5. Шерон

Симптомы – это лишь плач страдающих органов.

Жан Мартен Шарко

Шерон была в метро, когда у нее впервые случился припадок. Обстоятельства ее напугали. Был час пик. Вагон был полон, и к ней прижимались незнакомцы. Она понимала, что чувствует себя нехорошо, но впереди было еще несколько станций. Она была зажата в самом конце вагона, и, чтобы попасть к выходу, ей требовалось протиснуться сквозь рассерженных людей. Если бы ей это удалось, то она вышла бы на станции, расположенной в трех с небольшим километрах от работы. Если бы ей стало лучше, то влезть в следующий поезд было бы непросто. В итоге она решила не выходить и надеялась, что ей удастся сесть. Вдруг она потеряла сознание.

– Я почувствовала, как все началось, – сказала мне Шерон. – Перед глазами потемнело, и я ничего не видела. Я запаниковала и попыталась обратиться к кому-нибудь за помощью, но мне не удалось произнести ни слова.

О том, что произошло дальше, Шерон известно лишь со слов других людей. Пассажиры поняли, что ей плохо, когда она упала на стоящего сзади мужчину. Он подхватил ее, и она продолжила стоять благодаря давке в вагоне. Промежуток между станциями составлял три минуты, и пассажиры утверждали, что все это время она находилась без сознания. Как только поезд подъехал к станции, Шерон вынесли на платформу.

– На платформе была медсестра. Когда я пришла в себя, она сказала, что у меня случился припадок, – продолжала Шерон.

Несколько очевидцев утверждали, что, когда Шерон выносили из вагона, все ее тело напряглось и стало дергаться. Она очнулась, лежа на холодном бетонном полу. Под головой у нее была чья-то куртка, а над ней нависали лица незнакомцев. Медсестра прощупывала пульс, держа ее за запястье.

– Какое-то время пульс не прощупывался, – сказала Шерон. – Они думали, что у меня остановилось сердце.

Шерон повезли в больницу. В машине «Скорой помощи» она полностью пришла в сознание и к моменту прибытия в больницу чувствовала себя нормально. Кардиограмма, томография и анализы крови не выявили никаких патологий. Основываясь на рассказах свидетелей, врач сказал Шерон, что у нее случился припадок, но что лечение пока не требуется.

«Прежде чем потерять сознание, мне кажется, что я оказываюсь в тоннеле. Все вокруг темнеет».

Ее направили к неврологу с целью убедиться, что совет первого врача был верным. Она должна была ждать приема одну или две недели. На следующий день после припадка Шерон чувствовала себя изможденной. Она отпросилась с работы до конца недели. Шерон хотела выйти в понедельник и даже стала чувствовать себя лучше, но в воскресенье у нее опять случился припадок. Он произошел, когда она ходила по магазинам с подругой. Как и в первый раз, Шерон стало нехорошо, и это чувство усиливалось, пока она не потеряла сознание. Она сказала подруге, что хочет присесть. Когда это произошло, они направлялись в кофейню.

– Прежде чем потерять сознание, мне кажется, что я оказываюсь в тоннеле. Все вокруг темнеет, – поделилась Шерон.

Во время этого припадка она потеряла сознание на несколько минут. Ее подруга рассказала ей, что произошло. Шерон тяжело упала на пол и лежала абсолютно неподвижно с закрытыми глазами. Подруга пыталась привести ее в чувство, но не смогла. Шерон отвезли в больницу. Ей сделали те же тесты, что и в прошлый раз. Ее опять признали здоровой. Мать Шерон заехала за ней, чтобы отвезти ее домой, но в машине Шерон потеряла сознание в третий раз. Ее мать сразу же отвезла ее обратно в больницу, и на этот раз Шерон положили в палату.

Она провела там две недели. МРТ показала небольшую патологию: кисту в правой височной доле. По словам радиолога, она вряд ли была причиной припадков. Тем не менее после обнаружения кисты врачи провели еще ряд тестов. Множество анализов крови не показали ничего особенного. Шерон сделали люмбальную пункцию, чтобы проверить, нет ли в спинномозговой жидкости признаков инфекции или воспаления. Все было чисто. ЭЭГ показала небольшие нарушения в обеих височных долях. Это были не пики, характерные для эпилепсии, а кое-какие изменения, спорные по своей значимости. Результаты ЭЭГ, как и томограммы, не были ни однозначно плохими, ни однозначно хорошими.

В больнице, куда попала Шерон, не было невролога в штате. Он приходил только раз в неделю, и Шерон пришлось его ждать. Тем временем у нее ежедневно случались припадки. Перед каждым из них Шерон казалось, что она попадает в тоннель, затем она теряла сознание и падала. Это происходило везде: в постели, в ванной комнате.

К моменту встречи с неврологом у Шерон было уже двадцать припадков. Она рассказала ему о них все, а он изучил результаты тестов. После этого он сказал, что это скорее всего эпилепсия, и прописал противоэпилептический препарат. Она пробыла в палате еще несколько дней. Как только припадки стали реже, ее выписали.

Следующие пять лет были очень непредсказуемыми для Шерон. Поначалу препарат, казалось, работал. У нее были долгие периоды без припадков. Однако приступы в итоге вернулись, и Шерон назначили еще один препарат. Ей снова стало лучше, но опять ненадолго.

– Лекарства перестают действовать, – сказала мне Шерон. – Мое тело привыкает к ним, и они становятся неэффективными.

Однако такого обычно не происходит. Противоэпилептические препараты либо работают, либо нет.

Я посмотрела на список лекарств Шерон. Она принимала комбинацию из трех препаратов, а также пробовала три других. Ни один невролог не хочет, чтобы его пациент принимал более одного лекарства, но, когда припадки плохо поддаются лечению, это бывает необходимо. Больше препаратов – больше побочных эффектов. Так как Шерон принимала сразу три лекарства, она постоянно чувствовала усталость. У нее также начались проблемы с памятью. Если бы она планировала забеременеть, то существовал бы десятипроцентный риск того, что у ребенка будут проблемы с развитием. Однако припадки Шерон продолжались. Опасения по поводу ее безопасности повлияли на выбор лечения и привели к ряду последствий.

Несвоевременное устранение припадка, длящегося более 5 минут, грозит повреждением мозга или смертью.

Опасения были оправданными. Дважды за пять лет Шерон попадала в реанимацию. Оба раза у нее был затянувшийся приступ, который невозможно было снять стандартным противоэпилептическим препаратом, используемым при оказании неотложной помощи. Припадок, который длится более пяти минут, называется эпилептическим статусом. Статус – это экстренная ситуация. Его несвоевременное устранение грозит повреждением мозга или смертью.

Когда Шерон привозили в больницу с такими затянувшимися припадками, ее вводили в искусственную кому. Ее обездвиживали, подключали к аппарату ИВЛ и вводили ей большие дозы противоэпилептических препаратов, пока состояние Шерон не приходило в норму.

Так как все усилия оказывались напрасными, Шерон направили в мою клинику, чтобы она услышала мнение специалиста по эпилепсии. Она хотела выяснить, существовали ли другие варианты лечения.

– Сейчас припадки такие же, как в самом начале? – спросила я, выслушав ее историю.

– Нет, они изменились.

– Они менялись дважды, как мне кажется, – сказала ее мать, и Шерон кивнула в знак согласия.

– Через какое-то время у меня начались настоящие припадки, – добавила Шерон. – По крайней мере мне так рассказывали. Я не знаю, что во время них происходит.

– Настоящие припадки?

– Раньше она просто неподвижно лежала на земле, а через два месяца у нее начались конвульсии, – сказала ее мать. – Когда она стала принимать второе лекарство, приступы снова изменились.

– Как именно?

– Раньше у нее было предчувствие припадка, но затем оно исчезло. Теперь она не знает, когда он случится. И конвульсии усилились.

– Тогда мне стало по-настоящему страшно. Благодаря предчувствию я могла сразу же сесть, как только все начиналось, поэтому я не падала. Но теперь я не могу обезопасить себя. Приступ может случиться во время того, как я иду, – добавила Шерон.

– Конвульсии очень сильные, – сказала ее мать. – Руки выворачиваются, а ноги дергаются. Если вы стоите рядом, то она может вас задеть. Однажды припадок был таким сильным, что нам пришлось втроем держать ее.

– Зачем ее держать? – спросила я.

– Нам приходится это делать. В противном случае она навредит себе. Как-то раз она пробила дыру в стене кухни.

– Боже. И как долго это обычно продолжается? – спросила я.

Родители Шерон сначала посмотрели друг на друга, а потом на нее.

– Не спрашивайте меня, – сказала Шерон.

Ее родители тоже не были уверены.

– Десять минут, – в итоге ответила ее мать.

Припадок длиной десять минут является исключительно продолжительным. Большинство из них заканчиваются через пару минут. Но даже пара минут может показаться вечностью, особенно близким людям, которые ничем не могут помочь.

– Вы уверены, что так долго? – спросила я. – Представьте, что я считала бы вслух во время припадка: один, два, три… Досчитала бы я до шестисот?

– Думаю, легко, – сказал ее отец. – А некоторые длятся еще дольше.

– Они немного другие. Как сложно дать правильный ответ… – добавила ее мать.

– Все в порядке. Не существует правильных и неправильных ответов. Я просто пытаюсь побольше узнать о припадках. Скажите, ее глаза обычно открыты или закрыты во время них?

– Мне кажется, закрыты, – сказала ее мать и на секунду задумалась. – Да, закрыты. Сначала они закатываются, а затем, после того как она падает, закрываются.

– Еще у меня все сильнее ухудшается память. Я могу поговорить с мамой, а уже через полчаса вообще забыть об этом.

– Так и есть, – согласилась ее мать. – Если я прошу ее сделать что-то, она не делает, а когда я напоминаю ей об этом, то она отрицает, что мы вообще это обсуждали. Однажды она поставила сковороду на плиту и забыла о ней. Я почувствовала запах гари. Не будь меня дома, неизвестно, чем бы все закончилось. Мне страшно оставлять ее одну.

История Шерон очень меня взволновала. У нее совершенно точно не было эпилепсии, и это беспокоило меня больше всего. Результаты некоторых тестов балансировали на грани нормы и патологии, но тесты необходимо проводить в контексте истории пациента. История Шерон говорила мне о том, что у нее не было эпилепсии. Ни она, ни ее родители даже не подозревали, что я скажу им это. Они пришли, чтобы подобрать подходящее лечение, а не чтобы услышать, что диагноз неверный.

Кисты в мозге обычно доброкачественные и редко вызывают припадки.

– Что сказал врач, направивший вас ко мне, о том, что я могу сделать? – спросила я.

Я пыталась понять, были ли у них какие-либо сомнения. Мой мозг напряженно думал о том, как направить этот тяжелый разговор в другое русло.

– Он сказал, что ей может понадобиться операция, если лекарства не помогут. У нее киста в височной доле. Как вы думаете, ее нужно удалять?

– Кисты редко вызывают припадки. Обычно они доброкачественные, так что я не думаю, что проблема в этом. Существует множество типов приступов, и мне необходимо сперва понять, какой именно тип у вас, а затем спланировать дальнейшие действия. Так как припадки случаются у вас часто, я, возможно, стану свидетелем одного из них, если положу вас в больницу на несколько дней.

– Это было бы замечательно, – сказала ее мать. – Это обязательно нужно сделать. Дальше так продолжаться не может. Она уже боится выйти из дома.

– Разумеется, нужно сделать все возможное… – Я замолчала, решая, стоит ли сразу высказать им предположение о том, что диагноз может быть ложным. – Понимаете, часто людям, у которых случаются припадки, не становится лучше, потому что у них нет эпилепсии. Такая вероятность существует. Не знаю, обсуждали ли это с вами раньше.

– Нет, не обсуждали, – ответила Шерон.

Она выглядела озадаченной.

– Если обнаружится, что у нее нет эпилепсии, мы, конечно, будем счастливы, – неуверенно сказала ее мать.

Никто не спросил, какой альтернативный диагноз я имела в виду. Очевидно, об этом должен был быть следующий вопрос. Я подождала несколько секунд, но разговор, похоже, был окончен. Я решила пока не продолжать обсуждение. Я дала им возможность, но они ей не воспользовались. Это была только первая наша встреча.

Я решила, что, когда Шерон поступит в больницу, я смогу провести с ней больше времени и мне будет проще обсуждать тяжелые вопросы, если я получше узнаю ее.

Я записала Шерон в лист ожидания и попросила секретаря найти все записи из больниц, где она была до этого. Особенно меня интересовали записи о ее первом посещении больницы в связи с этой проблемой. Истории, которые рассказывают снова и снова, меняются со временем. Одни детали забываются, а другие добавляются.

* * *

Вскоре Шерон поступила в отделение видеотелеметрии. Ее встретил молодой врач, который рассказал ей о цели пребывания в больнице и взял кровь на анализ. Мы планировали оставить Шерон в палате на пять дней, однако нам не понадобилось столько времени, чтобы увидеть припадок. Он случился уже через два часа после прибытия в больницу. Он был записан на видео, так что я увидела все, что произошло.

В палату пришла медсестра. Она включила видеозапись, внимательно измерила голову Шерон и обозначила точные места, куда было необходимо поместить электроды. Пока она фиксировала их один за другим на коже головы Шерон с помощью клея, у той случился припадок.

Шерон сидела на стуле лицом к камере. Медсестра стояла за ее спиной. Мать Шерон, которая привезла ее в больницу, сидела рядом с ней на кровати. Ни медсестра, ни мать сразу не заметили, что Шерон потеряла сознание. Она прямо сидела на стуле, и медсестра не видела ее лица. Мать Шерон продолжала рассеянно говорить с ней, параллельно смотря в телефон. Она взглянула на дочь лишь тогда, когда ответа с ее стороны не было слишком долго.

«У нее припадок!» – закричала мать Шерон. Она положила свою руку на руку дочери и слегка ее потрясла. «Шер? Шер?» – обратилась она к ней.

Шерон не ответила. Ее открытые глаза закатились. Медсестра обошла вокруг стула, чтобы посмотреть на нее, и как раз в этот момент Шерон начала сползать. Мать поймала ее за плечи. Медсестра нажала на кнопку, а затем стала поддерживать пациентку так, чтобы та оставалась на стуле. Голова Шерон тяжело свесилась набок. Только белки ее глаз были видны, а веки начали трепетать. Медсестра назвала ее имя, но Шерон никак не отреагировала.

В палату вбежала еще одна медсестра. Вместе они стали придерживать Шерон, позволяя ей аккуратно сползти на пол. Затем тело Шерон начало трястись. Ее спина выгнулась, а согнутые ноги постоянно дергались. Медсестры попытались положить ее на бок, но она стала дергать ногами еще сильнее. Они отпустили Шерон, и та снова повернулась на спину. Персонал сделал шаг назад, а мать схватила ее ноги. Она не могла их удержать. Медсестры отодвинули ее.

«Не надо, вы ударитесь. Просто оставьте все как есть», – произнесла одна из них.

Шерон с огромной силой ударяла правой ногой по дверце деревянной прикроватной тумбы. Та раскачивалась. Мать Шерон снова была готова схватить ее.

«Она сломает дверцу», – предупредила мать Шерон.

Одна медсестра отодвинула тумбу на несколько сантиметров, а вторая обложила Шерон подушками.

«Обычно я даю ей мидазолам, когда у нее такие сильные судороги», – сказала мать.

«Это ведь не припадок, да?» – спросила одна медсестра у другой.

«Да», – ответила та.

Мать Шерон либо не слышала этого, либо просто никак не отреагировала.

«С ней все будет нормально, – успокоила медсестра мать. – Нам нужно это увидеть, поэтому пусть все будет как есть. Она здесь именно ради этого».

В течение следующих пяти минут Шерон тряслась и замирала, тряслась и замирала. Между конвульсиями она лежала с закрытыми глазами и размеренно дышала, будто спала. Ее мать сидела рядом с ней все это время. Она хотела дать ей лекарство. Одна из медсестер позвала молодого врача, который убедил мать в том, что нам необходимо записать припадок целиком ради Шерон. Шерон понадобилось тридцать минут, чтобы прийти в сознание, и это случилось очень резко. Поняв, что она лежит на полу, Шерон расплакалась. Медсестры усадили ее на стул, и одна из них продолжила закреплять электроды на ее голове.

Я посмотрела запись на следующее утро.

– Я только на полголовы сделала, – сказала медсестра, имея в виду, что она не успела закрепить электроды до конца.

– Этого достаточно, – произнесла я, смотря запись.

Я видела мозговые волны лишь правого полушария, но они о многом мне говорили. Даже когда Шерон была без сознания и билась в конвульсиях, ее мозговые волны были нормальными, как будто она просто бодрствовала.

Как минимум 1/5 часть людей, обращающихся с жалобами на припадки, не имеет эпилепсии. Самый распространенный альтернативный диагноз – диссоциативные конвульсии.

Диагноз был неверным. Во время конвульсивного эпилептического припадка мозговые волны представляют собой пики. Их отсутствие исключало вероятность того, что это эпилепсия.

Как минимум одна пятая часть людей, которые обращаются в клинику с жалобами на припадки, не имеет эпилепсии. Самый распространенный альтернативный диагноз – диссоциативные конвульсии, которые также называются псевдосудорогами. Раньше они были известны как истерические припадки и истерия. Эти конвульсии происходят в связи с психическими расстройствами, а не заболеваниями мозга. В отличие от эпилептических припадков во время диссоциативных конвульсий электрическая активность мозга нормальная. Потеря сознания в данном случае связана с работой такого механизма, как диссоциация.

Диссоциация – это то, что со всеми нами происходит время от времени. Это нормально. Она наступает тогда, когда мозг на мгновение отключается. Вы разговариваете с собеседником, но вдруг ваш разум начинает блуждать, и, несмотря на то что вы слушали, вы теряете нить разговора. Вы читаете страницу книги, но, когда доходите до последней строчки, не помните ни слова. У некоторых людей возникает ощущение, что они отрезаны от своего окружения или что окружающие предметы нереальны. Или же это может быть просто чувство потерянности. Диссоциация может выступать в качестве защитного механизма: если человек становится жертвой насилия, она помогает ему отделить себя от происходящего.

Патологическая диссоциация может приводить к серьезным проблемам со здоровьем. Болезнь человека может быть целиком психической или проявляться в виде физических симптомов, которые можно ошибочно связать с заболеванием мозга. У одних людей возникает ощущение деперсонализации, а у других – головокружение, потеря сознания и даже конвульсии. Диссоциация может привести к проблемам с концентрацией и памятью. Диссоциация, вызывающая конвульсии, точно так же неконтролируема, как и диссоциация, заставляющая нас пропустить свою автобусную остановку или «отключиться» во время чтения газетных заголовков. Это процесс, сгенерированный подсознанием, но с ним можно справиться.

Все, что рассказали мне Шерон и ее родители, не соответствовало типичным характеристикам эпилепсии. Припадки длились слишком долго. Они менялись со временем и делали это слишком часто. Конвульсии прекращались и возобновлялись. Они нарастали, ослабевали, а затем опять нарастали. При эпилепсии электрический разряд набирает силу, распространяется, а затем затухает. Он не может распространиться, отступить, а затем снова распространиться.

Иногда во время разговора наш мозг на мгновение отключается, и мы не помним, о чем собеседник говорил в тот момент. Это результат работы такого механизма, как диссоциация.

Когда я увидела на записи, как Шерон сползала со стула, я перестала сомневаться в диагнозе. У приступа Шерон отсутствовали признаки генерализованного эпилептического припадка. Такой припадок обычно характеризуется напряжением всех мышц тела. Он часто начинается с присущего ему громкого крика, связанного с сокращением мышц груди и выталкиванием воздуха из легких. Шерон, наоборот, обмякла и сползла со стула. Она сначала задержала дыхание, а затем громко выдохнула. Ничто не напоминало эпилептический припадок.

Я решила записать больше приступов, прежде чем обсуждать неверный диагноз с Шерон. Так как первый припадок произошел до того, как были установлены все электроды, и так как Шерон слишком долго жила с мыслью, что у нее эпилепсия, могли возникнуть сомнения, и я хотела их исключить.

– Давайте запишем еще как минимум пару припадков и отменим прием лекарств, прежде чем делать окончательный вывод, – сказала я медсестре.

В течение недели я понижала дозировку противоэпилептических препаратов, которые принимала Шерон. Мне нужно было убедиться в том, что они никак не влияют на результаты тестов. В период отвыкания от препаратов припадки усугубились. За пять дней у Шерон случилось десять приступов, хотя обычно за это время происходили один или два. Они также стали длиннее и интенсивнее. Я попросила членов ее семьи посмотреть видеозаписи припадков вместе со мной.

– Это похоже на приступы, которые обычно случаются дома? – спросила я.

– Да, но она попадала в отделение интенсивной терапии, когда они были такими страшными.

– Чем они отличаются от тех, что были в самом начале? В первые выходные, например? – спросила я.

– Они начинаются примерно одинаково, как мне кажется, но сейчас конвульсии гораздо более интенсивные в конце припадка, – ответила ее мать.

У меня была возможность ознакомиться с записями прошлых врачей Шерон. Когда ее впервые привезли в больницу с этой проблемой, доктор сказал ей, что у нее был либо обморок, либо припадок. Он думал, что обморок более вероятен, но все же направил ее к неврологу. Первоначальный диагноз был со временем изменен. Шерон никогда не вспоминала о том разговоре.

Было ясно, что диагноз «эпилепсия» был частично основан на свидетельствах очевидцев, которые утверждали, что у Шерон были конвульсии. Согласно записям невролога, осмотревшего Шерон во время ее первого долгого пребывания в больнице, вначале он не считал эпилепсию наиболее вероятным диагнозом. В них говорилось: «Псевдоприпадки?» Следовательно, он допускал вероятность того, что конвульсии были диссоциативными. Однако затем невролог написал: «На МРТ видна киста в височной доле. На ЭЭГ есть отклонения от нормы. Показано лечение от эпилепсии». Он подверг сомнению свое первое впечатление и решил, что будет безопаснее назначить Шерон противоэпилептические препараты, чем ждать дальнейших тестов. Через три месяца приема лекарств Шерон стало лучше. Это восприняли как доказательство того, что лечение работает и что диагноз «эпилепсия» правильный. Когда припадки вернулись и следующий препарат оказался неэффективным, первоначальные сомнения в диагнозе были лишь давно забытой записью в карте.

Для постановки неврологического диагноза сегодня, как никогда, важны врачебный опыт и умение собирать и изучать историю болезни.

После того как я пересмотрела видеозаписи всех припадков Шерон и еще раз изучила все ЭЭГ, я назначила встречу с ней и ее родителями. Во время всех приступов ЭЭГ показывала нормальные мозговые волны, поэтому у меня не осталось сомнений в диагнозе «диссоциативные конвульсии». Однако я волновалась перед предстоящим разговором. Никто не хочет страдать эпилепсией, но и столкнуться со сменой диагноза спустя пять лет очень нелегко. Я подозревала, что именно замена болезни мозга психическим расстройством (а психические расстройства связаны со многими предубеждениями) особенно сильно огорчит Шерон.

Я начала объяснять, что во время всех приступов мозговые волны Шерон были нормальными для бодрствующего человека и что это несопоставимо с природой эпилепсии. Когда человек пребывает без сознания, его мозговые волны значительно замедляются. Это никак не зависит от причины потери сознания. Когда человек засыпает, его мозговые волны постепенно замедляются и в течение ночи проходят через различные циклы. Когда он находится под наркозом, они похожи на те, что преобладают во время глубокого сна. В случае обморока мозговые волны замедляются и укорачиваются из-за временного недостатка кислорода в мозге. То, что мозговые волны Шерон выглядели так, будто она бодрствовала, хотя на самом деле пребывала без сознания, могло иметь лишь одно объяснение – диссоциация.

Во многом это была хорошая новость. Теперь мы знали, почему лекарства не помогают. Новый диагноз открывал путь вперед. Тем не менее я не была уверена, что Шерон воспримет это в таком ключе.

– Этого не может быть, – сказал ее отец. – До этого нам несколько человек говорили, что ее ЭЭГ ненормальна. У Шерон киста в мозге.

Сегодня врачебный опыт, а также умение собирать и изучать историю болезни, как никогда, важны для постановки неврологического диагноза. Очень малому количеству людей известно об опасностях, которые таят в себе новые технологии. Они думают, что обследование – это всегда хорошо. В настоящее время МРТ назначают всем подряд, но лишь немногие понимают, как сильно она способна ввести в заблуждение. МРТ показывает мозг в мельчайших деталях, что раньше было немыслимо. На снимках видны все крошечные недостатки: кисты, атипичные кровеносные сосуды, доброкачественные образования неизвестного происхождения. Люди спокойно могут жить с ними, даже не подозревая об их существовании. Результаты томографии могут быть интерпретированы по-разному в зависимости от опыта врача. Кроме того, большую роль играет информация, предоставленная тем, кто направил пациента на МРТ. Радиолог может умолчать о патологии, если она не серьезная и никак не объясняет симптомы пациента. Поэтому ему требуется полная история болезни пациента. Часто же вся доступная информация представляет собой запись «Припадок?» в карте. Как только снимок томографа получен, врач должен начать наблюдать за пациентом, чтобы расшифровать результаты в клиническом контексте. Многое теряется при переводе. На томограмме Шерон была киста. Как правило, эти доброкачественные образования, заметные на снимках, не играют никакой роли. Однако напуганной молодой женщине, потерявшей сознание в вагоне метро, забыть о кисте было сложно.

Вероятность сделать ошибки и поставить неверный диагноз при расшифровке ЭЭГ еще больше. Сердечные ритмы похожи у здоровых людей, однако с мозговыми волнами дело обстоит иначе. Подобно нашей внешности у ЭЭГ здоровых людей есть общие элементы, но они сильно разнятся от индивида к индивиду. Не каждое отличие – это патология. Кроме того, мозговые волны зависят от состояния человека. Если он хочет спать, то они будут медленными. Однако врач, который составляет отчет по результатам ЭЭГ, не видел пациента лично и не может знать, что тот хотел спать. Небольшое отклонение от нормы не представляет собой диагностической ценности для эпилепсии. Это лишь индивидуальная особенность. Врач, который интерпретировал результаты ЭЭГ Шерон, никогда не видел ее и не знал ее историю в подробностях. А невролог, получивший отчет, не видел самих мозговых волн.

Врачей учат искать заболевания. Они боятся упустить болезнь, так как это будет сопровождаться угрызениями совести. Первый врач боялся упустить эпилепсию. Гораздо меньше страхов окружает упущенные психические заболевания. О психических проблемах как об источнике физических симптомов не принято говорить с пациентами до тех пор, пока вероятность любых других заболеваний не будет сведена к нулю. Пока каждый метод лечения не будет опробован и не докажет свою неэффективность. В случае Шерон на это потребовалось пять лет и шесть противоэпилептических препаратов.

Я объяснила результаты ЭЭГ Шерон и ее семье. Я видела, что они пытаются переварить сказанное мной. Для них новость была неожиданной, и они не знали, о чем спросить.

– Но противоэпилептические препараты помогали, – сказала ее мать.

– Боюсь, это бывает в случае с диссоциативными конвульсиями. Шерон так сильно хотела выздороветь, что каждый раз, когда она принимала лекарства, они ненадолго действовали. Препараты помогали, потому что она хотела этого и верила, что это произойдет. Но, так как у нее нет эпилепсии, их действие было кратковременным.

Это был эффект плацебо.

– Она дважды попадала в отделение интенсивной терапии! – сказал ее отец.

Сами по себе диссоциативные конвульсии неопасны: они могут длиться несколько часов, и это никак вам не навредит. Опасной может быть реакция на них.

Люди с диссоциативными конвульсиями в два раза чаще оказываются в реанимации, чем эпилептики. На это есть простая причина. Диссоциативные конвульсии длятся гораздо дольше эпилептических припадков. Они могут продолжаться часами. Большинство эпилептических приступов заканчиваются до того, как пациента успевают довезти до больницы.

– Я полагаю, врачи отделения первой помощи предположили, что припадки могут быть эпилептическими, и направили Шерон в отделение интенсивной терапии ради ее безопасности. Они не знали, что диагноз неверный, и поступали так, как считали правильным.

Сами по себе диссоциативные конвульсии неопасны. Они разрушают жизни, но не убивают людей. Человек может несколько часов биться в диссоциативных конвульсиях, и это никак ему не навредит. Опасной может быть реакция на эти конвульсии. В больнице таким людям вводят наркоз и подключают их к аппарату ИВЛ, что повышает риск подхватить инфекцию или умереть от тромба. У них также может проявиться непереносимость к препаратам. Шерон повезло покинуть отделение интенсивной терапии без осложнений в результате медицинского вмешательства.

У нас с Шерон и ее семьей состоялся долгий разговор, во время которого я постаралась развеять предубеждения, которые обычно сопровождают психосоматические диагнозы. Я напомнила им о том, что, когда у нас руки трясутся от страха или сердцебиение учащается от радости, мы тоже не можем это контролировать.

– Вы говорите, что все в порядке и что она делает это намеренно? – спросила ее мать.

– Нет, все наоборот. Я говорю, что у Шерон припадки, но не эпилептические. Представьте, что у вас в конце рабочего дня разболелась голова. Стали бы вы винить себя в этом? Сказали бы вы, что боль надумана? Физические симптомы, причина которых в психических проблемах, реальны.

– В психических проблемах?! Но каких тогда? – Отец Шерон начал злиться.

– Признаться, я не знаю. На данный момент я могу сказать, что диагноз точный, но нужно время, чтобы понять, в чем его причина.

Я не знала Шерон. Возможно, припадки случались, чтобы защитить ее от чего-то. Иногда наш мозг закрывается и диссоциируется, чтобы избежать чего-то неприятного. В прошлом считалось, что такие припадки являются результатом сексуального насилия. Это справедливо для некоторых людей: 15 % пациентов действительно пережили насилие. Тем не менее в 85 % случаев это не так. К другим потенциальным причинам можно отнести потерю любимого человека, сильный стресс, безвыходную ситуацию. Бывает, припадки помогают решить какую-то жизненную проблему. Они дают возможность уйти с ненавистной работы, вернуться к любимой семье, защититься от одиночества, неудачных отношений или финансовых трудностей.

Или, возможно, причина вообще не в этом. Психосоматические проблемы далеко не всегда связаны со стрессом. Иногда они являются ответной реакцией на болезнь. Они могут быть частью цикла страха и отрицания. Я была практически уверена в том, что в вагоне метро Шерон просто упала в обморок. Это, должно быть, сильно ее напугало. После этого незнакомцы сказали ей, что у нее случился припадок. То же самое сказали и в отделении первой помощи. Затем ей поставили диагноз «эпилепсия». Веря во все это, она скорее всего ожидала следующего припадка. Шерон была напуганной и встревоженной. Она все время искала у себя симптомы и надумала себе болезнь.

Диссоциативные конвульсии могут случиться по разным причинам: они могут быть реакцией на сексуальное насилие, потерю любимого человека, сильный стресс, безвыходную ситуацию.

– Думаю, в первый раз вы просто упали в обморок. Такое часто случается в метро, и то, что вы испытали, в том числе потемнение перед глазами, весьма характерно для обморока. Я допускаю, что с этого все и началось.

– Ей сказали, что это был припадок. Медсестра на платформе видела, как она билась в конвульсиях, и сообщила об этом парамедикам.

– Я понимаю, но люди довольно часто путают обморок с припадком. Люди гораздо чаще бьются в конвульсиях во время обморока, чем многие полагают.

Исследование, проведенное в 1994 году, подтвердило это. Ученые вызывали обмороки у здоровых людей и записывали процесс на видео. У большинства людей, потерявших сознание, были выраженные конвульсивные движения. Обморок происходит, когда у человека падает кровяное давление. Из-за нехватки кислорода в мозге человек теряет сознание, в результате чего он часто падает на пол. В этой позиции его голова опущена, что позволяет кровяному давлению прийти в норму. Приток крови в мозг, а вместе с ней и кислорода, восстанавливается. Однако если человек, потеряв сознание, сохраняет вертикальное положение, кровяному давлению требуется больше времени, чтобы нормализоваться, и обморок затягивается. Из-за других пассажиров Шерон продолжила стоять, потеряв сознание в метро. В результате обморок был очень тяжелым, и она очнулась на холодной платформе в окружении незнакомцев. Я полагала, что тот обморок послужил шаблоном для последующих. Одно могло непреднамеренно повлечь за собой другое: она потеряла сознание; это ее напугало; она стала тревожиться, что может снова упасть в обморок; это произошло; ей сказали, что у нее эпилепсия; ее тревожность усилилась, и так далее.

– В чем, по вашему мнению, причина того, что припадки стали происходить снова и снова? – спросила я Шерон.

Меня удивило отсутствие заинтересованности с ее стороны, когда я сказала, что диагноз скорее всего ошибочный. Может, она что-то подозревала?

– Вы здесь врач. Что я должна сказать по этому поводу?

Шерон поставила крест на разговоре. Я продолжила обсуждать диагноз, но она и ее родители реагировали полным молчанием. Я решила дать им обсудить это друг с другом, а также попросила медсестру, специализирующуюся на эпилепсии, позднее побеседовать с Шерон. Медсестра была более нейтральной фигурой, чем я. Все вышло так, как я и ожидала. Со мной Шерон была холодна, в то время как в беседе с медсестрой она выплеснула всю свою ярость. Ее не расстраивал первоначальный диагноз, но она была страшно разозлена тем, что поставила ей я.

Люди гораздо чаще бьются в конвульсиях во время обморока, чем многие полагают.

– Она сказала, что предпочла бы иметь эпилепсию, – сообщила мне медсестра.

Я была не удивлена. Эпилепсия – это заболевание, которое относительно легко понять. Сам больной не в силах ее контролировать. Эпилепсию лечат таблетками. От диссоциативных конвульсий избавиться сложнее, и так же непросто найти причину их появления.

Я направила Шерон к нейропсихиатру. Она нехотя на это согласилась. Их встреча расстроила Шерон еще сильнее и не принесла никаких плодов. Нейропсихиатр сообщил мне, что Шерон была не в состоянии быстро справиться с шоком от нового диагноза. Он сказал, что попытается встретиться с ней еще раз и надеется, что со временем она станет более восприимчивой. Так как я отменила все противоэпилептические препараты для Шерон, ей было необходимо провести еще некоторое время в больнице под наблюдением.

– Ей все еще очень тяжело, – сказала мне медсестра. – И она вас ненавидит!

Я поговорила с Шерон снова. С ней была ее мать.

– Однажды, когда она попала в больницу, ей сообщили, что у нее очень низкий уровень сахара в крови, – сказала мать Шерон. – Пусть у нее нет эпилепсии, но разве не нужно обследовать ее на это? Еще мой муж разговаривал со своим другом-врачом, и тот сказал, что ей необходима консультация кардиолога.

Шерон и ее семье было сложно принять новый диагноз, поэтому они искали «более существенное» объяснение ее припадкам. Я заверила их в том, что кардиограмма Шерон была абсолютно нормальной во время всех приступов. Медсестры проверяли уровень сахара в ее крови, и он тоже был нормальным. Однако все это не имело никакого значения, потому что мозговые волны Шерон уже сказали мне правду. Проблемы с сердцем или низкий уровень сахара в крови изменили бы волны на ЭЭГ. Но никаких изменений не было. Я объяснила все это еще раз. Она должна была понять, что диагноз не был безосновательным.

– Я почувствовала себя лучше, когда мне сообщили, что у меня эпилепсия, – сказала мне Шерон.

– Но у вас продолжаются припадки, здесь ничего не изменилось. Изменилась лишь их причина.

– Да, но в случае с эпилепсией мне было бы ясно, почему они происходят.

– Это и сейчас ясно, просто причина другая.

В течение пяти лет Шерон постоянно повторяли, что у нее эпилепсия. Почему она вдруг должна была поверить в то, что говорю я?

– Думаю, у вас есть все основания для того, чтобы сомневаться в диагнозе, – сказала я ей. – Несколько врачей говорили вам, что у вас эпилепсия, а теперь кто-то, кого вы недавно встретили, утверждает, что диагноз неверный.

– Почему я должна вам верить?

– Не должны, конечно. Но могли бы вы хотя бы признать, что ни один из противоэпилептических препаратов, что вы принимали, не оказал длительного эффекта? Вы можете продолжать пробовать и другие лекарства, но до настоящего момента они не решили проблему. Пять лет вы пили таблетки, и они не помогли. Можете ли вы подумать об этом хотя бы недолго?

– Я не хочу снова идти к психиатру.

– Если бы я сказала, что у вас эпилепсия, и предложила еще одно лекарство, вы бы его попробовали?

Шерон не ответила, поэтому я продолжила:

– Если вы хотели продолжать пробовать новые лекарства, несмотря на то что первые шесть не помогли, не могли бы вы не отказываться от психиатрической помощи, ведь нам тоже неизвестно, какой эффект она окажет?

Какое-то время Шерон молчала. Затем она пожала плечами, что я расценила как прохладное согласие.

– Из всех врачей, дававших вам советы, я единственный, кто действительно видел ваши припадки.

– Это правда, Шер, – сказала ее мать.

Впервые кто-то из членов ее семьи со мной согласился. Это уже казалось мне прогрессом. Шерон сказала, что попробует новую стратегию в течение нескольких месяцев.

Ситуация Шерон вовсе не является нетипичной. Традиционно диссоциативные конвульсии считаются психическим заболеванием, а эпилепсия – неврологическим. По этой причине таких людей, как Шерон, выписывали из неврологических клиник сразу после постановки диагноза. Однако из-за отсутствия хороших лечебных учреждений многие из этих людей чувствовали себя брошенными.

Декарт разделял тело и душу, считая, что одно может существовать без другого. Сегодня редко можно встретить человека, который поддерживал бы эту идею.

Очевидно, что разум и мозг неразрывно связаны и влияют друг на друга. Тем не менее сохранять в этом уверенность сложно, когда сталкиваешься с взаимодействием мозга и разума на практике.

Органические заболевания считаются «настоящими», а психосоматические, как, например, у Шерон, – менее «настоящими» и достойными внимания. Человек, чьи ноги парализованы из-за травмы позвоночника, почему-то считается «более больным», чем человек с психосоматическим параличом ног. Но разумеется, если никто из них не может ходить, то они «больны в равной степени». Общество определяет, насколько болен человек, основываясь не на тяжести его состояния, а на причине его болезни. Именно поэтому Шерон так отреагировала на свой диагноз. Она понимала, что ее будут воспринимать иначе все, кому бы она о нем ни рассказала.

Состояние нашего разума – это состояние нашего мозга. Оно создается в ходе биологических процессов. Разум существует среди переменчивых связей между анатомическими областями мозга, которые контролируют память, восприятие, воображение, мысли, эмоции, ум и убеждения. Разум неосязаем и сложен для объяснения, но он реален, как и болезни, которые им порождаются.

Шерон снова встретилась с нейропсихиатром и согласилась на когнитивно-поведенческую терапию. Человек, у которого случился первый эпилептический припадок, попадает к специалисту в течение двух недель. Человек с диссоциативными приступами может ждать приема месяцами. В случае с Шерон понадобилось три месяца. Это мало. За это время произошло нечто очень интересное: количество припадков сократилось с трех в неделю до одного в месяц. Лечения никакого не было. Улучшение было спонтанным.

Разум неосязаем и сложен для объяснения, но он реален, как и болезни, которые им порождаются.

Несколько медицинских исследований продемонстрировали такой же феномен. Объяснение диагноза способно излечить многих людей с диссоциативными конвульсиями. Отказ от чрезмерного числа медицинских вмешательств снижает уровень стресса и снимает фокус с припадков. Если каждое утро вы будете думать о головной боли, то велика вероятность, что в какой-то момент у вас заболит голова. Шерон стало лучше без лечения.

Однако проблема не была целиком решена. У Шерон произошел припадок, который никак не заканчивался. Ее семья вызвала «Скорую помощь». Ее отвезли в отделение первой помощи местной больницы. С согласия Шерон я написала ее терапевту. Я рассказала ему о диагнозе и предупредила, что в случае поступления в больницу с припадком ее следует лечить не лекарствами, а симптоматической терапией. На практике это оказалось сложным для врачей. Когда припадок продлился час и не остановился, мне позвонил терапевт и по моей просьбе прислал видеозапись приступа. Припадок был таким же, как в отделении видеотелеметрии, и определенно был диссоциативным. Я порекомендовала врачам наблюдать и ждать. Через час Шерон сидела на больничной каталке и просилась домой.

Это был поворотный момент. Очнувшись в отделении первой помощи, а не интенсивной терапии, она ощутила радость и веру. От когнитивно-поведенческой терапии, которая началась на несколько недель позднее, ей стало значительно лучше. Она начала распознавать крошечные предупреждающие сигналы, предшествующие припадку. Нейропсихиатр научил ее техникам, способным предотвратить развитие приступа. Они работали не всегда, но часто.

– Поверить не могу, что это работает, – сказала Шерон, когда ее отношение ко мне наконец улучшилось. – Иногда я не могу целиком предотвратить конвульсии, но у меня получается избегать потери сознания. Я даже могу ограничить конвульсии ног, выполняя определенные движения руками. Если я сижу за столом, люди вокруг могут даже ничего не заметить.

Пусть медленно, но Шерон выздоравливала. Я даже не знала, в чем крылась причина ее болезни. Я искала ее. Нейропсихиатр и терапевт тоже. Мне стали видны новые стороны жизни Шерон. Я поняла, что она не умела выражать свои душевные переживания. С раннего детства ее учили стойко переживать сложные времена. Я допускала, что припадки были для Шерон способом проявить свои чувства и попросить о помощи.

Объяснение диагноза способно излечить многих людей с диссоциативными конвульсиями.

Это, разумеется, лишь догадки. Однако неврологи – специалисты по догадкам. При эпилепсии и диссоциативных конвульсиях мы чаще всего вынуждены угадывать причину припадков. Всегда интересно наблюдать за тем, как легко люди мирятся с неуверенностью в случае органических заболеваний и как они не приемлют ее, когда речь идет о психических заболеваниях.