Загадочный СПКЯ

Виктория Волкова

Акушер-гинеколог, врач высшей категории. К.м.н.

Беседовал Михаил Цурцумия, автор программы «О медицине и не только» на Радио Медиаметрикс

Синдром поликистозных или склерополикистозных яичников – это давно известный классический синдром, который раньше назывался «синдром Штейна-Левенталя». И в классическом его понятии он включает в себя признаки, которые обусловлены нарушением функции гормонально активных органов: ячников, надпочечников, других гормональных активных частей мозга. Но первое – это нарушение менструального цикла. И присоединяется к нему гиперандрогения – это повышение уровня мужских половых гормонов с вытекающими клиническими проявлениями, инсулинорезистентность в более старшем возрасте.

Симптомы

Приходят молодые девушки, которые еще в пубертате, хотя диагноз поликистоз в пубертате не должен стоять, потому что сам диагноз мы можем поставить спустя 4—5 лет после начала менархе – первой менструации. В этот период возможны проблемы с кожей, с нарушением менструального цикла, мы можем поставить диагноз «высокий риск синдрома поликистозных яичников», видя, что в последующий период жизни, более взрослый, она, скорее всего, с этим столкнется.

Среди этих пациенток могут быть и более взрослые женщины, могут быть худенькие и более полные, могут быть совершенно разного вида. Но у них будет стоять проблема с бесплодием, у других с нарушением менструального цикла, третья придет с проблемами кожи, высыпаниями, акне, с нежелательным ростом волос в нетипичных местах или более жестким волосом. Проблемы могут быть у всех примерно одинаковые, или разные, или не быть вообще. Поэтому не нужно пугаться сразу, паниковать, что такой страшный диагноз. Ничего в нем страшного нет. У пациентки может быть и повышенное давление, и склонность к инсулинорезистентности, когда есть проблемы, связанные с нарушением обмена глюкозы, с выработкой инсулина. Поэтому однозначного ответа абсолютно быть не может.

Критерии для постановки диагноза СПКЯ

Есть абсолютно четкие критерии, когда мы можем либо поставить, либо опровергнуть диагноз синдрома поликистозных яичников. И ультразвуковые критерии тоже в него входят. Первое – это наличие дисменореи, нарушение менструального цикла, связанное с нерегулярными менструациями или длительным отсутствием. Второй критерий – это либо клинические признаки, либо биохимические, лабораторные гиперандрогении, повышения уровня мужских половых гормонов. Женщина приходит и жалуется на кожные проявления, связанные с акне, избыточным ростом волос в нежелательных местах, более жесткой структурой волоса. Либо если они не выражены или особенно их нет, то должна быть лабораторно подтвержденная гиперандрогения.

Основным критерием для постановки диагноза считается общий и свободный тестостерон. Если эти гормоны не повышены, но мы все равно оцениваем, что есть какие-то клинические изменения, то мы можем сдать дополнительно гормон дегидроэпиандростендион и андростендион. Но эти гормоны не являются основным критерием, если повышен уже изначально общий и свободный тестостерон. Это второй критерий постановки диагноза. И третье – это ультразвуковые признаки, когда мы видим в одном срезе яичника более 10—12 фолликулов.

На 5—9 день цикла от первого дня менструации мы делаем ультразвук для оценки, потому что во вторую фазу мы можем оценить наличие доминантного фолликула и желтого тела, как критерий произошедшей или не произошедшей овуляции, но оценку этих фолликулов мы все-таки делаем в первую фазу.

Дисменорея, нарушение менструального цикла, гиперандрогения по результатам крови или клиническим проявлениям, плюс эхопризнаки, ультразвуковые признаки поликистоза яичников, которые мы видим по результатам ультразвука, – это три основных критерия для постановки диагноза. Но для постановки диагноза достаточно только двух из этих трех признаков.

Генетическая предрасположенность

На данный момент выделено несколько генетических маркеров, которые может сдать любая пациентка в лаборатории. Их несколько вариантов. И даже если они не подтверждены, то все гены по поводу поликистоза еще до сих пор не выявлены.

Было проведено несколько исследований, которые выявили некую предрасположенность рождения девочек с поликистозом, но, опять же, это предрасположенность. Нет достоверных данных, что у женщин с изначальной гиперандрогенией, с повышением мужских половых гормонов как до беременности, так и в процессе беременности 100% родится такая дочка. Но есть предрасположенности. То есть несколько генетических маркеров, которые можно сейчас определить, сдав анализ крови. А в остальном пока до сих пор неизвестно, почему все-таки у одной этот диагноз возникает, а у другой нет.

Можно ли профилактировать развитие поликистоза?

К сожалению, профилактики нет. Но, если мы говорим, что вылечить поликистоз нельзя, ни в коем случае не огорчайтесь, с ним живут долго и счастливо и забывают, что он есть.

Мы не можем отследить генетически материал ребенка при планировании беременности, при самой беременности, и не входят генетические маркеры в скрининговые программы у девочек, потому что это не та сложная жизненная ситуация, которая может повлиять на тактику дальнейшего ее наблюдения или развития. Поэтому никакой профилактики мы сделать не можем, но и делать из этого большую проблему тоже не нужно.

Антимюллеров гормон и симптом поликистозных яичников

Зачастую мы видим один очень патогномоничный критерий, характерный для поликистоза, это очень высокий Антимюллеров гормон, АМГ, тот гормон, который объективно показывает яичниковый резерв, овариальный резерв. Вот он при поликистозе всегда достаточно высокий. Тем не менее, по пересмотру последней конференции все-таки он не вошел в критерий постановки диагноза поликистоза. Обычно АМГ у пациентки репродуктивного периода, от 20 до 45 лет, как правило, опускается не меньше 2.

Гормональная терапия – вклад в будущее

Регулярные или нерегулярные менструации – это лишь отражение того гормонального статуса женщины, с которым она живет. Если приходит пациентка и говорит, что у нее цикл уже 40 или наоборот, 21, или менструация стала более скудной, или 2—3 месяца задержки менструации, то мы здесь должны быть не просто гинекологом, а сделать этой пациентке вклад в будущее и сказать: а насколько вы насыщены женскими половыми эстрогенами?

До 45 лет женщина должна быть абсолютно насыщена женскими половыми гормонами, хотя бы в правильной минимальной дозировке по ее возрасту. Нарушение менструальной функции – это и есть отражение того, что чего-то не хватает. У нас основными точками приложения помимо матки, регулярности менструации, женских половых гормонов, эстрогенов являются сердечно-сосудистая и костная система. Когда мы говорим о поздних проявлениях менопаузы, которые происходят спустя 10-15-20 лет, то основные проблемы – это остеопороз, очень немое заболевание, которое в последующем осложняется переломами позвонков или головки шейки бедра. И сердечно-сосудистые заболевания, эти очень злые течения артериальной гипертензии, сосудистые нарушения.

Гормональная терапия – это первая линия лечения синдрома поликистозных яичников. Если гормоны уходят раньше, и уже в 30 лет она в дефиците женских половых гормонов, то риск развития заболеваний сердечно-сосудистой, костной системы возможен еще до 50 лет.

Правильный гормональный статус женщины до 45 лет является профилактикой не просто нормализации менструальной функции, а заболеваний огромных систем, без которых мы не живем.

Хирургическое лечение

Лапароскопия не является первой линией лечения кожных проблем или избыточного роста волос. Это сочетанные показания, в основном при бесплодии и при неэффективности терапии первой линии, то есть гормональной терапии, стимуляции овуляции.

Что такое поликистоз? Это большие яичники, которые перерастянуты, с плотной оболочкой. Если мы говорим о том, что это нарушение менструального цикла, то мы говорим об отсутствии овуляции, то есть разрыва фолликула в середине цикла, который дает выход яйцеклетке и возможности наступления беременности. Отсутствие этих регулярных овуляций, надрыв этой внешней оболочки делает ее достаточно плотной, склерозной.

Делается во время операции лапароскопическая каутеризация, это небольшие насечки на этой поверхности. Дает возможность правильно созревать фолликулам и выходить на поверхность. Потому что иногда бывают такие состояния при синдроме поликистозных яичников, в основном связанные с несколько удлиненным менструальном циклом, за 32-34-35 дней. И тогда мы видим, что даже по тестам овуляции происходит копуляция, но зачастую эти женщины страдают, попадают в больницу по скорой помощи с разрывом кист яичников. То есть этот фолликул, пузырек, в котором зреет яйцеклетка, растягивается, в нем находится жидкость, которая увеличивается в размерах, но прорваться через эту плотную оболочку он не может. Он зреет до больших размеров, и если он зреет в таких местах, где находятся мелкие кровеносные сосуды в яичниках, то этот сосудик может подрываться, и внутри этого пузырька образуется кровь. И в какие-то моменты они разрываются в таких местах, что сопровождаются внутрибрюшным кровотечением.

Результаты лечения

После лапароскопии достаточно быстрый эффект в планировании беременности. На пальцах одной руки можно почитать пациенток, которые после лапароскопии не забеременели естественным способом, то есть дополнительно еще стимуляция понадобилась. Они просто не дождались года после операции.

Хотя многие репродуктологи не любят лапароскопический дриллинг, но это достаточно эффективный, быстрый опыт получения беременности в короткие сроки естественным путем. Как правило, женщины беременеют в течение полугода после операции.