AEQUANIMITAS, то есть невозмутимость

Немногие из не связанных с медициной читателей когда-либо слышали о сэре Уильяме Ослере (1849–1919). Большинство врачей знают это имя из-за узлов Ослера, небольших утолщений на пальцах ног или рук, которые свидетельствуют о бактериальной инфекции в сердце.

Возможно, Ослер являлся лучшим врачом всех времен. Рожденный в Канаде, он со временем сделался одним из профессоров-основателей Госпиталя Джона Хопкинса в Балтиморе, где проработал с 1905 года до самой смерти, а также королевским профессором медицины в Оксфорде. Масштаб его личности можно оценить по тому, что в 1892 году он самостоятельно опубликовал книгу, которой было суждено стать наиболее значительным медицинским трудом начала XX столетия. Аналогичный учебник, написанный в наши дни, будет подписан сотнями авторов.

Помимо своего учебника, Ослер написал сотни эссе на образовательные и философские темы о практике медицины. Я долго придерживался опасного представления о том, что эссе Ослера, представленные со здравым разбором, могут сделать излишним всякое преподавание медицинской этики, поскольку в них содержится практически все, что нужно знать об этичном поведении студенту-медику.

Одно из наиболее известных эссе Ослера «Aequanimitas» представляет собой текст речи, произнесенной в 1889 году перед новоиспеченными докторами в Пенсильванской медицинской школе. Ослер призывает свою юную аудиторию учитывать «в первую очередь два из дюжины элементов, которые могут сделать или замарать вашу жизнь». Первый – это невозмутимость, то есть «спокойствие посреди любой бури, ясность суждения в момент серьезной опасности».

Эта покерная сдержанность, по его словам, чрезвычайно важна для того, чтобы вселить спокойствие во впечатлительных или в испуганных пациентов. Невозмутимость отчасти приобретается с опытом, отчасти с глубокими знаниями медицинской науки. Опираясь на то и другое, «никакая случайность не сможет нарушить умственного равновесия врача». Мы вернемся к невозмутимости в следующей главе.

Второй, связанный с невозмутимостью, элемент – бесстрастие – стал темой некоторых разногласий среди учеников Ослера. В то время, когда некоторые из них понимали этот термин, как апатию, отсутствие эмоций, другие видели в нем некую metriopatheia, то есть взвешенную или умеренную эмоциональность. Для достижения этой добродетели Ослер рекомендовал толерантное, спокойное, не выносящее суждения отношение к собратьям по роду людскому. «Чем более внимательно мы изучаем их мелкие фобии разного сорта, замечаемые нами во внутренней жизни, тем более глубоко убеждаемся в том, что они подобны нашим собственным слабостям». И в качестве продолжения: «Сходство стало бы нестерпимым, если бы блаженный эгоизм не заставлял нас часто забывать о нем».

Ослер также советует нам не искать уверенности там, где ее невозможно найти, но удовлетворяться фрагментами истины и быть готовыми к ждущей нас неизбежной борьбе и разочарованиям. Когда они начинаются, «стойте отважно и боритесь» настойчиво и, если придет поражение, воспитывайте в себе бодрое равнодушие, которое помогает переносить боль. Когда речь заходит о принципах и справедливости, «придерживайтесь своего идеала», советует Ослер, «даже перед лицом неизбежного поражения». Это эссе стало классическим по нескольким причинам.

Во-первых, оно обращается к вопросу вне времени: что делает врача хорошим врачом? Предлагаемые Ослером идеалы не тускнеют с течением лет. Текст его тщательно выверен – каждая фраза, каждое слово, каждый звук и каждая интонация подчас на грани прозы и поэзии. Богатое культурными и литературными аллюзиями эссе способно доставить удовольствие равным образом подростку и эрудированному профессору.

Редкой особенностью является и то, что текст Ослера не выглядит претенциозным: «Вы, конечно, помните из египетской истории, как Тифон и его сообщники обошлись с добрым богом Осирисом?» Ну, нет, ничего подобного я не помню, однако невежество не позор, а стимул к пробуждению любопытства. (Тифон с подельниками очень нелюбезно обошлись с его братом Осирисом: они заточили его в большой сундук, залили щели расплавленным свинцом и бросили в Нил.)

Даже обсуждая безрадостные темы, Ослер являет благодетельное присутствие, успокаивает читателя: «Печально думать, что некоторых из вас ждет разочарование и даже неудача».

На титульном листе моего букинистического экземпляра «Aequanimitas» написано: «От Чарльза Э. Фросста & Ко Дж. Э. Грину в день выпуска. 1962». Имя Charles E. Frosst & Co носила фармацевтическая компания, впоследствии приобретенная фирмой Merck & Co. Насколько более ценен и уместен подобный дар, чем авторучки и селфи-палки, которые фармацевтические компании часто дарят докторам на конференциях теперь!

Как быть хладнокровным врачом

Сколь усердно ни занимайся в юридическом и в медицинском учебном заведении, ничто не сможет подготовить тебя к реальной практике на 100 %. На заседании суда, когда оппонент встает, чтобы упомянуть незнакомый тебе и потенциально убийственный момент, разум немедленно погружается в панику: «Откуда вообще взялось это утверждение? Неужели я что-то пропустил во время подготовки? Что я должен сказать в ответ?» Отчаянно отыскивая контраргумент, ты видишь, как садится на свое место адвокат противоположной стороны. Суровый и строгий судья обращает взыскательный взгляд в твою сторону и кивает, давая знак подниматься и отвечать: теперь твоя очередь стоя излагать свои аргументы. Мир немедленно делается местом одиноким, в котором негде спрятаться. При всей эмоциональной напряженности это испытание является основой для профессионального роста.

Однако один только опыт не имеет особой ценности. Психолог Андерс Эрикссон, исследующий психологическую природу опыта и человеческой деятельности, в своей недавней книге заявил, что «не сумел найти никаких свидетельств, доказывающих, что опыт не дает никаких особых преимуществ, кроме того, что помогает внимательно реагировать на ответы и корректировать свое поведение». То есть чтобы быть эффективным, надо анализировать опыт. Я выработал привычку записывать ключевые уроки после напряженного дня в суде. И с недавних пор просто пишу: «Невозмутимость».

Хотя в некоторых клиниках сочувствие, сопереживание и доброта являются затасканными словами, причем настолько, что некоторые врачи отождествляют специалистов по этике с кровоточащими сердцами и прочей сентиментальной чушью, Уильям Ослер в 1889 году говорил студентам-медикам, что во враче, терапевте или хирурге, ни одно прочее качество не способно стать рядом с невозмутимостью. «И врач, по какому-то несчастью лишенный его, – продолжал Ослер, – демонстрирующий нерешительность и тревогу, показывающий, что он смущен и встревожен в обычной ситуации, быстро теряет доверие своих пациентов». Это как будто бы противоречит современному упору на сочувствие, но разве точке зрения Ослера не найдется места в современной медицинской практике?

Часто утверждают, что до последних нескольких десятилетий медицинская этика считала важными манеры, этикет и благопристойность, а сопереживанию отводилась минимальная роль. Значение эмпатии в современной практике хотя бы отчасти объяснятся беспрецедентным использованием технических методов, ограниченным временем на прием пациента, а также введением искусства общения, этики и гуманитарных дисциплин в медицинский обиход. Сочувствие возникло в качестве противовеса явлению «незнакомца на больничной койке» и стало попыткой вернуть этому незнакомцу человеческое лицо. Концентрация внимания на сопереживании в подготовке студентов-медиков отодвинула ослерианскую добродетель невозмутимости на задний план.

Основная проблема с сочувствием заключается в том, что ему нельзя научить тех, кто по природе своей к эмпатии не склонен. Сопереживанию нельзя научить так, как учат выполнять люмбальную пункцию. В этом отношении можно много сказать о фокусировке внимания на менее расплывчатых качествах, таких как любезность и вежливость, недооцениваемых в медицине, хотя их значение может показаться очевидным, но проявление затруднительным – в особенности в жаркой деловой атмосфере клиники, где усталость и раздражительность могут настичь даже самого терпеливого доктора.

Помимо трудности собственно обучения сочувствию, сомнительна польза этого качества для врача. На самом деле действие эмпатии лежит в основе правила, запрещающего врачам лечить любимых людей. Действительно, для того, чтобы трезво оценить ситуацию, необходима известная отстраненность от личности пациента. Конечно, сомнительные эффекты сопереживания не отрицают значение доброты как менее требовательного чувства. Мало кто из пациентов будет возражать против доброго доктора. А вот против сочувствующего возражающих будет больше, подозревая, что за подобной манерой скрывается либо неопытность, либо отсутствие знаний. И в дебатах о том, позволительно ли врачу рыдать перед пациентом, молиться вместе с ним или допускать проявление каких бы то ни было чувств, чтобы не показаться бессердечным, я остаюсь на стороне Ослера. Врач должен являть внешнее спокойствие, вселяющее доверие хладнокровие, которое, однако, не должно превращаться в равнодушие. Невозмутимость прекрасно совмещается с демонстрацией заботы о пациенте.

Вопрос на миллион долларов заключается в том, каким образом можно воспитать в себе эту невозмутимость, и здесь можно позаимствовать опыт из мира элиты. Согласно мнению Йельского психиатра Энди Моргана, исследовавшего влияние стрессовых ситуаций на американских военных курсантов, ключевым является восприятие: «То, как ты формулируешь некую ситуацию в своей голове, имеет существенное отношение к твоей нейробиологической реакции на нее. Как только ты начинаешь твердить себе: “Боже мой, как все это ужасно”, – организм начинает выбрасывать в кровь больше кортизола, давая тем самым толчок лавине тревоги».

Неврология углубляет наше понимание стресса и принятия решения, однако очевидно, что манеры докторов, которыми мы восхищаемся, – нечто большее, чем присущее нам от природы расположение. Подразумевается не приукрашенный опыт и рожденные им некрологи, иначе невозможно понять, что пошло так, а что не так, и найти пути к совершенствованию. Это понимание потенциальной ценности опыта может само по себе поддержать врача, когда в следующий раз возникнут неожиданные сложности в процессе лечения – в клинике, в операционной или в Аксбриджском окружном суде перед лицом жестокосердного судьи.