Медицинская этика на поле боя

Воинственная богиня Афина подарила Асклепию два сосуда с кровью Медузы. Кровь из правого бока Медузы могла оживить мертвеца, кровь из левого бока могла мгновенно убить. Потомки Асклепия – тысячи медиков, украшающих собой поля сражений всего мира, – редко пользуются кровью, взятой с левой стороны. Военно-полевая эвтаназия, торопящая смерть, чтобы избежать долгих страданий, как метод противоречива, однако стара как сама война и будет существовать, пока существуют битвы, какие бы правила и законы ее не запрещали.

Для размышлений на тему полевой эвтаназии могу рассказать историю, поведанную мне специалистом по клинической этике, когда я проходил соответствующую практику в Больнице Горы Синай в Торонто.

В июне 2002 года пожилая пациентка отделения интенсивной терапии одного крупного госпиталя попросила пригласить к ней специалиста по клинической этике. У 80-летней Элеаноры Джонс была поздняя стадия рака печени. Врачи предполагали, что ей осталось жить не больше месяца. К удивлению пришедшего специалиста, ее беспокоил не рак и не страх смерти, а событие, произошедшее полвека назад.

В январе 1942 года Элеанора Джонс была определена военной медсестрой в госпиталь, находившийся в Пенанге, Малайзия. Невзирая на многочисленные попытки британцев отразить наступление, Императорская армия Японии быстро продвигалась вперед. Перед лицом неотвратимой угрозы медсестре Элеоноре и всем прочим сотрудникам госпиталя и раненым было предложено оставить клинику. Всем ходячим пациентам и персоналу предстояло пройти 11 миль по сложной местности до пункта, где их могли подобрать корабли британского флота. Далее их намеревались эвакуировать в безопасный Сингапур. Поскольку госпиталь являлся военным, в нем находилось 126 солдат, тяжелораненых, либо слишком больных для того, чтобы пройти это расстояние. У них не оставалось другого выхода, кроме как остаться в больнице.

В то время в японской армии было принято закалывать штыками лежачих пленных, а прочих либо убивать, либо отправлять в концентрационные лагеря. Представляя себе свою скорую судьбу, некоторые из раненых просили докторов и медсестер отставить им летальные дозы медикаментов, чтобы они могли совершить самоубийство перед приходом врага. Другие, слишком обгоревшие или израненные для того, чтобы шевелиться, просили медсестру Элеанору положить им яд прямо в рот. Некоторые из раненых, оставаясь солдатами до конца, просили, чтобы им оставили гранаты, дабы «убить нескольких врагов, когда они войдут в госпиталь».

Медицинская бригада была поставлена перед несколькими нравственными дилеммами. Следует ли вообще исполнять подобные просьбы пациентов? Позволительно ли врачам оставлять яды возле постелей лежачих раненых? Допустимо ли, чтобы медики собственными руками давали смертельную дозу отравы тем, кто слишком слаб для того, чтобы совершить самоубийство? Следует ли оставлять гранаты тем, кто решил погибнуть в бою? И самое главное, вправе ли медицинскому персоналу уйти вместе со всеми прочими или врачи должны до последнего мгновения жизни оставаться рядом со своими пациентами? Многие медики были уверены в том, что не смогут покинуть больных вне зависимости от предстоящей им всем участи. Вопреки самой мрачной перспективе они полагали, что долг перевешивает любой личный риск, и были готовы остаться в госпитале до конца. Даже возможность смерти и несомненный плен не могли воспрепятствовать им в исполнении врачебного долга.

В итоге, благодаря настойчивым уговорам обреченных пациентов, медсестра Элеанора и большая часть медицинского персонала оставили госпиталь. Впрочем, несмотря на общее решение пациентов, врачи и сестры все равно тянули жребий, чтобы определить, кто из них останется с ранеными. Несмотря на то, что участвовать в такой «лотерее» не заставляли, отказавшихся не было. Остались две медсестры.

Вышло так, что ни Элеаноре, ни остальным убежать не удалось. Перевозившие беженцев корабли были потоплены японской авиацией и так и не добрались до Сингапура. Элеанора и многие из ее спутников попали в плен, часть раненых и медиков утонула, многих застрелили. И по прошествии 60 лет за считанные дни до смерти Элеанора Джонс все еще сомневалась в том, что в тот январский день 1942 года сделала правильный выбор. Вывод специалиста по этике был краток: «Вы ни в чем не виноваты, вам не о чем сожалеть».

В оставшейся части этой главы я хочу сосредоточиться на дилеммах, связанных с кровью из левого бока Медузы. Когда следует ее использовать, а когда лучше отказаться от нее? И кто в таком случае выиграет?

Возможность сохранять жизнь раненым сама по себе достойна удивления. Медицинский прогресс вкупе с усилением личной защиты и быстрой эвакуацией позволили сохранить многие жизни, которые не удалось бы спасти еще 20 лет назад.

В качестве члена Исследовательского комитета по этике Министерства обороны Соединенного Королевства я был приглашен в Хедли Корт, центр медицинской реабилитации Министерства обороны. Этот визит позволил мне познакомиться с удивительными случаями выздоровления солдат, еще недели назад лежавших на поле боя на пороге смерти. Однако, как и в гражданской обстановке, возможность возвращать к жизни умирающих повлекла за собой целую рать новых этических сложностей. В одном случае сотрудник местной службы безопасности получил серьезные травмы после подрыва самодельного взрывного устройства. Он потерял обе ноги и оба предплечья. Взрыв уничтожил его лицо. Кровотечение из ног контролируется жгутами. Он до сих пор жив. Но если его удалось спасти с помощью современного медицинского оборудования, что можно сказать о его будущем после переезда в местную больницу, оборудование которой не идет ни в какое сравнение с обеспечением медицинского центра?

Один из канадских фельдшеров, в 2007 году работавший в Кандагаре (Афганистан), называл перемещение пациентов в местный госпиталь вынесением им «смертного приговора». В госпитале не было вентиляции, реанимационного оборудования, ларингоскопа, мониторов. Доктор Кевин Паттерсон, канадец, также служивший в Афганистане, вспоминает об одном случае со множеством пострадавших как среди военнослужащих коалиции, так и среди афганцев. Докторам было приказано не интубировать афганцев, когда площадь ожогов на их теле превышала 50 %. Вне ожоговой камеры эти пациенты были обречены. С другой стороны, служащих коалиции можно было репатриировать, чтобы они могли получить самую квалифицированную помощь. С подобной разностью стандартов трудно смириться, и отсюда следует необходимость дальнейшего развития местной системы здравоохранения, но какая альтернатива существует сейчас?

Сосуды Афины не бездонны, и наличие необходимых ресурсов также может повлиять на решения военного медика. Количество коек, обслуживающего персонала и наличие медикаментов всегда ограничены. Нужды одного пациента могут заставить израсходовать на него все запасы имеющейся в госпитале крови, не оставив ничего будущим возможным жертвам. В третьем издании руководства Министерства обороны США «Экстренная военная хирургия» сказано, что «решение израсходовать имеющиеся скудные ресурсы не может основываться только на существующей тактической/медицинской/логистической ситуации». Подобные решения следует принимать только с учетом будущих перспектив.

Если наш условный афганский пациент будет подлечен, выживет и выписан домой, какого рода жизнь ожидает его в родной афганской деревне, где нормы и критерии полной инвалидности могут коренным образом отличаться от наших представлений о них? На этот вопрос невозможно ответить, не понимая местные культуру, религию и мировоззрение. Нельзя в неизменном виде следовать нашей интерпретации вопросов жизни и смерти, решая жить или умереть пациенту, отбрасывая его собственные воззрения как отсталые, варварские или ошибочные.

Если принято решение лечить, пациента, возможно, потребуется эвакуировать. Вертолет Службы срочного медицинского реагирования (MERT) может прибыть в нужное место через считанные минуты, обеспечив прогрессивные методы поддержания жизни и доставив больного в тыловой госпиталь для интенсивной терапии. Однако существует и другое соображение. Каждый вылет MERT представляет собой рискованное предприятие. Уязвимый вертолет может быть сбит огнем противника, и эту дополнительную опасность также следует учитывать в принятии решения.

В этом вопросе существует еще один фактор, имеющий непосредственное отношение к делу, но редко учитываемый в гражданской медицинской этике, – моральный. Генерал Дуайт Эйзенхауэр называл моральный фактор «важнейшим среди прочих для успешной войны». Смерть одного солдата на поле брани может подорвать моральный дух войск. Солдат не должен ощущать себя забытым и оставленным. И тот факт, что раненый является афганцем, служит дополнительным аргументом в пользу эвакуации, ибо противоположное решение может заставить других афганцев потерять веру в искренность намерений своих боевых соратников.

В октябре 2010 года Медицинская служба министерства обороны (DMS) организовала однодневное совещание для того, чтобы обсудить некоторые из этических вопросов, встающих перед медицинским персоналом во время военных действий, в том числе и при сценариях, подобных описанному в настоящей главе. Этот важный шаг послужил косвенным признанием того, что предварительная подготовка должна включать и анализ возможных этических проблем, способных смутить медика. Передавая Асклепию сосуды, Афина не потрудилась дать ему советы относительно правильного применения зелий. Служба DMS попыталась заполнить этот пробел. Не могу представить себе другой конференции, которую мне пришлось покинуть с таким количеством оставшихся без ответа вопросов в голове.

После конференции мне довелось участвовать в разработке руководящих указаний Министерства обороны по медицинской этике при боевых операциях, дающих рекомендации военврачам, работающим в условиях конкретных боевых действий.

Международный комитет военной медицины организует теперь ежегодный семинар по военной медицинской этике; растет и выпуск литературы по теме, до сих пор относительно немногочисленной. Остается надеяться на то, что специалисты, занятые в близкой тематике, проявят больше внимания к одной из самых важных, многообещающих и увлекательных областей медицинской этики.