Как стать ничтожным
Когда я училась в постдокторантуре в Орегоне, мне в течение некоторого времени довелось работать в одном кабинете с молодым дантистом. Учитывая, как ему обрывали телефон, можно сказать, что парень он был довольно популярный. Каким-то образом он снискал репутацию человека, щедро выписывающего рецепты, поэтому его донимали практически без перерыва. Не думаю, что он совершенно беспечно подкармливал наркоманов – просто был доверчив, не умел распознавать их настойчивость и защищаться от них. Он пытался уговаривать пациентов и о чем-то с ними рассуждать, а они изобретали все более талантливые поводы, чтобы выпросить еще таблеток. Я припоминаю нескольких пациентов, которые успели удалить себе все зубы, по одному раз в несколько месяцев, поскольку после каждого вырванного зуба получали свежий пузырек с пилюлями. Этот коллега (прежде чем перебраться в другое здание и сменить все номера) смиренно отметил, что не существует способа объективно определить, симулирует ли пациент зубную боль. И только после удаления последнего зуба пациент наконец-то переставал звонить. Каково должно быть отчаяние, чтобы человек решил пожертвовать всеми зубами во рту? Отчасти виной тому антиопиаты. Исследования показывают, что антиопиаты способствуют зависимости, будучи основным источником плохого самочувствия у опиатных наркоманов, и заставляют их опускаться. Открыты десятки пептидов (коротких аминокислотных цепочек) с антиопиатными свойствами. Среди наиболее известных – динорфин, ноцицептин, холецистокинин и нейропептид FF, – и все они могут способствовать привыканию, вызывая толерантность, зависимость и жажду наркотика. Однако сами по себе они не вызывают опиатной зависимости как таковой. В данном контексте ученые открыли еще несколько сопутствующих форм привыкания: некоторые действуют через иммунную систему мозга, многие другие связаны с компенсаторными изменениями внутри отдельных клеток мозга. Хотя у человека, хронически принимающего опиаты, количество опиатных рецепторов не падает так катастрофически, как это случается с рецепторами CB1 у курильщиков марихуаны, способность опиатов воздействовать на внутриклеточные процессы со временем портится из-за частого употребления, поэтому понижающая регуляция сказывается на эффективности рецепторов, если не на их количестве.
Однако самая жестокая система – антиопиатная. Поскольку нервная система наркомана регулярно заливается соединениями, вызывающими эйфорию, антиопиатная система крепнет, причиняя человеку боль, так что в сумме получается состояние, напоминающее нормальное. Такая противодействующая антиопиатная система может включаться при наступлении безопасности или в ожидании безопасности после того, как угроза миновала, но, по-видимому, нет более эффективного способа запустить антиопиатные процессы, чем регулярный прием опиатов, которые служат превосходными гвоздями для этих искусно выкованных молотков.
Более того, предвосхищение приема наркотика также запускает антиопиатную систему. Например, любому инъекционному наркоману достаточно увидеть чайную ложку в ванной, чтобы начались озноб и жажда наркотика, даже если человек не кололся годами. В целом, чем более разнообразен у человека опыт употребления наркотиков, тем больше подобных триггеров у него, вероятно, будет. Стресс – особенно мощный намек, поскольку вызывает «вкус», фактически присущий действию опиатов. Но и другие, более тонкие намеки, в частности время, место, люди, деньги, музыка, – вызывают все те же последствия: жажда, вызванная действием антиопиатов, и психологические симптомы, связанные с синдромом отмены. Чтобы составить полное представление о том, как действуют антиопиаты, посмотрите второй столбец в таблице на с. 103.
Я хочу сказать, что опиатная зависимость (как и любая другая) в той или иной степени зависит от контекста. Этот момент особенно ярко иллюстрируется на примере истории с большой группой американских ветеранов Вьетнамской войны. До 20 % служивших там солдат пытались забыться, принимая опиаты, которые очень легко достать в Юго-Восточной Азии. Конгресс предупреждал об этой отложенной проблеме по мере демобилизации частей и возвращения солдат домой, администрация Никсона провела государственные слушания, чтобы определиться, что делать в этой ситуации. Было решено, что солдаты, у которых анализ на наркотики оказался положительным, должны проходить детоксикацию до возвращения, а по возвращении тщательно курироваться. Эта стратегия оказалась успешной, поскольку обстановка дома разительно отличалась от фронтовой, что, по-видимому, крайне способствовало успешной абстиненции. На самом деле всего у 5 % солдат, пристрастившихся к наркотикам во Вьетнаме, случались рецидивы (сравните эту цифру с 90 %-процентной долей рецидивов у наркоманов, пристрастившихся к опиатам дома и дома же лечившихся). Можно предположить, что при попадании в обстановку, напоминающую вьетнамскую – например, в густые влажные джунгли или под обстрел, – частота рецидивов приблизилась бы к типичной.
Платить трубочнику
Мозг приспосабливается к любым экзогенным веществам, влияющим на его деятельность, но, что касается опиатов, степень привыкания, зависимости и жажды в их случае легендарна. Сильнее, чем почти у всех прочих наркотиков. Адаптации, лежащие в основе привыкания к опиатам и, в частности, в основе синтеза антиопиатов, начинаются уже при первом приеме (это справедливо для всех наркотиков) и при дальнейшем употреблении стремительно крепнут. Сила этих оппонентных процессов может быть непреодолимой, так как болевые ощущения критически важны для выживания.
Поэтому та доза, которой поначалу было достаточно, со временем перестанет давать какой-либо эффект, и, чтобы пережить те же ощущения, что были раньше, придется ее увеличивать. Разумеется, с повышением дозы привыкание усиливается – организм пытается справиться с возросшими вызовами. Таким образом, дозу вновь приходится повышать. Когда ваш любимый (наркотик) с вами, прежняя жаркая романтика не возвращается, но когда его нет – ваши тело и разум захлестывают страдания. Всему виной нервная система, которая так хорошо умеет приспосабливаться. Естественно, на выходе имеем тягу, поскольку что угодно лучше мучительной заброшенности, которую переживаешь при воздержании.
Привыкание к опиатам умопомрачительно сильное. Наркоманы могут принимать дозу, в 150 раз превышающую ту, что была бы смертельна для новичка, и даже после нее чувствуют себя всего лишь «нормально», но о настоящем кайфе речь уже не идет. Лабораторные исследования показывают, что животным, развившим полноценную толерантность, требуется «наркотический марафон» в течение примерно шести дней, чтобы нагнать хотя бы половину той чувствительности к морфину, которая обеспечивала бы им кайф (стоит ли говорить, что «полкайфа» – это совсем не кайф). Для сравнения период полувыведения дозы никотина, обеспечивающей 50-процентное возвращение чувствительности к никотину, составляет всего полчаса, а полное восстановление и повторная сенситизация к этому наркотику достигаются, если между дозами проходит всего три часа. Полное восстановление после опиатов может растянуться на недели или месяцы, и это основная причина, по которой наркоманам так сложно слезть с иглы.
По определению, человек зависим от наркотика, если при его отсутствии испытывает симптомы отмены. Привычка употреблять опиаты дорого обходится и требует времени; несмотря на все ресурсы, бросаемые на то, чтобы достать и принять дозу, наркотик действует слабо из-за привыкания. Так что многие наркоманы пытаются завязать и в результате страдают от целого букета симптомов, связанных с отменой, в точности противоположных воздействию наркотика. У человека, слезающего с опиатной иглы, отовсюду потечет, а вдобавок он будет испытывать болезненное беспокойство.
Стоит осознать, с каким выбором сталкивается наркоман, принимающий опиаты, и становится ясно – ничто не достается даром, за удовольствия, доставленные наркотиком, придется платить. В принципе, моменты наивысшего наслаждения предполагают не менее сильные страдания; приобретая эйфорию, вы должны отплатить подавленностью, и, пытаясь избежать неприятных состояний, принимая все больше наркотиков, вы всего лишь умножаете долг. На практике глубина и выраженность периода ломки прямо пропорциональна длительности и интенсивности накачки мозга наркотиками. Точно как первый наркоманский опыт – «самый лучший», точно так и протрезветь легче всего «на первый раз», тем более проще, если период употребления наркотика был недолгим. Может быть, проще последующих попыток, но об этом узнаешь только в ретроспективе. Любая попытка слезть с иглы будет противоречить тому, что вам хочется. Однако если пытаться исправить ситуацию медикаментозно, то вы не только не избавитесь от разбитости, но и усилите ее в следующий раз.
Вплоть до нескольких последних лет большинство заядлых наркоманов были в возрасте за сорок или за пятьдесят, и после столь длительного употребления никто и не полагал всерьез, что эти люди могут очиститься. В стационаре таким зависимым назначалась метадоновая заместительная терапия; но метадон позволял им существовать в пограничном состоянии – не ощущаешь себя ни нормально, ни плохо. Метадон действительно заменяет опиаты – он принимается перорально и обладает особенно долгим периодом полувыведения. Ежедневно принимая в больнице метадоновый «коктейль», пациент избегает ломки, а также асоциальных поступков, которые мог бы совершать за пределами больницы (так, наркоманы воруют или стреляют в общественных местах). Кроме того, поскольку метадон дешев, он считался очень полезным – правда, скорее с точки зрения окружающих, чем с точки зрения самих наркоманов.
В последнее время метадоновую терапию стали назначать все более и более молодым наркоманам. Это особенно трагично, если не сказать – неэтично, как с нейробиологической, так и с социальной точки зрения. Поскольку метадон – это опиат, который выводится очень долго, его прописывают со следующей целью: мозг должен подолгу оставаться пропитан метадоном, чтобы избавить человека от ломки. Но зависимость от метадона – безграничная. Отказаться от этого наркотика еще сложнее, чем от героина; героин – это ад, но хотя бы относительно ненадолго. Следовательно, прописывая препарат вроде метадона людям, которым едва исполнилось двадцать, – это в каком-то отношении приговор, примерно как заключение в психушку, стремление упрятать их куда-нибудь за стены спецучреждений. Такие наркоманы будут доставлять меньше неудобств всем нам, но вряд ли их существование можно считать жизнью.
С неврологической точки зрения более разумен прямо противоположный подход. Вместо того чтобы подолгу промывать клетки мозга опиатами, их нужно вышибить из головы при помощи большой дозы антиопиатов! Благодаря приему анти-опиатов в мозге должен выработаться гомеостаз, связанный с повышающей регуляцией или как минимум нормализацией опиоидной системы. Такие подходы уже испробованы и в некоторых случаях даже кажутся чудодейственными. Вот как это делается: поступаете в больницу, вам дают общую анестезию (зачем – сейчас объясню), после чего назначают лошадиную дозу наркана. Если наркан давать наркоманам, не принимающим наркотик в настоящее время и без седации, то они «разлипаются» – немедленно начинают испытывать приступы ломки. Однако если дать людям анестезию, пока у них в мозге циркулируют огромные дозы наркотика, то клетки достаточно быстро возвращаются в исходное «трезвое» состояние.
Звучит великолепно, правда? К сожалению, некоторым наркоманам требуется совсем немного времени, чтобы вновь вернуться к употреблению, проснувшись однажды в таком незамутненном виде и воспользовавшись тем, что из больницы тебя уже выписали. Другая проблема заключается в том, что такая стратегия может пригодиться лишь тем, кто в состоянии себе ее позволить, – как, например, рок-звезда, которая буквально каждый второй месяц наслаждалась таким хиатусом, укладываясь в элитную психиатрическую клинику в южной Флориде, где я работала одно лето. С другой стороны, я знаю бывшую стриптизершу, получившую степень по ракетостроению после того, как ее удалось уговорить бросить наркотики. Она утверждала, что очень хорошо запомнила зверские приступы ломки, и именно эти воспоминания мотивировали ее оставаться чистой, что если бы она проспала весь этот ужас, то вряд ли была бы так мотивирована.
Более просвещенный и демократичный подход оказывается посередине между двумя этими крайностями. Субоксон – это препарат, представляющий собой комбинацию нарканоподобного препарата и опиоида под названием бупренорфин. Бупренорфин не пользуется большой популярностью в уличной торговле и именно поэтому хорошо подходит в данном случае, хотя он воздействует на те же зоны мозга, что и наркотики-опиаты, он не дает такого ощущения кайфа, как аналоги и, следовательно, им меньше злоупотребляют. Однако его эффект достаточно мощный, чтобы притупить симптомы ломки, в том числе жажду наркотика, и под таким препаратом наркоманы могут спать. Бупренорфин не так калечит, как метадон; более того, если принимать его под присмотром врача, то зависимость практически не усиливается. Для человека, мотивированного завязать с наркотиками, это может быть разумный старт. Если дозу со временем снижать, то вполне можно начать новую жизнь, свободную от опиатной зависимости.
Резюме, касающееся всех наркоманов, принимающих опиаты, а также резюме этой книги заключается в следующем: наркотика всегда мало. Поскольку мозг обладает колоссальной способностью к адаптации, человеку, регулярно принимающему наркотики, постепенно становится невозможно испытывать кайф, и максимум, что ему может дать наркотик, аппетиты до которого постоянно растут, – отсрочить ломку. Такая ситуация точнее всего именуется словом «тупик».
