ГЛАВА 5

Избыток сострадания

Постройка Сан-Францисского медицинского центра Университета Каролины в Мишен-Бей обошлась в 1,5 миллиарда долларов. Сердце кампуса — детская больница Бениофф — одна из передовых в мире. У нее зеркальные внешние стены с разноцветными стеклами. В коридорах играет расслабляющая музыка. Картинная экспозиция регулярно обновляется. На подходе к ней меня мутит.

День рождения моей дочери Альмы — лучший день в моей жизни. И одновременно самый страшный. После долгих и тяжелых схваток у жены Альма появилась на свет в операционной больницы Бениофф около двух часов ночи. Мы с женой ожидали услышать плач, но было тихо. Лица врачей и медсестер излучали тревогу. Альма едва выжила. Позже мы узнали, что во время родов она пережила инсульт. Ее отвезли в реанимацию, и она лежала там без движения под инфракрасной лампой.

В первые же секунды жизни Альмы я понял две вещи: во-первых, я хочу всегда и от всего оберегать ее. И во-вто­­рых — что у меня это уже не получилось.

Персонал вереницей навещал нас у кроватки Альмы. Они заходили в пять утра, в полдень, в полночь, иногда на минуту, иногда на двадцать минут, обычно без предупреждения и всегда с новостями. Признаки инфекции исчезли, но внутричерепное воспаление осталось. Судороги не угрожали жизни, но могли остаться как заболевание на годы.

Врачи только объясняли, что записано в карте, но нам казалось, что в их власти изменить ее содержание. После ряда негативных результатов мы молились на способности медиков.

От врачей полностью зависело только то, как они обращаются с нами. Они отвечали на все вопросы и успокаивали нас. Один доктор в предрассветном мраке принес нам плохие новости, а потом целый час говорил со мной об отцовстве. Нашей надеждой на спасение была Лиз Роджерс, неонатолог Альмы и заместитель главного врача отделения. У нее были разноцветные волосы — каштановые, пестрящие сединой и с блондинистыми прядями, а лицо как будто выложено из стеклышек, словно витраж. Говоря об Альме, она ловила наши взгляды печальными глазами. Приходя, она каждый раз обнимала нас с женой, вместе с нами плакала и рассказывала о своих детях.

Я много лет изучал эмпатию, но редко получал ее в такой прочувствованной форме. Врачи, медсестры и лаборанты были нам чужими, но в трудные моменты стали самыми близкими людьми. И так же они относились ко всем.

В отделение интенсивной терапии попадают недоношенные дети, чья жизнь висит на волоске. Они такие хрупкие, что у них может случиться кровоизлияние в мозг, если им поднять ножки. Родители здесь испытывают страх, неведомый другим людям. Если бы печаль светилась, больницу было бы видно далеко из космоса.

Ежедневно Лиз и другие врачи, медсестры и весь персонал сталкиваются с трагедиями — и в этих условиях работают. Потом они идут домой и там ведут себя как будто все нормально, а на следующий день снова готовы полностью выложиться. Они как эмпатические супергерои. Можно ли долго продержаться в таком режиме, и если да, то сколько? Какова цена их сочувствия?

Пока я рассказывал о плюсах переживания эмпатии. Но представьте, что пропускаете через себя чужие чувства круглосуточно. На Манхэттене вы так не пройдете и квартала — и будете хлопаться в обморок каждый раз за просмотром новостей. Если ваш сын сломает ногу, вы впадете в такую панику, что от вас не будет никакого проку.

Если другу будет плохо после тяжелого развода, вы его переплачете. А психолог из вас никогда не получится.

Отдельно взятое эмоциональное переживание нельзя однозначно назвать полезным или вредным. Тревога не слишком приятна, но она придает энергии для преодоления трудностей. Радость — это замечательно, но в крайних проявлениях может довести до мании. Никому не помешает лишний раз посочувствовать, но избыток эмпатии истощает. Двадцать пять лет назад Карла Джойнсон придумала термин «усталость сострадания», он означает травму от постоянной эмпатии. «Человеческие нужды нескончаемы, — писала она. — Всегда думаешь: “Мне хватит добра на всех”, но иногда просто нельзя ничего сделать».

Джойнсон изучала медсестер, но усталость сострадания может постигнуть любого свидетеля постоянных страданий. Только в Соединенных Штатах таких людей десятки миллионов. За хроническими больными обычно ухаживают родственники. Забота о супругах и родителях — это моральная ответственность, которая приносит не только удовлетворение, но и стресс. Тяжело смотреть на мучения и немощность любимых людей, будучи не в силах ни помочь им, ни узнать, что с ними будет. В некоторых случаях надо постоянно следить за обострениями, и тогда невозможно ни нормально работать, ни поддерживать отношения. Такой режим выматывает. У тех, кто заботится о других, чаще бывает депрессия и физическое здоровье в целом хуже.

Все это относится и к тем, у кого есть дети. Считается, что хороший родитель — уставший родитель: надо дать ребенку все и даже больше. Стремление соответствовать такому идеалу чревато потерей здоровья. В одном исследовании родители рассказывали, как проявляют эмпатию, а их дети — о своей эмоциональной жизни. Эмпатичные родители реже злились, были уравновешеннее и быстрее восстанавливались после стресса. Но они за это поплатились: у них нашли неспецифические воспаления и более выраженное клеточное старение. Когда дети-подростки впадали в депрессию, у эмпатичных родителей (в отличие от неэмпатичных) усиливались воспалительные процессы. Как будто через заботу они отдавали детям собственное здоровье.

Даже без детей и больных близких можно переусердствовать с эмпатией. Современная жизнь дает нам беспрецедентно широкие возможности развивать ее, чем успешно пользуются журналисты и различные активисты, заваливая нас изображениями страждущих в надежде побудить к действию. Именно так работает реклама Фонда помощи детям и Американское сообщество против жестокого обращения с животными: кто останется равнодушным при виде голодного ребенка или беззащитного котенка? Кем надо быть, чтобы не помочь им?

Изобилием подобных изображений СМИ способствуют эпидемии усталости сострадания. В 1996 году психологи обнаружили, что почти 40% телезрителей больше не могут смотреть плохие новости. С тех пор новостные циклы еще более ускорились и стали эмоционально интенсивнее. За несколько минут увлеченной прокрутки можно ознакомиться со стать­ями о массовых расстрелах, разлученных с родителями детях на американо-мексиканской границе и стихийных бедствиях, свирепствующих на Карибах. В 2018 году при опросе общественного мнения центр Pew обнаружил «новостную усталость» у семи из десяти американцев.

Но никто так не рискует превысить дозу эмпатии, как сотрудники сферы ухода: медики, соцработники, психологи, учителя и другие специалисты, обеспечивающие нужды людей. Как мы уже знаем, когда чужая боль невыносима, мы ее игнорируем. У профессионалов в сфере ухода такой возможности нет. И даже если будет, мало кто ею воспользуется. Их главное качество — чуткость, а призвание — заботиться о других. Отвернувшись от боли, они предадут свои главные ценности. Но, сдавшись эмпатии, могут стать их заложниками.

Через восемнадцать месяцев после рождения Альмы я вернулся в отделение интенсивной терапии, чтобы понаблюдать за персоналом. Утром с полдюжины медсестер, студентов-медиков и резидентов ходят по палатам и обсуждают состояние пациентов.

Утренние обходы под руководством лечащего врача длятся два-три часа. Все, кроме меня, надели удобную обувь — нечто среднее между кроссовками и сабо с мягкой стелькой.

Ординатор отделения Мелисса Лейбовиц скоро станет лечащим врачом. Сегодня она возглавляет обход при участии Лиз. Мелисса занимается этим всего две недели, а такое впечатление, что не меньше двух лет. Она вся воплощение муд­рости и терпения. Пока студенты и сестры вводят ее в курс, она засыпает их вопросами. И выглядит усталой. Глаза у нее на мокром месте, она без конца переступает с ноги на ногу.

Обсуждая истории болезни, все быстро что-то записывают. Первый младенец родился на двадцать пятой неделе, весит семьсот граммов, со вчерашнего дня прибавил еще пятьдесят. Прошлой ночью у него было двенадцать А, четыре Б и три Д: апноэ, брадикардия и десатурация — распространенные у недоношенных нарушения работы сердца и легких.

Все это описывает происходящее с ребенком, но не дает представления о тяжести его состояния. Семьсот граммов — это совсем мало. Младенец извивается и оглушительно визжит. Сестра засовывает руку в инкубатор через пластиковую дверцу. Ее средний палец размером с руку ребенка от кисти до локтя. Провода от сложных медицинских аппаратов в нескольких местах подключены к тельцу. Из-за этого младенец похож на батарейку, от которой питаются все эти приборы. Учитывая то, на каком сроке он появился на свет, он проживет до года с 70-процентной вероятностью. В этом крыле отделения лежит еще дюжина детей, а всего в отделении их пятьдесят пять.

Стоя рядом с Мелиссой и остальными, я едва могу вспомнить, что здесь пережила моя семья. Пастельные росписи на стенах и неудобные виниловые кресла точно были. Некоторые лица кажутся знакомыми, но очень смутно, как будто я видел их во сне. Мой телефон автоматически подключается к местному Wi-Fi. Я жду, когда меня накроет ужас, нараставший еще на подходе, но он разбивается о стену непонятных медицинских сокращений. Сотрудникам они тоже помогают абстрагироваться.

«Это защитный механизм, — рассказала мне Лиз, — и способ не задумываться». Сигналы тревоги срабатывают постоянно, с разными тихими мелодиями. Все реагируют на них спокойно.

Прогноз состояния ребенка можно было угадать по тому, как долго мы стояли у его постели. Если сразу уходили, то он стабилен, если задерживались, значит, есть осложнения. Сегодня на повестке дня Франциско. Он родился три недели назад в маленькой больнице неподалеку от Сан-Хосе на двенадцать недель раньше срока. Через неделю он перестал есть, у него набух животик, а в стуле появилась кровь. Это симптомы некротического энтероколита — малоизученной болезни, из-за которой кишечник недоношенного ребенка отмирает. Позже его прооперируют, чтобы выяснить, насколько все плохо.

Из-за Франциско все заметно нервничают. Вчера вечером у него была серия приступов брадикардии и пришлось делать сердечно-легочную реанимацию. Вслух этого не произносят, но из разговора я понимаю, что он обречен. Примерно раз в неделю в реанимации погибает младенец, но все равно каждый раз представляется немыслимым, что это будет вот тот или любой другой конкретный ребенок. Все расходятся, остается только Мелисса, чтобы его осмотреть. У него кожа цвета ореховой скорлупы, живот раздутый и прозрачный, на нем виднеются вены. Темные волосы спутались и намокли. Глаза закрыты, но лицо из-за интубации искажено. Правую руку он сжал в кулачок размером с ягоду ежевики. «Теперь, когда у меня свой сын, такие осмотры даются еще тяжелее», — комментирует Мелисса.

Ее сыну пять месяцев, и работа изменила ее подход к материнству. Она больше волнуется за его здоровье. Однажды он несколько раз срыгнул, и она начала искать у него стеноз привратника — заболевание желудочно-кишечного тракта, — пока муж не настоял, чтобы она прекратила. Мелисса долго не говорила о беременности ни родителям, ни друзь­ям, зная статистику.

Перед операцией Франциско мы получили плохие новости. УЗИ показало кровоизлияние в мозг, и это еще больше снижает его шансы выжить. Хирург вслух интересуется, стоит ли вообще проводить операцию. «У нас ребенок с кровоизлиянием и без кишечника, — объявляет она. — Нам понадобится шаман». Лиз и Мелисса спешно удаляются в офис Иланы Карри, соцработника отделения реанимации новорожденных, которая ведет дело Франциско. Ситуация осложняется тем, что родители Франциско — сезонные полевые рабочие и говорят только на языке коренных мексиканцев. Никаких медицинских познаний у них нет. Илана через переводчика объясняет им, как действуют антибиотики, для чего нужна операция и что такое желудочно-кишечный тракт.

Решается вопрос о целесообразности операции. «Если бы это был мой ребенок, думаю, я была бы против», — говорит Мелисса. Даже если операция пройдет успешно, он навсегда останется прикованным к аппарату жизнеобеспечения. Мелисса считает, что, кроме страданий, его ничего не ждет. Все считают, что решать должны родители, но как это сделать с их скудными познаниями? Илана не представляет, как объяснить им, что такое кровоизлияние, прогноз и кома. Команда проводит «семейный совет» с родителями Франциско. Я жду за дверями переговорной. Внутри стоит прямоугольный деревянный стол, вокруг него кресла на колесиках, а сзади на шкафу стопка перевернутых бумажных стаканчиков. Полтора года назад мы с женой горько рыдали за этим столом.

Все выходят уже через несколько минут. «Давно у меня не было таких трудных переговоров», — сообщает Лиз. Родители Франциско ничего не поняли и не хотят принимать решение. Они переложили ответственность на Лиз, и она выбрала операцию. Одна из ее первостепенных задач — дать родителям всю информацию для решения, а не делать выбор за них.

Операция назначена, персонал засуетился. Они измеряют, поправляют и помогают. Все это — почти в полной тишине. Остальная часть отделения до странности далека от нас, хотя всего в нескольких футах пара, одетая в те же спортивные костюмы, что и вчера, ждет результаты МРТ своего сына.

В соседней палате уборщик моет пол под инкубатором, в который смотрит сестра. За ними женщина, чья-то мать, лежит, свернувшись клубочком на двухместном диване. В общем коридоре сестры и студенты решают, какое карри заказать на ланч. Кажется кощунством вести себя как будто все нормально, но здесь это и есть нормально.

Я иду в кафетерий с намерением поесть, но могу только смотреть на бумажный поднос с куриными наггетсами. Через пять минут приходит сообщение от Лиз: «Джамиль, похоже, прогноз не оптимистичный». Я осознаю, что за прошедшие пять часов не видел, чтобы Лиз ела, заходила в туалет и хоть как-то еще отвлекалась от работы. Наверху появляется Мелисса. Во время операции выяснилось, что у Франциско поражен некрозом весь кишечник. К диагнозу «некротический энтероколит» добавили «несовместимый с жизнью». Мелиссу больше расстроило другое: когда сделали первый надрез, у Франциско резко подскочило сердцебиение — это значит, ему было больно.

Терраса на больничной крыше украшена кустами с бледными тонкими ветками. Порыв ветра скатился с ближайшего холма и пронесся над нами, утекая в бухту. На восток открывается широкая панорама: пирсы тут и там, баржи, дрейфующие из Окленда в Азию и обратно. На этом фоне родители Франциско выглядят как две крошечные точки. Они сидят на хромированной скамейке, обнявшись и повесив головы. Появляются семеро сотрудников реанимации и пробуют подвинуть к паре другие скамейки, но те привинчены, и они опускаются на пол, окружив несчастных родителей, как верующие святое место.

Хирург общается с ними через переводчика, оба говорят почти шепотом. Мелисса плачет, выдавив из себя только «мне очень жаль». Лиз держится спокойнее: «Уже не нам решать, жить ему или умереть, но можно выбрать, как он проведет остаток жизни, и мы думаем, что рядом с вами ему будет лучше». Мать Франциско роняет голову на руки. Муж обнимает ее и с усилием кивает всему, что говорит переводчик.

Персонал остается с родителями Франциско то недолгое время, пока они в этом нуждаются. Отец спрашивает, действительно ли кишечник сына омертвел. Да. Но сердце еще бьется? Да, но только на аппарате жизнеобеспечения. Лиз спрашивает, нужно ли дождаться других родственников, прежде чем отключать его. По словам отца, все работают и никто не придет. «Мы пойдем, а вы подумайте», — говорит Лиз. Перед уходом все сочувственно пожали им руки. Мать и отец Франциско остались сидеть на ветру, а сотрудники вернулись в больницу и разошлись.

Работники отделения реанимации новорожденных воспринимают мир через собственную призму. В каждой палате по сути одно и то же: ребенок родился, но возникли осложнения. Дальше все развивается по разным сценариям, и беда отдельно взятой семьи непостижима для остальных. Мне не понять, через что прошел отец Франциско, как меня не поймет тот, кто никогда не был в детской реанимации. Общие у всех только усталость и ощущение кошмара происходящего. Как сказала медсестра Саманта, «для родных это конец света».

Когда здесь лежала Альма, врачи и сестры казались мне всесильными. На самом деле они так же ранимы, как все мы. Всего за несколько шагов они преодолевают расстояние от умирающего ребенка до выздоравливающего, а потом до следующего, чей прогноз пока неясен. За секунды они проходят километры эмоций, подстегиваемые нуждами пациентов.

В таком месте эмпатия чревата рисками. Один психолог, несколько десятков лет изучавший эмпатию в медицине, писал, что «понимание связывает, но чувства ослепляют». Он консультирует профессионалов сферы ухода и обучает их «отстраненной заботе», как он это называет. Это не просто механизм приспособления, а профессиональный стандарт. По мнению онколога Энтони Бэка, «в идеализированной профессиональной модели чувства врачу ни к чему». Лиз с этим не согласна: «Для меня в такой работе нет отдачи. Искренне и откровенно говоря пациенту о своих человеческих чувствах, вы только поможете ему». При ней умер не один десяток новорожденных, но она каждый раз не может сдержать слез.

Эмоциональные вложения иногда заводят не в ту сторону. Саманта однажды семь месяцев ухаживала за ребенком, брошенным сразу после рождения. Она начала покупать ему одежду и думала о нем даже вне работы. Когда он стал достаточно здоров для усыновления, Саманта была и рада за него, и расстроена. Хуже того, ей стало сложнее ухаживать за другими пациентами: «Я как бы винила их в том, что они — не тот малыш, о котором я хочу заботиться». Ей было стыдно за это («Я работаю здесь совсем с другой целью»), но, как бы там ни было, на время один ребенок затмил для нее остальных.

Чрезмерная эмпатия заставляет принимать героические меры для спасения жизни, даже когда они бессмысленны, и смягчать плохие новости, чтобы не ранить. Один врач реанимации рассказал про младенца, который, скорее всего, умрет. Родителям уже намекнули на это, но слишком туманно, чтобы до них дошел реальный прогноз. «Они такие милые люди, — сказал врач. — Не хочется их расстраивать».

У работников сферы ухода могут проявляться симптомы, схожие с ПТСР, но не от собственной боли, а от чужой. Четверть медсестер в отделении реанимации новорожденных получают «вторичную травму»: бессонницу, навязчивые воспоминания и переутомление. Это почти в два раза чаще, чем в других отделениях. Вторичная травма нередко провоцирует выгорание — общую слабость и утрату смысла. Выгорание случается с одним из трех специалистов реанимации — чаще, чем в других областях медицины. Все удары принимают на себя наделенные эмпатией. У них чаще бывает депрессия, чем у менее эмпатичных коллег, и они склонны обвинять себя в ухудшении состояния или смерти пациента.

Я вижу выгорание, переутомление и травмы во всем отделении интенсивной терапии. После нескольких смертей подряд у Мелиссы появились симптомы депрессии и тре­вож­ности.

«Дома после работы, — вспоминает она, — я садилась на диван и плакала». Сейчас она стала сильнее, но новости все равно не может смотреть. «Если сверх того, что я вижу на работе, я узнаю, как еще кто-нибудь в мире страдает, можно ли после этого радоваться жизни?» Я спросил одну сестру отделения реанимации, как она справляется с эмоциями. «Заталкиваю их поглубже, пока не начнутся проблемы со здоровьем», — ответила она, смеясь. Несколькими месяцами позже я встретил другую сестру в баре и задал ей тот же вопрос. Она указала на свой бокал.

В начале обучения будущие врачи и медсестры демонстрируют более высокие показатели эмпатии, чем те, кто выбрал другую специальность. Во многих смыслах это хорошо. Пациенты эмпатичных врачей больше удовлетворены лечением, чаще придерживаются рекомендаций и даже быстрее восстанавливаются после болезни по сравнению с пациентами более отстраненных докторов. Но на здоровье врачей это сказывается негативно.

Эмпатия, получается, палка о двух концах. Одни полностью отдают себя работе с риском выгореть, уволиться или то и другое сразу. А другие просто абстрагируются. В первые недели обучения студенты-медики необычайно эмпатичны, но к третьему году их эмпатия ниже, чем в среднем у населения. Это влияет на качество их работы. Врачи и медсестры недооценивают страдания пациентов и склонны дегуманизировать своих больных — видеть в них не личности, а организмы.

Отстранение помогает выжить на работе. В одном исследовании врачам и медсестрам рассказали о смертельно больном пациенте и попросили описать его чувства. Те, кто его дегуманизировал, реже испытывали выгорание. Если эмпатичный врач повышает вероятность выздоровления, поддерживая больного, то неэмпатичный, получается, понижает.

В медицине существует порочный круг эмпатии, пере­утомления и черствости, и он затягивает в себя все больше людей. Управляемое медицинское обеспечение, когда расходы на медобслуживание регулируют страховые компании, себя не оправдало: увеличился объем работы и сократилось время на каждого пациента.

У терапевта на общение с пациентом не более пятнадцати минут, и обычно он прерывает пациента в первые тридцать секунд разговора. С 2011 по 2015 год показатели выгорания среди врачей выросли на 10%. Суточные марафонские смены вошли в норму, медицинский персонал больше устает, меньше проявляет эмпатию и не готов подолгу выслушивать пациентов и их родственников.

Сотрудники отделения реанимации новорожденных не поддаются этой тенденции и ищут способы проявить чуткость к таким людям, как мы с женой. Но их ноша тяжела.

Родители не захотели присутствовать во время отключения Франциско от аппарата, но в отделении реанимации принято, чтобы ребенок отходил в мир иной на руках. Сегодня вызвалась Илана. Она садится на диван, пока сестра отсоединяет от Франциско провода, запуская процесс умирания. Человек десять обступили их. Все стоят, только Лиз села рядом, а Мелисса опустилась на пол сбоку. Мы как плакальщики с картины эпохи Возрождения — все чуть склонились к центру композиции. Над нами висит картонная фигурка Микки-Мауса в младенчестве, под ней написано «Франциско». Лиз закрывает глаза и кладет два пальца на лоб ребенка. Аппарат искусственной вентиляции легких отключают. Воцаряется тишина.

Персонал несколько раз проверил, достаточную ли дозу морфина получил Франциско. Лиз и Мелисса периодически проверяют пульс, который сохраняется еще двадцать минут после его последнего вздоха. Когда Мелисса в четвертый раз смотрит на часы, из ее глаз текут слезы. Все обнимаются. Персонал начинает готовить тело к похоронам.

Через десять минут я уже в десяти кварталах от больницы, в маленьком скверике. Солнце пробивается сквозь листву, мимо проходит женщина с двойней в коляске. Трехлетка решительно устремляется куда-то бегом и падает на траву. Мой телефон напоминает, что нужно забрать одежду из чистки, но все происходящее кажется нереальным.

Еще несколько дней в отделении ощущается присутствие Франциско, всеми по-разному. Мелисса никак не может забыть, как подскочил его пульс на операции. Правда ли, что ему было больно? До конца она не уверена, но все равно корит себя: «Надо было мне бороться за него. Как представлю, что он даже не понимал, что происходит…» Остальные слова она проглатывает вместе со слезами. Сестра, присутствовавшая во время смерти Франциско, думает о родителях. «У них ничего не было, кроме него. И они не захотели его увидеть, взять на руки… Я это могу понять, но нам всем было из-за этого тяжелее».

Каждый справляется как умеет. Молли подолгу бегает. «Так я могу побыть в одиночестве и мысленно примириться с увиденным». Мелисса крепче прижимает к себе сына. Лиз поет вместе с радио по дороге домой, как ведущий передачи Carpool Karaoke. Приехав, она иногда сидит в машине еще несколько минут, наслаждаясь покоем. «Дома я мать четверых детей и все время всем нужна. Это время “между мирами” для меня — возможность переключиться с одной жизни на другую».

Все это — формы самопомощи при эмоциональной перезагрузке. Забота о самом себе не бывает лишней и порой помогает профессионалам сферы ухода спастись от выгорания и переутомления. Но когда боли так много, самопомощи иногда недостаточно. В одном исследовании психологи, которые ею пользовались, страдали от вторичной травмы в той же степени, что и их коллеги, пренебрегавшие самопомощью. И даже если бы она давала ощутимый положительный результат, у персонала в наиболее стрессовых обстоятельствах — в отделениях реанимации новорожденных и скорой помощи — на нее нет времени или возможность для этого не организована.

Главное, что, рассчитывая на самопомощь в борьбе с выгоранием, люди преуменьшают серьезность этого состояния. Заболев, мы обращаемся к специалисту. Врач не посоветует ванну с пеной от внутреннего кровотечения или комедию для заживления перелома запястья. Ожидая, что работники сферы ухода сами справятся со стрессом, мы, по сути, предлагаем серьезно больным людям подышать свежим воздухом.

Окружающие действительно могут помочь в таких ситуациях. Социальная поддержка предохраняет врачей и сестер от выгорания.

Проблема в том, что горе изолирует нас от остальных, поэтому трудно обратиться за помощью. Я лично это пережил. За двое суток, прошедших после смерти Франциско, я виделся с двумя дюжинами коллег, несколькими друзьями и своими родными. Когда меня спрашивали, как дела, мысленно я кричал: «Вчера умер Франциско!» — но вслух сказать этого не мог. В реанимации был я, а не мои друзья, и я не чувствовал права обременять их своей трагедией. С другой стороны, их новости — статью не приняли к публикации, интересно прошло свидание — казались мне пустяками. Это не их вина, просто из-за Франциско я утратил интерес к обычной жизни.

Сотрудники реанимации редко рассказывают о происходящем в отделении, даже самым близким. «Меня боятся спрашивать, как прошел день, — говорит одна сестра. — А когда спрашивают, не знают, что ответить». Работа здесь еще и мешает серьезно воспринимать происходящее в жизни других людей. Одна сестра рассказала мне: «Иногда вечерами жених рассказывает мне про какую-нибудь сложную маркетинговую проблему, а я думаю про себя: “О чем тут волноваться, это вообще не проблема”». Видя столько страданий, люди реже общаются с представителями других профессий. Если человек не поймет, что вы пережили, а вас не волнуют его переживания, какой смысл общаться?

В реанимации все поддерживают друг друга, но это всегда происходит между делом, в короткие перерывы или за бокалом после работы. По итогам летального исхода проводится совещание. Когда коллектив собрался по поводу Франциско, Лиз принесла фрукты и йогурты на завтрак («Мы тут одними пончиками питаемся»). «Мы спокойно посидели, поговорили, — рассказывает она, — поделились своими мыслями». Я спросил Мелиссу, комфортно ли ей говорить о своих чувствах на совещании. «Не очень, — ответила она. — Это скорее деловое собрание. Кого-то хвалят, мы вместе печалимся, но не обсуждаем, как все это сказывается на нашей жизни».

В отделении есть профессиональная помощь, но сотрудники почти никогда за ней не обращаются. Однажды в особенно трудный период старший врач спросил, не хочет ли Мелисса обратиться за психологической помощью к социальному работнику.

«Да ладно, зачем мне это?» — ответила она, как будто он усомнился в ее эмоциональной устойчивости. Она считает резидентуру проверкой характера: «Как в армии, надо просто жить дальше».

Но недавно ситуация начала меняться. Работники сферы ухода более осознанно стали подходить к эмпатии и ищут способы бороться с выгоранием и поддерживать друг друга. В больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе перемены начались с трагедии.

К восемнадцати месяцам Джози Кинг заслужила прозвище Таран. Она радостно вытряхивала все коробки, раскидывала одежду из шкафов и плясала половину времени, проведенного на ногах. В январе 2001 года она ускольз­нула от родителей и решила принять ванну, но сильно обварилась. Ее привезли в реанимацию больницы Хопкинса. Состояние девочки стабильно улучшалось, и родные уже надували шарики и писали открытки к ее возвращению домой. Но вдруг на ровном месте у Джози случилась остановка сердца. Через сутки ее не стало.

Семья была безутешна, и со временем к горю примешался гнев. В последние дни Джози персонал больницы допустил ряд серьезных ошибок (ребенок оказался инфицирован и обезвожен), ставших причиной смерти. Больница уладила этот вопрос с родственниками, но Соррел — мать Джози — лелеяла мысль о мести. «Они должны заплатить за это, — написала она в дневнике. — Пусть им будет так же больно, как нам».

Она подумала и о своей вине перед Джози. «Я сделаю для тебя все, что хочешь, — писала она, — только подай мне знак, что именно». Соррел с мужем Тони решили, что смерть Джози должна помочь другим детям. Часть компенсации они пожертвовали больнице Хопкинса на то, чтобы основать Программу безопасности пациентов имени Джози Кинг. В дальнейшем руководство пересмотрело методы, с помощью которых можно предупредить ошибки. Новые стандарты переняли по всей стране и спасли много жизней.

Примерно в то же время Альберт Ву, профессор менедж­мента в здравоохранении в больнице Хопкинса, размышлял о другой стороне врачебных ошибок. Родители тяжело перенесли смерть Джози, но что чувствует персонал? Ву опросил резидентов о прошлых ошибках и нашел у большинства симптомы ПТСР. Его больница оказалась переполнена жертвами. Но, в отличие от пациентов и их родственников, сотрудники не позволяют себе просить помощи. Они своими действиями нанесли вред, поэтому заявлять о своих страданиях считают эгоистичным.

Ву счел опасным замалчивание чувств из-за мук совести. «Наши самые вдумчивые и чувствительные коллеги, — написал он, — больше других страдают из-за своих ошибок». На деле все оказалось еще хуже. В одном исследовании резиденты в течение года заполняли анкеты каждые три месяца. Там они описывали совершенные ошибки и качество жизни и работы. После ошибки начиналось выгорание, риск депрессии более чем утраивался, а эмпатия к пациентам падала.

В 2011 году Ву прочитал в больнице Хопкинса лекцию о врачебных ошибках. После упоминания Джози Кинг две женщины вышли из зала. Позже он узнал, что это они ее лечили. За прошедшие десять лет никто ни разу не поинтересовался, каково было им. «Это был явный промах, — посчитал Ву. — Но его можно исправить». Ву и его коллеги ощутили, что взаимная социальная поддержка сотрудников не должна ограничиваться коридорами и неформальным общением и пора сделать ее неотъемлемой частью работы. Они организовали «Сопротивление стрессовым событиям» — больничную службу проявления эмпатии к коллегам.

Команда Ву нашла в коллективе людей, которых мож­но описать как «мудрые, чуткие, не осуждающие». В «Соп­ротивлении» их обучили оказывать первую психологическую помощь, применяемую после катастроф. У жертв и свидетелей землетрясений или террористических атак происходит прилив гормонов стресса. Их восприятие меняется: в один момент они сосредоточены до предела, а в следующий чувствуют себя как во сне.

Негативные события, такие как врачебные ошибки или внезапная смерть, воздействуют и на работников сферы ухода. Как объясняет Ву, «они помнят, в какой одежде был пациент, во что они сами были одеты, какая была погода, какого цвета были стены в палате».

Эти ощущения впечатываются во «вспышечную па­­мять» — опасный вид полета сознания. Вспоминая травмирующие события, жертвы заново погружаются в пережитый страх и смятение. Первая психологическая помощь призвана пред­отвратить этот процесс, вселяя ощущение безопасности непосредственно после катастрофы. Все сотрудники могут звонить в «Сопротивление стрессовым событиям» в любое время, консультант ответит не более чем через полчаса, обычно это происходит через десять минут. Он выслушает, задаст вопросы, не осудит и расскажет, где получить помощь дальше.

«Сопротивление стрессовым событиям» открыло виртуальные двери в 2011 году, но туда обратились единицы. За первый год хорошо если случался один звонок в месяц. Врачи долго боялись позволить себе чувствительность. Но старая культура потихоньку сдавала позиции: звонки участились, сотрудники рассказывали, как совершили ошибку или потеряли пациента, который должен был выжить. Позже начали поступать коллективные звонки. Сейчас служба консультирует более сотни сотрудников больницы Хопкинса еженедельно.

Им предлагается концентрированная, легкоусвояемая доза эмпатии от коллег с резонирующим эффектом. Недавно Ву и его команда обнаружили, что сестры, воспользовавшиеся помощью «Сопротивления» после стрессовых событий, реже брали отгулы и увольнялись по сравнению с остальными. Консультанты службы перенаправляют излишек сострадания сотрудников обратно, оберегая их эмоциональную жизнь.

Всех проблем подобные программы не решат, выгорание и переутомление в больнице Хопкинса не стали случаться реже. Но по крайней мере сотрудники чувствуют заботу о себе.

Ву поговаривает о внедрении «Сопротивления» во все больницы Мэриленда, а также в Техасе, Нидерландах и Япо­нии. Хорошие новости, но из этого также ясно, как мало социальной поддержки получают в других местах. В более сложных условиях — менее щедро финансируемых больницах и муниципальных школах — у сотрудников, вероятно, и на звонок может не хватить времени.

Человек, который ухаживает за супругом с синдромом Альцгеймера, ребенком с церебральным параличом или беспокоится о друге с биполярным расстройством, о службах может не знать. И даже если узнает, где получить помощь, может постесняться за ней обратиться.

Центр медитации Мишен-Дистрикт «Против течения» находится в округе Сан-Франциско. Ряды плюшевых кресел окружают маленький деревянный алтарь в просторной комнате, выкрашенной в кремовый цвет. На стенах развешаны постеры Шепарда Фэйри — мандалы вокруг знаменитой картины с Андре Гигантом и надписью «Подчиняйся!»: наполовину икона, наполовину аутсайдерское искусство. По пятницам вечером на медитацию сходятся сотни людей, но сегодня не наберется и дюжины. Студенты — резиденты из сан-францисской больницы общего профиля имени Цукерберга — сидят тихонько, сложив руки на коленях, сосредоточенные на дыхании. В помещении царит умиротворение, снаружи доносится вой сирен. Судя по звуку, они следуют к месту работы студентов.

Занятие проводит Ив Экман — исследователь Центра интегративной медицины Ошера Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Она занимается программой эмпатической помощи докторам. Сюда она попала случайно. Десять лет назад она была социальным работником в ночную смену в скорой помощи сан-францисской больницы общего профиля. Работа изнуряющая, но Ив находила утешение в искусстве и природе. «Я видела невыносимые страдания и поэтому всегда старалась уравновесить их красотой». Она знала, что в больнице для снятия стресса у врачей применяют медитацию, но ей это казалось бесполезным. «Если у тебя стресс — выпей пива», — так она думала. В 2006 году ее отец, психолог Пол Экман, согласился вместе с буддийским ученым провести курс для преподавателей под названием «Культивирование эмоционального равновесия». Но перед самым началом он заболел, и Ив его подменила, тем самым перевернув свою жизнь.

Вы уже представляете, какое бремя несут сотрудники сферы ухода с развитой эмпатией. Настраиваясь вместо нее на отстраненную заботу и игнорируя собственные чувства, они рискуют еще больше. Да, они испытывают чувства, и «неизученные эмоции», как их называет Энтони Бэк, проявляются пагубным образом. Загоняя переживания вглубь, врачи ошибаются в диагнозе и чаще срываются на пациентах. Неизученные эмоции просачиваются в личную жизнь и лишают сна, мешают отношениям с близкими и вызывают тягу к алкоголю.

Хорошие новости в том, что, по мнению Бэка, можно работать со своими эмоциями, а не вопреки им. Он предлагает заглянуть в себя и диагностировать собственные эмоции — так же, как болезни пациентов. Предположим, дочь одной из медсестер отделения — ровесница поступившей пациентки с лейкемией. Медсестре следует не пропустить момент, когда ее захлестнут эмоции. Для этого надо точно осознавать, что чувствуешь рядом с пациентами. Психологи называют эту способность «эмоциональной гранулярностью», и у одних она развита больше, чем у других. В одном исследовании участники вели дневник в течение двух недель: ежедневно записывали самые эмоциональные переживания. Насколько они были довольны, веселы или счастливы? Раздражены, разозлены или расстроены?

Некоторые жили богатой внутренней жизнью: поссорившись с партнером, они очень злились, немного стыдились и слегка расстраивались. У других эмоции шли косяком: если что-то плохо, то сразу весь день не задался, одно к одному. Люди, умеющие идентифицировать свои эмоции, лучше их контролируют и быстрее восстанавливаются. Понимая свои эмоции, можно их менять — так же, как можно выбраться из леса, глядя на карту. Плюсы развитой гранулярности в том, что такие люди менее склонны к пьянству, насилию, депрессии и членовредительству по сравнению с теми, кто смутно сознает свои эмоции.

Раньше считалось, что гранулярность либо есть, либо нет — как и эмпатия. Но сейчас появились доказательства, что можно научиться идентифицировать свои чувства. В одной программе школьникам дали список определений эмоциональных состояний и помогали анализировать свои переживания. Прошедшие программу, по мнению учителей, стали добрее и спокойнее, их оценки улучшились.

Пол Экман посвятил свою карьеру описанию характеристик гнева, страха, удивления и других эмоций. Эта работа сделала его светилом психологии и прославила среди широкой аудитории: мультфильм «Головоломка» и сериал «Обмани меня» основаны на его идеях. Его дочь росла среди людей, полностью осознающих свои эмоции. Работая в службе скорой помощи, она заметила разницу в том, как ее коллеги проявляют эмпатию. Одни перебарщивали и становились циничными и замученными. Другие же оставались непробиваемыми. «Они нашли баланс между отстраненностью и дистрессом». Ив заинтересовалась, могут ли все последовать их примеру.

За те несколько дней, пока Ив подменяла отца, она нашла ответ. Практики, которым они обучали, касались далеко не только расслабления: это были древние технологии нормализации эмоциональной жизни. Медитация, как она поняла, «создавала условия для осмысления собственных переживаний» и давала подробный словарь для их описания. В том числе для разделения разных видов эмпатии. В буддизме сострадание подразумевает участие в ком-то без проживания его горя. «Такое разделение, — говорит Ив, — необходимо, потому что, если не понимать, что это не моя проблема, а чужая, начинаешь идентифицировать себя с чужими страданиями».

Психологи проводят аналогичную границу между эмпатическим дистрессом и эмпатической заботой. Дистресс — это один сорт эмоциональной эмпатии: восприятие чувств другого человека с пропусканием через себя его боли. Забота же подразумевает чувства по отношению к кому-либо и желание помочь. Дистресс и забота как две стороны одной медали — если вас ранит чужая боль, то естественно желание ее устранить. Но их надо разделять.

Они почти не связаны между собой: тот, кто испытывает сильный дистресс, не обязательно заботится, и наоборот.

Разные состояния стимулируют и разные действия. Легко подверженные дистрессу люди избегают смотреть на чужие страдания и, к примеру, отказываются от волонтерской деятельности, чтобы не попадать в эмоциональные ситуации. А участливые — наоборот. В одном исследовании студенты колледжа читали о трагическом несчастном случае, происшедшем якобы с их однокашником, и отмечали степень дистресса и заботы. Затем им давали возможность помочь жертве. Исследователи придумали эксперимент, в котором одним легко было отказаться от возможности помочь (лично с жертвой встречаться не требовалось), а другим — сложнее. Студенты с дистрессом помогали, только если у них не было выбора. Если же он был, то не вмешивались. Участливые помогали всегда.

В профессиях, связанных с уходом, жизненно важно понимать разницу между этими состояниями. Дистресс мотивирует отвернуться от чужих страданий, но специалисты по уходу не могут этого сделать, не нарушив профессиональных обязательств. Это налагает тяжкое психологическое бремя. Собственно, из всех видов эмпатии только дистресс провоцирует выгорание у врачей, медсестер и социальных работников. Забота, с другой стороны, дает эмоциональную связь с пациентами без необходимости взваливать на себя их боль. Склонные к этому виду эмпатии, а не к ди­стрессу, реже страдают от эмпатических травм. Иными словами, эмпатия не обязательно провоцирует выгорание, а правильный вид эмпатии от него предохраняет.

Однажды я спросил Лиз, сомневалась ли она когда-нибудь, что вынесет столько страданий, сколько видит в отделении. «Нет, — ответила она. — Поэтому я здесь и работаю. Мне нравится помогать людям в трудные минуты». Понятно, что она имеет в виду не то «нравится», которое говорят про мороженое. Как для глубоко духовной личности для Лиз это моменты «благодати и красоты».

«Господь создал эти обстоятельства, — считает она, — не просто так, а для чего-то». После общения с ней мне стало ясно, что у нее высокая заданная величина эмпатии и что, вероятно, благодаря этому она столько лет отдала помощи другим без явных потерь для себя.

Одаренным людям трудно представить, что такое быть обычным человеком. Математик не поймет, как можно не уметь решать сложные уравнения. Интересно, знает ли Лиз, как тяжело без такой упрямой надежды, как у нее. «Только недавно я поняла, что это свойственно не всем», — рассказывает она.

Если согласиться с гипотезой Родденберри, люди с такими эмпатическими чертами созданы для работы в сфере ухода, а остальным следует искать свое призвание в других областях. Но так же, как мы регулируем интенсивность эмпатии, мы можем выбирать ее вид. Чтобы избежать выгорания, не обладающим завидной, как у Лиз, заданной величиной эмпатии в таких ситуациях нужна помощь. Сами себе они тоже могут помочь, изменив свое отношение к работе.

Как вы помните, нейропсихолог Таня Зингер развивала у людей эмпатию буддийскими практиками и подталкивала к проявлению конкретных видов эмпатии. Метта — медитация любящей доброты — культивирует эмпатическую заботу. В недавнем исследовании Зингер с командой одну группу обучала метте, а другую — медитации «улавливания» чужих эмоций. Через несколько дней практиковавшие метту стали отзыв­чивее и спокойнее участников другой группы. Изменения проявились и в мозге. У наученных разделять чужую боль «зеркальные» нейроны активнее реагировали на страдания других — так, как будто они их собственные. У практиковавших метту вместо этого активировались участки мозга, связанные с мотивацией и вознаграждением. Они не фокусировались на боли жертв, а представляли себе мир без нее.

Некоторые сотрудники реанимации новорожденных используют медитативные техники для снижения ди­стресса. Так описала это одна медсестра: «Когда ругаешься с кем-нибудь дома, надо думать о том, как касаешься земли ногами… Так перестаешь впускать в себя чужие эмоции. Немножко абстрагируешься». А чтобы не потерять душевное равновесие на работе, она добавила к упражнению собственную мантру: «Это не моя трагедия».

Сейчас исследователи систематически тестируют влияние медитации на специалистов сферы ухода. Примерно в дюжине исследований врачи, прошедшие обучение на основе медитации, отметили снижение утомления и стресса. В некоторых случаях одновременно сообщается и о повышении эмпатии. Ив видит здесь связь. Она считает, что фокус на заботе возвращает профессионалов сферы ухода к хрупкому равновесию сострадания и самосохранения. На ее курсах врачи-резиденты учатся отпускать не­здоровую эмпатию — толкающую к ненужному геройству во спасение пациентов и ввергающую в уныние, когда это не удается. Ив пока только оценивает эффект обучения, но есть и другие многообещающие данные. В недавнем исследовании студенты-медики, проходившие похожую программу, сообщили о повышении желания заботиться о пациентах и в то же время снижении депрессии.

Эффективность практик развития эмпатии, таких как контакт с чужаками, подтвердилась не один десяток лет назад. Регулирование же эмпатии изучают недавно. Отчасти это отражает суть проблемы. Ненависть, черствость и дегуманизация — это болячки общества, и порядочные люди немедленно бросаются на борьбу с ними. Излишнее сочувствие не кажется проблемой, а иногда весьма ценится. Готовые на любые жертвы родители и переутомленные труженики социальной сферы гордятся выгоранием, как медалью. Одна такая соцработница призналась мне, что пришла в профессию, «романтизируя страдания». Добавим сюда спартанские условия в этой сфере и получим скрытую эпидемию.

Сотрудники социальных служб и психологи начали осознавать, что могут и должны более разумно пользоваться эмпатией. Пока нельзя сказать, что, кому и когда подходит. И даже самые эффективные методы могут не помочь изломанным равнодушной молотилкой медицинской системы. Но эта область уже активно исследуется, и ежегодно мы получаем новые ответы. Это очень хорошо, учитывая, как они нужны нам.

На глубоком уровне постоянный уход с полным контактом требует от профессионалов пересмотреть свою роль. Что значит быть целителем? Для многих это героически спасти кого-нибудь от болезни, избавив от смертельной опасности. По крайней мере на Западе медики считаются почетными героями в борьбе с болезнями и смертью, и сотрудники реанимации новорожденных выполняют эту роль с энтузиазмом. Неонатальная интенсивная терапия быстро развивается, показатели выживаемости недоношенных детей стабильно росли за прошедшие годы. Если бы Альма родилась в тот же год, что и я, она не выжила бы. «Чем сложнее времена, тем проще совершать подвиги», — сказала Лиз. Реанимация новорожденных, наверное, самое печальное место из всех, где я был, но это еще и фабрика чудес.

Те, кто ухаживает за больными и считает своей задачей борьбу со смертью, обречены обманываться и подводить пациентов. Но это неправильно. «Летальный исход может и должен быть частью лечения», — заявляет Энтони Бэк. Это дает возможность помочь пациентам, не отрицая смерть, а поддерживая жизнь. Многим такой подход пошел бы на пользу. Эмпатия сбраживается в вину и стыд за неспособность облегчить чужую боль. Нас окружают страдания — по телевизору, в интернете и в жизни, — и видеть их невыносимо, если нельзя ничего сделать. Но пытаться решать все проблемы — это не единственный способ проявить эмпатию.

На следующий день после смерти Франциско Лиз ощутила благодать. Она гордилась своей командой, сделавшей для ребенка все возможное и встретившей его кончину мужественно и с теплотой. «Мы здесь часто говорим о том, была смерть легкой или тяжелой».

Еще в институте Мелисса работала добровольцем в хосписе. Этот труд и вдохновил ее пойти в неонатальную интенсивную терапию — вместо стариков лечить самых маленьких, но тоже находящихся между жизнью и смертью. «В этом очень много личного, человечного», — рассказывает она. Быть рядом с родными умирающих детей она считает честью, как и еще три медсестры отделения.

Находя возможность поддержать родственников — выслушать их, объяснить им что-то или даже просто поплакать рядом, — врачи, сестры и социальные работники дают им нечто уникальное. И если они научатся в это время не истощаться, а наоборот, подпитываться, то смогут преподнести этот дар еще большему числу людей.

Отправить