Тревога

Вы никогда не задумывались, что человеческий организм мало изменился за последние десятки тысяч лет? Те же системы органов, те же принципы управления. А вот окружающий контекст изменился очень сильно, можно сказать, принципиально. И проблемы и вызовы, с которыми мы были вынуждены справляться в те далёкие времена, сильно отличаются от тех проблем, с которыми мы имеем дело сейчас. На нас не нападают соседние племена, нам не нужно охотиться с риском для жизни, чтобы поесть, у нас есть тёплый дом и горячая вода. И тем не менее, как пишет известный психолог Роберт Лихи, современный ребёнок часто испытывает тревогу той же силы, что и пациент психиатрической лечебницы в 50-х годах XX века.

За последние 50–60 лет количество тревожных и тревожно-депрессивных расстройств быстро и неуклонно растёт. Это кажется парадоксом, ведь качество жизни при этом тоже повышается, и, казалось бы, должна быть обратная связь. Нельзя сравнить уровень комфорта жизни человека даже 100 лет назад и сейчас. Это касается всего: безопасности (угроза физического уничтожения в наше время в сотни раз снизилась), жилья (наш быт практически автоматизирован), машин (их безопасность сейчас на очень высоком уровне), медицины (сегодня успешно лечится огромное количество болезней, от которых ещё недавно люди умирали).

Но почему всё же мы наблюдаем ситуацию, при которой реальная опасность уменьшается, а тревога растёт?

И тут мы выходим на разные интересные вопросы, например вопрос эффективности контроля при разных вызовах.

Если присмотреться, можно заметить, что мы неплохо контролируем многие внешние события. Например, можем не подходить близко к большой злой собаке или агрессивно ведущему себя человеку или сбавить скорость при внезапно начавшемся дожде. И в этих случаях тревога вместе со стратегиями контроля хорошо работает. Но если мы попробуем применить эти стратегии к своему внутреннему опыту, например, избавиться от навязчивых негативных мыслей, то, скорее всего, потерпим фиаско.

Наша психика – это посредник между окружающим миром и нашим телом, но иногда интерпретация психикой того, что происходит вокруг, не совсем верная или даже ошибочная.

Тревога, как продукт психики, всегда отвечала за главное, и, надо сказать, хорошо с этим справлялась. А главным для человека было выживание. Это сейчас мы мучаемся от нереализованности, неразделённой любви и проблем с покупкой последнего айфона.

На протяжении тысячелетий тревога адаптировала человека и его тело к тем угрозам, в контексте которых он существовал. Позволяя забежать вперёд, она давала возможность предвидеть развитие событий, совершить определённые действия и тем самым спасти свою жизнь. То есть мозг сканировал окружающую реальность, обнаруживал опасность в виде, например, угрозы физического уничтожения и через повышение катехоламинов быстро приводил тело в максимальную боевую готовность. Тот самый формат «бей или беги», требующий быстрой мобилизации всех ресурсов для контроля над ситуацией.

Прошли тысячелетия, проблемы и вызовы остались, но очень сильно изменились. И сейчас это уже совсем другая история. Начальник может меня ругать, говорить, что я плохо справляюсь с работой, и я каждый раз буду испытывать тревогу перед разговором с ним, но я не убегаю и не убиваю его исходя из социальных норм и правил. И я не могу контролировать эту проблему – тревогу перед разговором. А тот адреналин, который выбрасывается в мою кровь, скорее бесполезен или даже вреден.

Но мозг уже повесил ярлык «опасно» на эту ситуацию.

Что мы имеем сейчас? В мире распространяется вирус. В новостях 90 % информации – о нём. Причём информация очень специфически организована: избирательно приводятся все ужасные случаи по конкретной проблеме и многократно в течение дня повторяются на разных ресурсах. Я вас уверяю, что, если во всех источниках в течение пары недель рассказывали и показывали бы, как люди умирают, например от рака (а это огромные цифры, поверьте), у многих началась паника и люди побежали обследоваться. Люди сутками мониторят количество смертельных случаев от вируса. Начинает работать так называемое избирательное восприятие – фокус только на смерти от коронавируса. И не важно, что в мире постоянно умирает огромное количество людей, в том числе от осложнений вирусных инфекций, и так было всегда. Просто в обычное время мы об этом не задумываемся. Вам не показывают каждый день реанимацию, но она работает всегда, и люди стали умирать от пневмонии тоже не сегодня. Посмотрите статистику смертельных случаев от внебольничной пневмонии за любой предыдущий период, и вы увидите, что она достаточно большая. Сейчас в формате 24/7 рассказываются и показываются страшные истории о заражении и гибели людей.

Идея благая – предупредить людей, но любая идея может в какой-то момент перейти границы разумного и больше продуцировать панику, чем полезные действия. В прогнозах – полная неопределённость. Решение, которое принимается правительствами и обществом, – карантин. Образ жизни большинства людей на планете в одночасье меняется. Человек изолируется дома, но его мозг не перестаёт работать. А тревожный мозг начинает работать с удвоенной силой. Так же как и тысячу лет назад, он пытается найти оптимальное решение, чтобы полностью обезопасить себя. И в голове начинают крутиться мысли: «А что если я уже контактировал с заражённым человеком? А что если выйду в магазин и заражусь? А что если аппаратов ИВЛ не хватит и меня не смогут спасти? Сколько продлится карантин? Смогу ли я прожить и прокормить детей?»

У меня стали появляться здоровые физически пациенты, у которых никто вокруг не болеет, тем не менее они оказались в состоянии выраженного психического расстройства. У кого-то это панические атаки, у кого-то – генерализованное тревожное расстройство, у кого-то – депрессивное состояние. Многим требуется медикаментозная помощь. И это уже не здоровая реакция. Поэтому я всячески выступаю за сохранение адекватности восприятия, чтобы не получалась ситуация, когда мы «одно лечим, а другое калечим».

Тревога практически всегда начинается с таких фраз: «а что если?», «а вдруг?». Это такой незаметный мостик в будущее, перескочив который мы по-прежнему размышляем, только, по сути, эти размышления уже становятся фантазиями. Потому что на данный момент этого нет.

Но у нашего мозга много интересных свойств, и одно из них: он практически не отличает фантазию от реальности, классический пример лимон или фильм ужасов. Если мы начинаем думать о том, как мы надкусываем лимон, во рту начинает вырабатываться слюна. Лимона в реальности нет – реакция на него есть. По сути, то же самое часто происходит и с тревогой.

Мозг, который много тысяч лет был «заточен» на решение одних задач (условно говоря, внешних), начинает по тем же шаблонам решать совершенно другие задачи. Например, тревожится о том, как будет складываться экономическая ситуация в стране или что будет, если человек заболеет.

Ко мне обратился клиент с жалобами на бессонницу и постоянное чувство тревоги. Он рассказал, что в связи с кризисом работает удалённо, но практически сразу стал переживать о том, как ситуация будет развиваться дальше, что произойдёт, если он потеряет работу и не сможет оплачивать квартиру, которую снимает. Эти мысли очень быстро поглотили практически всё его внимание. Ему стало трудно сосредотачиваться на рабочих задачах, внимание постоянно переключалось на прокручивание драматичных картинок. Очень быстро нарушился сон, что только добавило тревоги.

Так выглядит стандартный набор жалоб при самых разных психотравмирующих ситуациях. Немного забегая вперёд, скажу, что если у человека до попадания в такую ситуацию не было тревожного расстройства, то ему можно достаточно быстро помочь. Это важно, и я бы хотел, чтобы об этом знало как можно больше людей. Вопреки расхожему мнению о том, что психотерапия – это долго и дорого, современная психотерапия часто показывает значимые улучшения состояния человека в течение нескольких консультаций. Да, не всегда, да, многое зависит от самого человека и предыстории, но в целом это так, и об этом говорит статистика, собранная нашими американскими коллегами.

А основная идея в том, чтобы человек понял, как это всё работает. И если у человека, как я уже сказал, нет давних проблем и нынешние проблемы вызваны именно реакцией на ситуацию, то это можно достаточно быстро скорректировать.

С этим клиентом мы подробно рассмотрели, как в его случае работает механизм, который запускает тревогу. Выяснили, какие неработающие действия он использовал для борьбы с этими состояниями. Уточнили, какие вопросы находятся в зоне его контроля, а какие нет. Да, это не многолетняя глубинная психотерапия, но в данной ситуации у нас нет, к сожалению, на неё времени. И то, что мы можем предложить сейчас, тоже вполне эффективно работает и решает важные задачи, касающиеся сохранения здоровья.

Итак, наша способность мыслить, выстраивать самые разные связи, с одной стороны, здорово помогла человеку в развитии научно-технического прогресса, с другой – стратегии мышления, применяемые для внутренней реальности, не просто не работают, а работают наоборот.

У каждого из нас есть опыт ситуации, которую мы вначале панически боялись именно потому, что нашему мозгу она казалась угрожающей жизни. Например, какой-нибудь тёмный подвал, в котором должен был жить монстр, или прыжок в воду, или публичное выступление. Но мы делали это, и мозг в какой-то момент убирал метку «опасно» с этой ситуации. Она переходила в разряд обычных. Но ведь до этого, если вспомнить, мы реагировали на неё как на серьёзную опасность.

Поэтому, если мы хотим проживать более спокойную и качественную жизнь, имеет смысл знакомиться с тем, как работает наше мышление, начинать замечать привычные искажения реальности, автоматические неработающие действия и, вообще, лучше узнавать себя.

Что же в нынешней ситуации с вирусом запускает эту самую тревогу? Как я уже говорил – неопределённость. Как и всегда. Неопределённость и забегание нашего мышления вперёд в попытках эту неопределённость проконтролировать. Только мы этого, конечно, не замечаем.

Аарон Бек, создатель когнитивно-поведенческой терапии, определил низкую толерантность к неопределённости как одну из ведущих личностных черт тревожного человека. Что значит низкая толерантность? Это значит, что тревожный человек очень плохо переносит ситуацию, в которой нет гарантий её удачного исхода. Интересно при этом то, что таковыми являются практически все ситуации, но субъективно нам кажется, что какие-то ситуации мы контролируем больше, а какие-то меньше. И вот такой человек начинает избегать тех самых ситуаций с высокой (как ему кажется) неопределённостью.

Что думает человек, который боится летать? «А самолёт точно не упадёт? Ведь есть какая-то вероятность?» Да, вероятность есть, но точно такая же вероятность, например, существует, что машина, на которой мы едем, попадёт в аварию. Но в машине у многих есть ощущение контроля. В самолёте оно просто полностью пропадает. А что при этом происходит с человеком? Он испытывает сильную тревогу, сердцебиение, нехватку воздуха, дрожь. Из-за чего? Из-за того, что в этот момент он находится в своей внутренней реальности, в которой он рисует в мельчайших деталях картины катастрофы. И тело реагирует на них, как на реальную, а не воображаемую угрозу. Отличие же рядом сидящего спокойного человека от беспокойного лишь в том, что он находится в контакте с окружающей реальностью, в которой он спокойно сидит в кресле и смотрит фильм.

Что думает человек, который боится познакомиться с девушкой? «А вдруг я ей не понравлюсь?» Вероятность есть? Есть. Что делает такой человек? Не знакомится. Как он себя при этом чувствует? Хреново.

То есть, избегая возможного дискомфорта, связанного с тревогой, в момент знакомства, человек ухудшает своё качество жизни в целом.

Но проблема в том, что вся наша жизнь, на самом деле, полная неопределённость. Мы не можем проконтролировать очень многие вещи. Они просто от нас не зависят. И, по правде говоря, мы не знаем, что с нами будет завтра. И мы можем либо это принять и наслаждаться настоящим моментом, либо постоянно раздумывать о том, что может случиться, и избегать многих важных вещей, тем самым серьёзно ухудшая своё качество жизни и эмоциональное состояние.

Как же получается, что кто-то спокойно воспринимает разные происходящие с ним вещи и реагирует на них адекватно, а кто-то живёт в тревоге, и даже незначительные жизненные изменения вызывают у него беспокойство?

Известно выражение, что мы все смотрим на жизнь через разные очки: кто-то через розовые, а кто-то через чёрные. Для кого-то стакан наполовину пуст, для кого-то наполовину полон. От чего это зависит?

Наша картина мира формируется в детстве. И формируют её та среда, тот контекст, в котором мы растём. Это прежде всего наши родители и атмосфера в семье, которую они создали.

Как они с нами общались, как они общались между собой? Что они нам говорили, как говорили? Был ли там баланс между требованиями, наказаниями, критикой, с одной стороны, и поддержкой, заботой и принятием, с другой?

Воспитательный процесс многие взрослые понимают как свод ограничений с устрашающим оттенком, обесценивание, сравнение и т. д. вместо спокойного доброжелательного разговора.

Всё это формировало нашу личность, нашу картину мира. Какой я, какие люди? Какой мир? Он опасный, или интересный, или хороший, или разный?

Какой я? Я классный или я неудачник? Меня любят или меня можно любить, только если я что-то хорошо делаю?

В дальнейшем этот внутренний опыт формирует глубинные убеждения. У многих они практически не меняются, скорее, всё происходящее вокруг избирательно подгоняется под них.

В детстве мы реально зависимы от взрослых; они обеспечивают наши базовые потребности: безопасность, питание, заботу и любовь. Без них мы не выживем. Поэтому точка отсчёта – это значимые близкие и их отношение к нам. Оптимальная стратегия выживания – это приспосабливаться к ним. Поэтому мы принимаем то, что они говорят, за непреложную истину. Их оценка ситуации и становится для нас реальностью. И это, как правило, перед ними мы испытываем одно из самых токсичных чувств, лежащее впоследствии в основе многих психологических проблем, – стыд. Но об этом чуть позже.

Иногда мои клиенты вспоминают фразы или выражения, которые часто слышали в детстве от родителей. Слушая их, я понимаю, откуда появились у человека тревожность или проблемы с самооценкой. И дело в том, что эти установки никуда не делись. То есть они и сейчас определяют состояние и поведение человека, хотя он уже взрослый и контекст его жизни полностью изменился.

В целом важно понимать, что:

• наше мышление – это процесс, обусловленный обучением и опытом;

• часто мышление допускает ошибки или бывает дисфункциональным – это приводит к проблемам;

• в основе ошибок лежат так называемые искажения мышления;

• в основе искажений лежат убеждения и установки о себе, мире, отношениях и т. д.;

• искажения и убеждения можно выявлять и модифицировать в более реалистичные, экологичные и эффективные.

Если внимательно присмотреться, то можно обнаружить, что многие наши умозаключения основаны на когнитивных искажениях реальности. Выявление этих искажений и работа с ними составляют важную часть психотерапии.

Что это за искажения?

Долженствование – на мой взгляд, одно из самых сильных и частых искажений (наряду с катастрофизацией). И одно из самых труднозамечаемых. Суть его в том, что человеку кажется: по-другому невозможно, альтернативы нет. Я должен быть таким-то, люди – такими-то. Но в 99 % случаев альтернатива есть. Мозг при этом реагирует на ее отсутствие сильным напряжением. Я должен сделать эту работу в срок, со мной должны общаться вежливо. Звучит как будто очень правильно, но, на самом деле, вы можете не сделать эту работу, и мир не перестанет существовать, и с вами вполне могут поступить по-хамски. Но даже если просто заменить слово «должен» в этих фразах, например, на слово «хочу», вы почувствуете, что вам станет немного проще.

Долженствования часто рождают очень мощные ожидания, а несбывшиеся ожидания приводят к сильному разочарованию.

И страдаем мы в итоге не оттого, что что-то с нами происходит, а оттого, что мы искренне уверены, что этого не должно происходить.

Долженствования являются началом определённой цепочки.

Катастрофизация – это сильное преувеличение негативного характера ситуации. Если я плохо выступлю, это будет конец; если меня уволят, я никогда не смогу больше найти работу; у меня болит голова, значит, у меня рак. То есть человек из всех прогнозов ситуации автоматически выбирает самый ужасный. Ну и, как я уже говорил, дальше мозг реагирует на эту картинку, как на реальность.

Сверхобобщение – создание общего представления о чём-то на основании нескольких фактов: мне всегда не везёт, я никогда не смогу и т. д.

Очень важный момент, на котором также фокусирует внимание когнитивно-поведенческая терапия, – это наши бессознательные установки и убеждения. Установки – это некие идеи, проявляющиеся в негласных правилах, которым человек неосознанно следует. Они основаны на глубинных убеждениях или базовых представлениях человека о самом себе. Выше я уже писал о картине мира, которая складывается у нас в детстве в результате общения со значимыми взрослыми и влияния ситуаций, в которые мы попадаем. Так вот, в основе этой картины и лежат эти глубинные убеждения, а реализуются они уже с помощью установок.

Например, глубинные убеждения «я беспомощен» или «мир опасен» могут компенсироваться такими установками, как «я должен всегда всё контролировать», «я должен всегда справляться с любыми задачами», «я должен всё делать "на отлично"» и т. д.

Аарон Бек выделяет несколько больших категорий негативных убеждений: это убеждения, связанные с ощущением беспомощности, непривлекательности и бесполезности.

У нас много вполне реалистичных и здоровых глубинных убеждений. Дисфункциональные убеждения отличаются своей жёсткостью и категоричностью. И именно эта категоричность проявляется потом в установках. Наша задача выявить эти установки и убеждения, осознать их и просто изменить на более реалистичные. Например, убеждение «мир опасен» можно изменить на «мир бывает вполне безопасным и дружелюбным».

Вот что пишет Джудит Бек о том, что важно знать о глубинных убеждениях.

• Любое убеждение – это лишь идея, которая вовсе не обязательно верна.

• Любое убеждение можно проверить.

• Человек может быть убеждён в этой идее, даже чувствовать, что это так, и тем не менее идея всё равно может быть во многом или полностью неверна.

• Эта идея возникла из детских переживаний, она вовсе не обязательно была верна даже в первый раз, когда человек в неё поверил.

• Действие схем укрепляет эту идею: постоянно собираются данные, которые поддерживают глубинное убеждение, и игнорируется противоречащая им информация.

Наша с вами задача, как я уже говорил, – заметить дисфункциональные установки и убеждения и заменить их на менее категоричные и более реалистичные. Например, вместо «я всё должен делать на отлично» – «я могу ошибаться, как и все люди».

Конечно, описание психотерапевтических техник никогда не заменит психотерапию, но общие принципы вполне могут оказаться полезны в формате самопомощи.

То, о чём я писал выше, является стратегиями работы в когнитивно-поведенческой терапии.

Но психотерапия, как наука, не стоит на месте и активно развивается. И я очень рад, что в последние несколько десятилетий появились направления, которые сильно продвинули науку в понимании того, как человек устроен с точки зрения психологии и нейрофизиологии. Тем не менее сейчас идёт много жарких споров на тему того, можно ли считать психотерапию наукой. Именно поэтому направления, в которых проводятся полноценные клинические исследования, видятся мне наиболее перспективными. Лично я хотел бы получать помощь у специалиста, руководствующегося в своей работе изученными и научно обоснованными инструментами, а не только зависеть от харизмы «мастера». Разумеется, психотерапия никогда не станет такой же точной наукой, как, например, фармакология, потому что невозможно воспроизвести два одинаковых процесса психотерапии, так как они всегда будут зависеть от личности терапевта. Но стремиться к исследованию методологии важно. Поэтому мне очень близки взгляды, которые развивает так называемая «третья волна» когнитивно-поведенческой терапии. К ней относят несколько направлений, такие как: терапия принятия и ответственности (Acceptence and Commitment Therapy, ACT); когнитивная терапия, основанная на осознанности (Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT); терапия, сфокусированная на сострадании (Compassion Focus Therapy, CFT); диалектико-поведенческая терапия (Dialectical Behavior Therapy, DBT).

В сегодняшней ситуации, особенностью которой является переживание нами множества разных сильных эмоций, использование этих современных направлений мне представляется очень полезным и эффективным.

Я вижу подтверждение этому каждый день в своей работе.