Глава седьмая

Первый хирург короля, или Чего можно достичь без знания латыни

Что можно подумать о человеке, который предваряет свои научные трактаты фразой «Это написал первый хирург короля»? На ум сразу же приходят мысли о тщеславии и гордыне. Знайте все, что это пишет не простой смертный, а обладатель высокой придворной должности!

Однако у любой медали, как известно, есть две стороны. Первый хирург короля Франции, считавшегося первым среди европейских монархов, вправе гордиться своей должностью. Абы кого король первым хирургом не сделает, такую честь надо заслужить. Но давайте посмотрим на упоминание титула с другой точки зрения. Столь высокое положение автора придает его трактатам дополнительный вес, разве не так? А если вспомнить о том, какое место в средневековой Европе занимали хирургия, считавшаяся не почтенным ученым занятием, а ремеслом, то станет ясно, что подобное уточнение было весьма к месту. Не смотрите снисходительно на этот хирургический трактат, уважаемые читатели, ведь его написал не кто-нибудь, а первый хирург короля!

Первый хирург короля, а если точнее, то четырех королей, может позволить себе многое. Например, он может писать свои трактаты не на благородной латыни, языке образованных людей, а на «обычном» французском языке. Не ищите в этом эпатажа или патриотизма. Амбруаз Паре, первый хирург Генриха Второго, Франциска Второго, Карла Девятого и Генриха Третьего, не знал латыни, потому что не учился в университетах. Своей профессии он научился в парижской больнице Отель-Дье, где проработал три года помощником хирурга. Закончив обучение, он прослужил два года хирургом в действующей армии, а в 1539 году сдал экзамен на звание «мастера цирюльника-хирурга». Да, именно так – цирюльника-хирурга, согласно правилам того времени. Разумеется, стрижкой, бритьем и сооружением причесок Амбруаз Паре не занимался, «цирюльником» он назывался сугубо формально. К XVI веку пути хирургии и парикмахерского ремесла успели сильно разойтись.

В 1545 году Амбруаз Паре опубликовал свой первый трактат «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и др.». Как нетрудно догадаться по названию, этот трактат был посвящен вопросам военной хирургии. В основу его легли наблюдения, сделанные во время первой военной кампании молодого хирурга.

Трактат содержал один очень важный вывод, который кардинально изменял принятую в то время методику лечения ран. Повсюду в средневековой Европе, а также и на Ближнем Востоке, было принято заливать свежие огнестрельные раны кипящим маслом. Считалось, что масло ускоряет заживление ран, «очищая» рану от грязи, в том числе и от ядовитых продуктов сгорания пороха, попадавших в раны вместе с пулями. Все хирурги верили, что так оно и есть. Да, многие продукты сгорания пороха являются токсичными, но в тех количествах, которые попадают в рану вместе с пулей, они опасности не представляют. Не было никакого реального смысла лить в раны кипящее масло. Что полезного в том, чтобы добавить сильный ожог к огнестрельному ранению?

Однажды у Паре закончилось масло и пришлось вместо него использовать холодную смесь из яичного желтка, розового масла и скипидара. «Той ночью я не мог спать спокойно, поскольку боялся, что раненые, которым я не прижег раны маслом, умрут от заражения ран, – пишет Паре. – Рано утром я пошел к своим пациентам и к своему удивлению обнаружил, что те, кому я обработал раны новым средством, хорошо отдохнули за ночь, они практически не чувствовали боли, раны их не воспалились и не опухли. Тех же, кому я обработал раны горячим маслом, мучили лихорадка и сильная боль, а вокруг ран ткани опухли. И тогда я решил, что никогда больше не стану прижигать жестоко раны у жертв огнестрельного оружия».

Вместо кипящего масла Паре советовал расширять огнестрельные раны, что способствовало удалению продуктов воспаления, и чаще менять повязки. Это была абсолютно правильная рекомендация, так делают и в наши дни. Завершался «Способ лечить огнестрельные раны» такими словами: «Я привел все эти истории не для того, чтобы прославиться, а для того, чтобы дать наставление молодым практикующим хирургам и обратить их к Богу, зная, что все хорошее исходит не от нас, а от Него…». О скромности Паре свидетельствует и любимое его выражение, ставшее крылатым, – «хирург лишь перевязывает раненого, а лечит его Бог». Паре был автором и другого крылатого выражения: «лечение не должно быть причиной новых страданий».

Вы уже знакомы с биографиями Везалия и Парацельса и потому можете представить, что могло ожидать дерзкого молодого хирурга, осмелившегося посягнуть на такую «святыню», как традиционный метод заливки ран кипящим маслом. К счастью, все обошлось, то ли средневековые хирурги были умнее терапевтов, то ли в их среде не было догматического научного фанатизма, но возмущались лишь единицы, большинство коллег не осуждали Паре, а напротив последовали его совету. Последовали – и убедились в том, что от кипящего масла на самом деле нет никакой пользы.

За первым трактатом последовали другие. Круг профессиональной деятельности Паре был весьма широк – он занимался хирургией, акушерством и гинекологией, изучал чуму, натуральную оспу, корь и проказу, а также заложил основы «науки о заключениях», то есть судебной медицины.

Научные труды принесли Паре славу, заслуженную славу. О том, насколько велика была эта слава или насколько высока была репутация цирюльника-хирурга Амбруаза Паре можно судить по трем фактам.

Факт первый – в 1552 году Паре стал придворным хирургом короля Генриха Второго. Факт сам по себе знаменательный и показательный, но имелась у него подоплека, на порядок эту знаменательность увеличивавшая. Дело в том, что Паре был гугенотом, то есть французским протестантом, а Генрих Второй протестантов искренне ненавидел и всячески с ними боролся. Но тем не менее король-католик сделал гугенота Паре своим личным хирургом. Разве это не показательно?

Легенда гласит, что во время Варфоломеевской ночи, массового истребления гугенотов католиками в ночь на 24 августа 1572 года, в канун Дня святого Варфоломея, гугенота Паре взял под защиту другой король – Карл Девятый, приказавший спрятать его в одном из дворцовых покоев. Именно Карл в 1563 году пожаловал Паре титул «Первый хирург короля».

Факт второй – в 1554 году цирюльник-хирург был принят в Парижскую врачебную гильдию. Цирюльник, не имевший «настоящего» медицинского образования, получил статус врача! По тем временам это событие было просто невероятным.

Факт третий – самые важные труды Паре, такие, например, как трактат «Пять книг о хирургии», вышедший в 1572 году, были переведены на благородную латынь. Перевод на латынь был признанием высокого научного значения трудов Паре, которые были достойны внимания ученых врачей всей Европы. Француз еще мог «снизойти» до того, чтобы прочесть интересный научный трактат на родном языке, но вот немцу или англичанину написанный на французском трактат был недоступен.

С «Пятью книгами о хирургии» связана одна интересная история, которую можно считать историческим анекдотом. Незадолго до публикации «Пяти книг о хирургии», декан медицинского факультета Парижского университета Этьен Гурмелен опубликовал трактат «Краткий обзор хирургии». Ради большей популярности Гурмелен организовал перевод своего труда с латыни на французский язык, но ни перевод, ни латинский оригинал «Краткого обзора» успехом у современников не пользовались. Трактат ученого врача Гурмелена, первого среди французских ученых врачей, затмили «Пять книг о хирургии», написанные «пронырливым цирюльником, ухитрившимся пролезть во врачебную гильдию».

Разумеется, «проныре-цирюльнику» нужно было дать отпор по всем академическим правилам. Гурмелен решил подвергнуть критике одно из предложенных Паре новшеств, а именно наложение лигатуры (перевязки кровеносных сосудов) при ампутациях. При любой ампутации неизбежно перерезаются крупные кровеносные сосуды, что приводит к опасному для жизни пациента кровотечению. Традиционно было принято останавливать кровотечение при помощи кипящего масла или кипящей смолы. Кровотечение останавливалось, но заживление обожженной культи шло очень долго, с частым развитием воспалительных осложнений. И хорошо, если дело заканчивалось одним только длительным заживлением. Нередко пациенты умирали во время прижигания от болевого шока. Паре изобрел простой и гораздо менее травматичный способ преду-преждения массивного кровотечения при ампутациях. Выше места ампутации он производил разрез и обнажал крупные сосуды, которые перевязывал шелковой нитью. После такой перевязки во время операции могли кровоточить только мелкие сосуды, а справиться с таким кровотечением было несложно. Мелкие сосуды перевязывались в месте рассечения или же прижимались давящей повязкой. Разумеется, при таком подходе заживление культи шло гораздо быстрее, потому что не было дополнительной ожоговой травматизации.

Вот на эту перевязку сосудов и «наехал», если выражаться современным языком, почтенный доктор Гурмелен. Можно с уверенностью сказать, что в хирургии Гурмелен был полным профаном, иначе бы он не стал критиковать то, что критики совершенно не заслуживало. Выгода и польза предложенной Паре перевязки сосудов были настолько очевидными, что выступать против них мог только человек, ничего не понимающий в лечении ран. На довольно резкие, а порой и просто оскорбительные выпады Гурмелена, Паре поначалу отвечал своим любимым выражением: «Я всего лишь перевязываю, а лечит Бог». Когда же стало ясно, что вежливым презрением оппонента победить не удастся, Паре написал труд под названием «Апология и трактат», в котором описал свой профессиональный опыт и свои научные взгляды. Гурмелену досталось крепко. Во-первых, Паре называл его «мой маленький мэтр», что выглядело весьма унизительно. Во-вторых, Паре делал акцент на том, что его оппонент «не выходит из своего кабинета», то есть не занимается практикой, и напоминал ему слова Цельса, который говорил, что болезни излечиваются не красноречием, а своевременно и должным образом применяемыми средствами. Разумеется, личное было всего лишь фоном для научного, то есть для обоснования правильности тех новшеств, которые предлагал Паре. Будучи, образно говоря, прижатым к стенке, Гурмелен попытался пойти ва-банк и потребовал запрета продажи трудов Паре на основании их аморальности. Это требование рассматривалось французским парламентом (да, представьте!), который вынес решение в пользу Паре.

А теперь, после того как у вас создалось представление о личности одного из отцов – основателей судебной медицины, давайте ознакомимся с его судебно-медицинским трудом под названием «Трактат о заключениях [врачей] и бальзамировании трупов» («Traicté des rapport set dumoyen d’embaumer les corps morts»). Этот трактат является частью более крупного трактата «Хирургическая работа» («Opera Chirurgica»).

Поражает обстоятельность, с которой рассмотрены вопросы судебно-медицинской экспертизы. Можно подумать, что Амбруаз Паре всю жизнь только этим и занимался, не уделяя внимания ни хирургии, ни акушерству, для развития которого, к слову будь сказано, он сделал не меньше, чем для хирургии или судебной медицины. В трактате не только разбираются различные виды повреждений и насиль-ственной смерти, в нем есть отдельная глава, посвященная правилам составления заключений (сочинения судебно-медицинских мнений). Первому хирургу короля не раз приходилось выступать в судах в качестве медицинского эксперта, и потому он прекрасно понимал, что́ именно важно для суда и как именно следует обосновывать то или иное заключение.

Рассмотрим два заключения, два протокола судебно-медицинской экспертизы из тех, что привены в трактате Паре.

Протокол первый – о комиссионном осмотре большой важности (ведь он проводился по приказу сената). «Мы, парижские хирурги, по приказу сената посетили на дому Луи Вартомана, освидетельствовав которого, обнаружили четыре раны. Первая – это рана головы в лобной области длиною в три пальца, которая проникает в глубь кости настолько, что мы были вынуждены удалить три осколка этой кости. Другая рана находится в области правой щеки, идет поперечно от уха до середины спинки носа, и на эту рану в трех местах были наложены швы. Третья рана находится в области средней части живота и имеет длину в два пальца. Она проникает в полость живота, из которого выпала часть сальника сине-багрового цвета с явлениями нагноения. Четвертая рана находится на левой кисти и имеет длину в четыре пальца, здесь отмечается нарушение целостности вен и артерий, а также оскольчатый перелом пястных костей, ввиду чего кисть укорочена».

Из протокола ясно, что несчастный Луи Вартоман стал жертвой нападения. Его ударили по голове, полоснули ножом по щеке и пырнули в живот, а повреждение левой кисти он мог получить при защите.

Другой протокол рассказывает о более простой экспертизе, которую Паре произвел в одиночку и поручение в этом случае исходило не от сената, а от судебного следователя.

«По поручению судебного следователя я отправился в дом Якова Барта, чтобы осмотреть его родного брата. При осмотре последнего я обнаружил ранение в области правой подколенной ямки длиной в 4 пальца с повреждением сухожилий, вен, артерий и нервов. Сообщаю, что жизнь eгo находится в опасности вследствие наличия дурных симптомов, обычно наблюдающихся при подобных ранениях, а именно: сильной боли, лихорадки, судорог, воспаления, абсцесса, гангрены и других. Если больной при добросовестном уходе останется жив, то он, вне всякого сомнения, будет хромым вследствие оцепенения и потери функций пораженной части тела, о чем я считаю долгом составить протокол с собственноручной подписью и приложением печати».

Подпись и печать – это не просто бюрократическая формальность, а отражение ответ-ственности, которую нес эксперт за правильность своего заключения. Об ответственности Паре пишет особо: «Прежде всего требую от хирурга интеллектуальной и душевной направленности, чтобы он не определял вопреки истине в силу пристрастия и под влиянием подкупа малые ранения за большие». Приведенный в конце протокола прогноз («если больной… останется жив, то он… будет хромым») мог служить не только для определения степени причиненных повреждений, степени вины того, кто это сделал, но и для получения материальной компенсации от виновного или его родственников.

Паре советовал не торопиться с дачей заключения при обследовании живых лиц, поскольку в ряде случаев к правильным выводам можно прийти только после наблюдения за обследуемым. Так, например, при оценке ранений Паре советовал не полагаться всецело на данные, полученные во время исследования ран зондами или какими-то иными хирургическими инструментами. «Часто хирург не может добраться инструментом до дна раны, – пишет Паре, – а потому ошибается или попадает в затруднительное положение, или же ошибки случаются потому, что он исследовал раненого не в том положении, в котором последний был в момент ранения, или потому, что удар, нанесенный при вертикальном пoложении тела, отклонился вправо или влево, снизу вверх или сверху вниз, в связи с чем хирург квалифицировал рану как легкую и быстро излечимую, а рана оказалась смертельной или требовала продолжительного лечения». В сомнительных случаях Паре рекомендовал девятидневное наблюдение за потерпевшим. За такой срок тяжесть ранения проявится полностью и можно будет точно определить степень нанесенного ущерба.

По тому, как освещаются вопросы экспертизы в научных трактатах, можно судить, пускай и косвенно, о степени развития правовой системы общества, об уровне юриспруденции того времени. Трактат Паре показывает, что во Франции XVI века суды уделяли большое внимание доказательствам, а не уповали на одно лишь только признание обвиняемого, вырванное под пытками.

Вот отрывок, посвященный определению прижизненного характера повреждений. Даже людям, совершенно далеким от медицины, будут ясны объяснения Паре: «На суде могут спросить, были нанесены потерпевшему ранения при жизни или же это произошло после смерти. В том случае, когда это произошло при жизни, края ран будут покрасневшими, кровоточащими, припухшими, а раны, нанесенные посмертно, будут лишены этих признаков. С наступлением смерти все жизненные силы в организме отмирают, и вся деятельность прекращается, ввиду чего к участкам повреждения прекращается доступ крови и воздуха».

Обратите особое внимание на последнюю фразу. Она очень важна. Паре не просто пишет об отличиях прижизненных ран от посмертных, но и объясняет, почему раны, нанесенные посмертно, лишены тех признаков, которые есть у прижизненных ран – с наступлением смерти прекращается вся деятельность в организме. Такой подход, когда все сказанное обосновывается, является важнейшим признаком полезного научного труда, не просто дающего читателям определенный набор сведений, но и побуждающего к размышлениям.

Вот другой пример. «На суде могут спросить, попало тело в воду при жизни или же после смерти. Ответ на этот вопрос дается на основании следующих признаков. При прижизненном утоплении вздутый кишечник наполнен водой, из отверстий носа отмечаются слизистые выделения, а из ротового отверстия – пенистые, кожа на кончиках пальцев рук стерта или повреждена потому что при погружении в воду живой человек движется как безумный в поисках спасительной опоры. При погружении в воду трупа ничего из указанных признаков не наблюдается».

Существует такое явление, как трупная эмфизема. Вследствие гнилостных процессов, происходящих в мертвом теле, наблюдается скопление газов в подкожной клетчатке, а также в других тканях и органах. В результате этого труп распухает, увеличивается в объеме. Именно трупная эмфизема является причиной всплытия утопленников или мертвых тел, брошенных в воду. С древних времен, сейчас и не установить с чьей подачи, считалось, что утопленники разбухают из-за проглоченной воды. В этом объяснении прослеживается аналогия с тем, как появляются отеки у живых людей, принимающих внутрь чрезмерно большие количества жидкости. О том, что организму нужно некоторое время для того, чтобы перенести выпитую жидкость в подкожную клетчатку или куда-то еще, а у тонущего такого времени нет, потому что он быстро умирает, никто не задумывался. Неправильное объяснение причины вело к неверным выводам. Все распухшие трупы, обнаруженные в воде, считались утопленниками. Это логично – ведь распух труп от проглоченной воды, а наглотаться воды можно только при жизни. Но Паре доказал, что причиной трупной эмфиземы является гниение, сопровождающееся выделением газов. Иными словами, не имеет значения, умер человек в воде или же был брошен в воду мертвым, труп в любом случае распухнет.

Одним из важнейших вопросов судебно-медицинской экспертизы во все времена было отличение самоповешения от повешения мертвого тела с целью имитации самоубийства. Разумеется, Паре не мог обойти вниманием этот вопрос. «На суде могут спросить, был человек повешен при жизни или же это произошло после смерти. При прижизненном повешении на шее ясно виден красный, лиловый или почерневший след от веревки, кожа вокруг него стянута и сморщена вследствие сдавления петлей, часто можно видеть разрывы артерий, а также вывих или смещение второго шейного позвонка. В связи с прекращением дыхания отмечается синюшность лица, а также верхних и нижних конечностей; наличие пены вокруг ротового отверстия и слизистой пены вокруг ноздрей. При посмертном повешении тела ничего из указанных признаков не наблюдается».

Обратите внимание на то, как тщательно изучена проблема. Паре пишет не только о наружных признаках прижизненного повешения, но и о внутренних, наличие которых можно достоверно установить только при вскрытии (вывих или смещение второго шейного позвонка). А, описывая повреждения от удара молнии, Паре отмечает не только следы на поверхности тела, такие как ожог или почернение, но также пишет о переломах костей, которые не всегда можно обнаружить при наружном осмотре.

Справедливости ради нужно отметить, что были в трактате Паре и отдельные недостатки, порой довольно удивительные. Так, например, в главе, посвященной установлению девственности, Паре утверждал, что девственная плева «противоестественна и едва ли обнаруживается у одной из многих тысяч женщин». Едва ли обнаруживается у одной из многих тысяч женщин? И это пишет врач, которого считают не только основоположником судебной медицины, но и одним из основоположников современного акушерства? Непонятно. Один из исследователей научного наследия Амбруаза Паре предположил, что данная «ошибка» была допущена сознательно. Якобы Паре был противником культа обязательной добрачной девственности и связанными с ним судебными разбирательствами, потому и назвал наличие девственной плевы «противоестественным» и крайне редким. Но можно предположить и другое, что Паре не проводил сбора статистических данных по этому вопросу, а полагался на чье-то стороннее мнение. Что же касается богатой акушерской практики, то акушеры ведь с девственницами дела практически никогда не имеют. Но так или иначе, а такая вот неточность в трактате присутствует.

Если вас удивило внимание, которое Паре уделял бальзамированию трупов, то ничего удивительного в этом нет. Бальзамирование было широко распространено в те времена среди знати. Бальзамировали тела, которым предстоял долгий путь к месту захоронения, также это могли делать перед захоронением в семейных склепах. Длительный судебный процесс по делу об убийстве мог предполагать неоднократное исследование трупа. Кроме того, нужно было как-то сохранять трупы для научных целей, для изучения и преподавания. Проблема была важной, насущной и потому Паре посвятил бальзамированию 8 из 52 глав своего замечательного трактата.

Если вы раньше никогда ничего не читали об Амбруазе Паре, но тем не менее это имя кажется вам знакомым, то не спешите диагностировать у себя дежавю. Возможно, вы узнали это имя из романа Александра Дюма «Королева Марго», в котором первый хирург короля упоминается несколько раз, и как судебный эксперт, и как искусный врач. Нас сейчас больше интересует Паре-эксперт. Давайте вспомним, что писал о нем Дюма.

Отрывок первый: «Жанна Наваррская, мужественная супруга безвольного Антуана Наваррского, сосватавшая своего сына за Маргариту Валуа, умерла каких-нибудь два месяца тому назад, и о причине ее внезапной смерти ходили подозрительные слухи. Повсюду говорили шепотом, а кое-где и громко о том, что королеве Жанне стала известна какая-то страшная тайна и что Екатерина Медичи, боясь разоблачений, отравила королеву Жанну ядовитыми душистыми перчатками, которые ей изготовил некий флорентиец по имени Рене, большой мастер на дела такого рода. Распространению и утверждению всех этих слухов способствовало то обстоятельство, что после смерти королевы двум медикам, в том числе и знаменитому Амбруазу Паре, было поручено, по просьбе ее сына, вскрыть и обследовать тело королевы, но не касаться мозга. А так как Жанна была отравлена посредством запаха, то лишь в мозгу умершей могли быть обнаружены следы содеянного преступления».

Отрывок второй: «Жийона взяла льняную тряпочку, смочила ее свежей водой и смыла кровь, сочившуюся из плеча и груди молодого человека, а Маргарита, взяв золотой зонд, начала исследовать раны так осторожно, так умело, что это сделало бы честь хоть самому Амбруазу Паре».

На протяжении двух с половиной столетий «Трактат о заключениях [врачей] и бальзамировании трупов» оставался лучшим пособием по судебной экспертизе в западной медицине, которую также называют европейской. Да и современные студенты могут почерпнуть из него много полезных сведений.

Итог сказанному можно и не подводить, и так ясно, что роль Амбруаза Паре в развитии судебной медицины огромна.