных примерах присутствия или отсутствия смирения, студенты выдвинули как антитезис смирению хладнокровного хирурга. Где в наших госпиталях обретается чувствительный хирург из «Ист Кокера» Томаса Элиота?

 

Склонился раненный хирург

С ланцетом в поисках гниенья.

В движениях кровавых рук

Участье острое и сожаленье

Творящего кровавый труд во исцеленье .

 

Записанная в примечаниях цитата из книги хирурга Ричарда Зельцера на время застряла в моем компьютере: «Хирург должен соблюдать личную анестезию к философским, литературным и даже гуманистическим последствиям собственной работы для того, чтобы выполнять ее бесстрастно, на приемлемом удалении от раскаленного очага событий». Как, скажите на милость, можем мы согласовать эти два отрывка, да и согласуются ли они вообще?

После занятия я наткнулся около аудитории на одного из студентов. «Как вам понравилось сегодняшнее занятие?» – спросил я, прекрасно понимая, что любой положительный ответ будет рожден вежливостью. «Наводит на размышления, однако парень, сидевший рядом со мной, не понял, каким образом эта тема может пригодиться нам на экзаменах». Я отвергаю вас, как…

Назовите меня наивным, однако в нашем современном медицинском образовании что-то пошло не так, когда частые экзамены подавляют интеллектуальные извилины, столь важные для развития широты мышления? В 1954 году 12-летний американский школьник написал письмо судье мистеру Франкфуртеру , видному члену Верховного Суда, испрашивая его совета в отношении своей будущей юридической карьеры. Судья порекомендовал мальчику как можно больше читать, ибо «только культурный человек может стать действительно компетентным адвокатом». А не справедливо ли это утверждение и для медицины?

Вопросник специалиста по медицинской этике

Идет утренний обход в госпитале. Доктор сонным голосом представляет пациента, 43-летнего мужчину с простудой, температурой и влажным кашлем. К его диагнозу добавляется ВИЧ-инфекция. Человек этот женат, имеет любовницу. Оживают двое присутствующих в палате биоэтиков, доселе убаюканных долгим перечнем назначений: здесь может возникнуть проблема. Знают ли жена и любовница друг о друге? Может ли врачебная бригада отличить одну от другой? Хочет ли пациент проинформировать обеих о своем диагнозе? Следует ли клинике проинформировать обеих о возможном заражении ВИЧ даже без согласия пациента?

Устные презентации при обходах имеют своей целью изложить историю пациента, в основном ограничиваясь медицинскими соображениями. На практике это история болезни, которая может начаться еще даже до его рождения (если генетика имеет отношение к делу). Устный нарратив помогает работникам здравоохранения осознать ситуацию, в которой находится пациент, и предоставить ему адекватное и эффективное лечение.

Хотя истории болезни часто бывают понятными, они нередко оказываются и неполными. Этические аспекты, как правило, опускаются. В настоящее время медикам приходится выуживать их из груды медицинской информации. Подчас этическая ситуация так и остается незамеченной в этой груде. Чтобы клиническое не затмило этическое, необходимо ввести новую графу в анкетах. Новая категория, именуемая «этические вопросы», должна состоять из небольшого количества граф. Она не потребует много времени на заполнение или знания медицинской этикой. Она должна прояснить ключевые этические компоненты конкретного случая, помогая предвидеть их появление или осложнение: в таком случае врачебная бригада сможет применить различные стратегии для их разрешения. Такую методику часто называют превентивной этикой. Разрешая этические проблемы, она способна сократить количество жалоб и обращений в суд. Она также может улучшить состояние пациента и ход лечения, дать врачам ощущение правильности действий.

В приведенном выше примере первая этическая задача требует обсудить с пациентом вопрос конфиденциальности. Перечень вопросов должен быть точным и легким для понимания (возможно, в это утро придется принять несколько дюжин больных), и категории должны охватывать этические вопросы наиболее частые для госпитальной медицины. Раздел должен располагаться после общественной или семейной истории. В случае пациента, больного ВИЧ, такой этический опросник должен выглядеть примерно так, как будет продемонстрировано ниже. На практике докладывающий может сказать следующее: «С учетом этической стороны, конфиденциальности и факта заражения ВИЧ, следует отметить опасность распространения заболевания. Мнение пациента об открытии его состояния неизвестно».

Подобный опросник является руководством, способным помочь врачам справиться с этическими проблемами. Как только они будут установлены, бригада может решить, каким образом следует распорядиться полученной информацией. В зависимости от сложности, проблемы могут быть разрешены локально, с помощью консультации местного специалиста по этике (если таковой имеется, чего, скорее всего, не произойдет в Соединенном Королевстве, но весьма возможно в Северной Америке), или переданы на рассмотрение этического комитета клиники. Часто докладчик имеет возможность сказать, что у него нет заметных в этическом плане вопросов. Заполнение опросника потребует не более 30 секунд, и потраченное на это время может быть компенсировано в дальнейшем.

Недавно мы с коллегой присутствовали при обходе в отделении интенсивной терапии. Один из докторов представлял пациента с деменцией, находящегося в терминальной стадии заболевания. Бригада потратила 20 минут на обсуждение хода лечения. Пока старший врач вносил последние штрихи в историю болезни, мой коллега спросил, оставил ли больной предварительное распоряжение. Медсестра пролистала объемистую историю болезни и нашла таковое. Волеизъявление гласило, что в случае необратимой конечной стадии заболевания пациент хотел бы только комфорта, отказываясь от искусственной вентиляции легких и других мер по поддержанию жизнедеятельности. План лечения был немедленно переработан.

Без вмешательства моего коллеги пациента продолжали бы лечить, вопреки высказанному им ранее желанию. Наличие опросника могло бы предотвратить подобную ошибку. При изложении истории болезни можно было сказать: «Больной оставил подробное предварительное распоряжение, отказавшись от поддерживающих жизнь мер в терминальном состоянии. Цель ухода, с точки зрения этики, должна быть изменена в сторону ограничения лечебных мер, включая отказ от попыток реанимации».

Ниже приводится этический эквивалент хирургического опросника ВОЗ. На ответы уходит буквально несколько секунд. Опросник заставляет бригаду медиков точно установить аспекты, которые могут оказаться незамеченными. Вашингтонский госпитальный центр, округ Колумбия, пользовался этой анкетой. В качестве средства обучения студентов-медиков этике она также использовалась Шеффилдским университетом.

Этический опросник Вашингтонского госпитального центра

• Желания пациента неочевидны/отказ от лечения

• Сомнительна способность на согласие или отказ от лечения

• Несогласие в отношении родственников/их заместителей/сиделок

• Конец жизни (предварительное распоряжение/POA, DNR/AND , приостановка/прекращение лечения)

• Цель прояснения ухода/уместность текущего лечения

• Конфиденциальность/открытость

• Источник объективной информации

• Прочее (просьба указать)

• Важные этические вопросы отсутствуют

Задам вопрос скептикам: став пациентом, хотели бы вы, чтобы лечащие вас врачи пользовались подобным опросником? Как человек, лично знакомый со многими этически ошибочными ситуациями в госпиталях, ответ знаю заранее.