Пути совершенствования врача

Ирина Бондаренко

Педиатр, аллерголог-иммунолог. Главный врач клиники «Happy»

Беседовал Камиль Бахтяров, д.м.н., профессор, автор программы «Гинекология с доктором Бахтияровым» на Радио Медиаметрикс

Мы по крупицам собираем докторов или воспитываем докторов в своем коллективе. Сложности заключаются в том, что молодые доктора не получают нужного образования, и наше высшее медицинское образование требует реформы, это основная проблема, с которой сталкиваются руководители. Мало профессиональной информации, которая может быть достойной европейских мировых стандартов на российском рынке, в русифицированной версии. Мало врачей владеют профессионально английским языком. И очень формализованный подход к постдипломному образованию. То есть все, что лежит рядом с высшим медицинским образованием, это проблема, которую приходится решать уже потом в практической деятельности.

Подбор врачей

Здесь даже не возраст играет значение, а заряженность на профессию, глаз горит, пытливый ум, мечта помочь пациенту, плюс, конечно, человеческие характерологические качества. Интерес к профессии и поиск информации, чтение всевозможной профессиональной литературы, стремление перевести все, что возможно, посещение конгрессов и конференций.

При подборе персонала это, конечно, личные контакты, поскольку доверие, в первую очередь, к послужному списку, опыту врача или тому, какой след он оставил в своей работе. Общаемся, насколько человек готов работать в команде, и насколько он увлечен своей работой. Второй момент – насколько он разносторонне образован, чем он пользуется, какой информацией, какими принципами, подходами в своей профессии. Сухого тестирования у нас нет, это живая беседа на предмет какого-нибудь клинического случая, очень непринужденно, это не тест как таковой, потому что это может в неудобные условия поставить доктора. Это быстро дает понять о его профессии, подходах. Пока человека не увидишь в работе, абсолютно точно ты не можешь сказать, команда мы или нет.

А дальше самая банальная рутинная работа контроля медицинских карт, записи протоколов врачей, то есть тщательно выверяется каждая строчка, каждый подход, который пишется для прокурора, и я совершенно убеждена, что если доктор полноценно, логично все излагает, историю болезни может взять любой другой и понять, о чем думал врач, а не прочитав там через строчку и сомневаясь, правильно ли сделаны выводы.

Мы боремся за стандартизацию подходов, то есть наши врачи пользуются едиными источниками, мы тщательно отбираем, рекомендуем, какой литературой пользоваться. Наша задача – качество.

Второй момент – это возвращаемость пациента. Не обманешь никогда ни маленького ребенка, ни маму, которая сердцем и душой переживает за него, и когда у врача выстраивается контакт, вот эти коммуникативные качества для педиатра очень важны. И когда возвращается пациент, он растет из года в год у одного и того же доктора, это уже знак качества.

Принцип доказательности

Принцип доказательности – это подход в медицине, который основан на результатах широкомасштабных независимых научных исследований. В медицине это звучит, может быть, слишком научно: двойной слепой плацебо-контролируемый метод. Берутся две группы людей – исследуемая и контрольная. И причем это разновозрастные люди, с разными сопутствующими заболеваниями, разного пола, разной национальности, и получают лекарственный препарат, который исследуется. При этом человек, который принимает лекарственный препарат и в той, и в другой группе, тоже не знает что это такое: пустышка или плацебо, либо это действительно действующее вещество. Таким образом исключаются все определенные зависимые факторы. Мы получаем результат в чистом виде. Вот это называется высокая степень доказательности.

Низкая степень доказательности – это экспертный подход, то есть человек сказал: «Я так считаю». Он успешный в своей области, но у него очень узкий круг пациентов по сравнению с широкомасштабными исследованиями, там могут быть ошибки в выводах.

Есть уровень доказательности класса А, самый высокий. В – это чуть ниже, С или D – это более низкий класс доказательности, и здесь уже врач должен сам принимать решение на предмет того, придерживаться этой рекомендуемой тактики или все же оглянуться на другие источники или свой личный опыт.

Мы вводим в свою практику материалы, базирующиеся на доказательной медицине. Очень мало их в русифицированной версии, есть системы, ресурсы информационные и справочные, которые являются единственными русифицированными на территории Российской Федерации, которые базируются на руководствах по доказательной медицине, отобранных специально для врачей первичного звена. Над этими руководствами работает огромная международная редакция, более 500 человек, и это все доктора наук, высококвалифицированные специалисты. На 90% это практикующие врачи, поэтому это тот коллектив, которому стоит доверять.

Во многих странах они приняты на национальном уровне, на каждом рабочем месте у врача частно практикующего или в государственной структуре стоит такая система, и она сводит к нулю вероятность врачебной ошибки и дает возможность врачу сразу на приеме использовать весь мировой опыт.

Система-подсказка

Мы очень долго искали, скрупулезно отбирали, у нас была проведена большая работа, чтобы классифицировать те или иные ресурсы, и вот мы остановились. Делимся какими-то находками, вырабатываем стандартные алгоритмы.

Глубокой науки там нет, но есть выводы из глубокой науки. Там действительно практические руководства, они даны в очень понятной, краткой форме. Хорошая подача, но при этом абсолютно полноценный материал по информационной насыщенности. Он построен по принципу начала клинического диагностического поиска. Это руководства, которые заточены на выход от симптома к диагнозу, то есть очень много руководств, основанных на симптоматике, сделаны выжимки, как поступать врачу в той или иной ситуации, стоит ли ему проводить диагностику, или по экстренным показаниям, по определенным симптомам врач сразу должен госпитализировать пациента.

Эти руководства охватывают практически все специальности, не очень глубоко, насколько может оказать помощь врач в амбулаторно-поликлинической практике, не обладая определенным оборудованием. И более чем достаточно для того, чтобы максимально помочь и не отправлять пациента по разным специалистам, где он может потратить время, а так бы он мог уже провести диагностику, получать нужное лечение.

10 тысяч диагнозов существует, у нас тысяча руководств, и они охватывают практически 90% всех этих диагнозов, то есть очень конкретная, сжатая, необходимая информация и очень правильные, компактные руководства. Интерактивное оглавление, то есть мы необязательно должны все руководство прочитать, мы можем кликнуть «лечение», в три секунды посмотреть конкретную дозу препарата, которую доктор хотел бы уточнить, или лабораторный показатель. А в свободное от приема время, если у врача есть вопросы по поводу пациента, он уже садится и детально изучает литературу, которая ему необходима для разбора сложного пациента.

Образовательный блок

У врача типичных случаев на приеме бывает 80%, и доктору кажется, что он хорошо владеет этой темой, и всегда возникают ошибки там, где доктор не знает, а уверен в том, что он знает. Поэтому мы всегда тестируем врачей. Таким образом, все вопросы привязаны к руководствам и темам, и доктору сразу предоставляется возможность изучить необходимые руководства, повторно пройти тестирование. Он это может сделать по всему срезу своей специальности, уделив большее время, а может сделать конкретно по тематическим блокам, потому что врачи – люди занятые, у них очень много времени уходит на работу, и у них есть полчаса времени, они могут изучить тему, в течение 15 минут пройти тестирование. В следующий раз, встречаясь с редким случаем, он уже подкован.

У нас тренинги в виде коротких вопросов, раз в месяц, раз в две недели мы присылаем, должен ответить доктор на 2—3 вопроса, когда он отвечает на них регулярно, они отпечатываются в памяти. Это простые действия, которые обеспечат возможность выжить пациенту или исключить серьезные последствия.

В медицине сейчас выработана система аккредитаций, и доктору присваиваются за определенные знания и хорошие показатели в тестах баллы непрерывного медицинского образования. Мы стараемся ее использовать, и любой аккредитованный доктор на территории Российской Федерации должен соблюдать эти правила. Поэтому прямо на рабочем месте, помимо того, что он образовывается, получает знания, он еще устраняет пробелы, которые образовались у него в силу объективных причин, он еще и приобретает эти баллы, которые позволяют в дальнейшем значительно облегчить путь к обновлению сертификата.

Руководства для узкого специалиста

Узкому специалисту, который очень глубоко погружен в свою профессию и хочет получить самые глубокие знания, этого ресурса недостаточно, поэтому мы разыскали дополнение. Есть такой ресурс Dinamed, это американский ресурс, он по количеству материала раз в 10—12 больше, чем руководство IBMG для первичного звена. Конечно, это совершенно полноценный, уникальный ресурс, который используется во всем мире.

В нашей стране популярен ресурс UpToDate, Dinamed по своим преимуществам, именно по критериям и по позиции доказательности, жестче, поэтому он является в приоритете, и по качеству пользования этим ресурсом он является лидером. Этот ресурс есть на территории Российской Федерации, он уже объединен с руководством IBMG единым поиском, есть блок для первичного звена, но чтобы не тратить время на приеме и глубоко погружаться, нужно черпать знания быстро, а для специалиста есть Dinamed.

Русифицированный поиск общий, то есть мы вносим слово и находим нужное руководство, но пока что тот объем большого контента не переведен полностью на русский язык, но есть электронные переводчики. В ближайшем будущем он будет доступен для всех.

Чтобы располагать в этом ресурсе тот или иной материал, проводится серьезная проверка разного уровня экспертами и рассматривается абсолютно все: и принципы доказательности, и исключение конфликта интересов, то есть очень жесткий подход. Очень много вспомогательной информации, есть инструменты для врачей, видеоматериалы, аудиоматериалы, рентгенологические источники, ЭКГ. В европейских странах это используется, и настолько широк и настолько серьезен ресурс, что врачи даже по времени присутствия в этом ресурсе, даже не отвечая на вопросы, не тестируясь, не получая баллы, уже получают возможность аккредитовываться. То есть если доктор провел какое-то количество часов в ресурсе, то этот врач уже достоин определенной степени аккредитации.

Лекарственные препараты

Исключены препараты, у которых нет доказанной позиции их эффективности, мало того, исключены препараты, которые в принципе не являются активным медицинским действующим веществом – гомеопатические препараты или препараты, которые лечат от всего, а фактически ни от чего.

Пользуемся только теми препаратами, которые имеют целенаправленное действие, и оно доказано.

Приказы Минздрава

В системе есть приказы Минздрава, которые определяют порядок оказания медицинской помощи того или иного направления: по акушерству и гинекологии, по педиатрии, то есть вся нормативная база. Если есть какой-то нормативный документ, посвященный той или иной теме, пневмония, к примеру, или тонзиллит, то там будет ссылка. Если врачу интересно, он откроет и прочитает весь документ или покажет его пациенту, который может сразу увидеть весь объем рекомендуемых исследований, что доктор ему все правильно назначил.