Глава 5

Меры безопасности

– Протокол – это самое важное, – сказал мне Том.

Мы были в его кабинете и собирались обсуждать клинические исследования далбы. Пристальное внимание к нашей работе было невозможно игнорировать. Введение препарата для лечения смертельно опасной инфекции в больницу – трудная задача, мы были обязаны изложить все аспекты эксперимента, прежде чем его разрешат провести, – и нет никаких гарантий, что заявка будет одобрена. Здесь Том был в своей стихии, вызовы его притягивали, он рвался к сложным случаям и сложным клиническим исследованиям. Он указал на пустой блокнот и начал строчить.

– Я хочу, чтобы ты взял инициативу на себя, – сказал он. – Нужно написать протокол.

Далба необычна тем, что ее нельзя принимать перорально или внутривенно. Ее вводят через капельницу в течение тридцати минут. У этого лекарства чрезвычайно длительный период полувыведения, поэтому его можно обнаружить в организме даже спустя недели после капельницы. Эта особенность придает ему уникальные с точки зрения химии свойства – печень не метаболизирует его, а почки выводят из организма очень медленно, что является одной из причин, почему мы были уверены в его эффективности. Но что, если мы заблуждаемся?

Пока я смотрел в блокнот Тома, в голове крутились не самые приятные мысли: что, если супербактерии уже мутировали и далба их не возьмет? Что, если FDA были правы в том, что изначально отвергли далбу? В лучшем случае мы подвергнем пациентов неэффективному лечению. В худшем – навредим им. Строгие условия проведения клинических исследований были созданы не просто так, но и они могут оказаться недостаточными.

– Я готов, – ответил я, проводя руками по волосам. – По крайней мере, мне так кажется.

Исторически в медицине царило самоуправление посредством рецензирования работы врача коллегами, но ужасный эксперимент Таскиги наглядно показал недостатки этого подхода: врачи без проблем одобряли клинические исследования, которые сокращали жизнь, вызывали врожденные пороки и смерть. В 1970 году доктор Джеймс Лукас, помощник начальника отделения венерических болезней, писал, что в задачи исследования Таскиги не входило «предотвратить, найти или вылечить ни одного случая инфекционного сифилиса или приблизить нас к нашей основной миссии управления венерическими заболеваниями в США», но несмотря на все это, он заключил, что клиническое исследование должно продолжаться.

Даже врачи с благими намерениями иногда заблуждаются, из-за чего пациенты могут пострадать. Чтобы правильно подготовить проект протокола для испытания далбы, мне необходимо как можно тщательнее подбирать слова и опираться на уроки, которые преподнесла нам история. Только изучив опыт исследователей прошлого, понимаешь, как легко допустить ошибку. Но этих ошибок было совершено так много, что я невольно растерялся. После нескольких часов раздумий, когда одно за другим я отметал все предложения Тома, я отправился в библиотеку больницы и решил писать протокол там.

В конце концов я понял, с чего начать: с краткой рукописи, изданной полвека назад. В 1966 году, за шесть лет до скандала с Таскиги, гарвардский анестезиолог Генри Бичер опубликовал статью в «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine), где он описал двадцать два американских исследования, в которых эксперименты над пациентами были проведены без информированного согласия. Это была горячая тема – идея согласия пациентов появилась в общественном сознании после того, как в 1961 году в Йельском университете Стэнли Милгрэм провел серию экспериментов о подчинении авторитету, где обманывал участников, заставляя их верить, что они бьют током незнакомых людей просто потому, что им велел это сделать преподаватель. Бичер был обеспокоен ситуацией с экспериментами над людьми в США и выступал за усиление надзора, приводя примеры того, как эти исследования шли наперекосяк. Это послужило отправной точкой.

Как удалось выяснить Бичеру, обычно участники даже не знали, что над ними проводятся эксперименты. В некоторых случаях им не давали нужных антибиотиков, как в истории с пенициллином и сульфаниламидами; в других – живые раковые клетки были впрыснуты в пациентов, у которых не было рака. Возможно, самый ужасный пример – это введение вируса, вызывающего гепатит, «психически неполноценным детям». Многие участники погибли в результате этих неэтичных, возмутительных исследований, которые проходили в ведущих медицинских учебных заведениях, государственных военных ведомствах, частных клиниках, Национальных институтах здоровья и в больницах для ветеранов по всей стране.

Работа Бичера поставила всех перед неудобным фактом: не только нацистские врачи вредили своим пациентам.

Генри Бичер знал, как легко можно манипулировать пациентами. Во время Второй мировой войны он служил в военно-полевом госпитале в Северной Африке и Италии, где обезболивающие препараты, такие как морфин, было крайне трудно найти. Он заметил, что медсестры иногда успокаивали раненых солдат инъекциями физраствора, делая вид, что это морфий. Инъекция морской воды позволяла юношам терпеть мучительные операции без наркоза, и это заставило молодого врача поверить в силу эффекта плацебо.

Когда Бичер вернулся в Гарвард после войны, то продолжил изучать эффект плацебо и выступать в пользу новой модели клинических исследований, а именно с рандомизацией испытуемых – так, чтобы они не знали, получают ли они реальное лечение (например, морфин) или плацебо (как физраствор). В итоге благодаря Бичеру мы стали использовать рандомизированные контролируемые исследования, которые теперь являются «золотым стандартом». Но самым известным его достижением стал доклад, который мы теперь называем докладом Бичера.

«Эксперимент либо этичен, либо неэтичен, – написал Бичер в заключении своего доклада, – он не может стать этичным постфактум – цель не оправдывает средства».

Он призывал «осмысленного, осознанного, добросовестного, сострадательного и ответственного исследователя» защищать людей, но, очевидно, этого было недостаточно. Многие из исследователей, работы которых Бичер описал в своей статье, считали свои эксперименты этичными. И я собирался сделать акцент на этих слепых пятнах в своем протоколе.

Несмотря на последствия Нюрнбергского процесса, злоупотребление доверием и эксплуатация пациентов были все еще настолько широко распространены в 1960-х, что для изменения ситуации требовались радикальные меры. Доклад Бичера стал эпохальным событием в области клинических исследований: он стал объединяющим центром, вокруг которого начали складываться правила исследований с участием людей.

Доктор Генри Бичер

В том же году, когда был сделан доклад Бичера, генеральный хирург США объявил, что академические медицинские центры должны создать специальные комитеты по контролю исследо-ваний с участием людей, если хотят продолжать получать федеральное финансирование. Так появилась концепция современной комиссии по биомедицинской этике (КБЭ), которая в корне изменила то, как проводятся исследования в США. Больше врачи не могли заниматься самоконтролем; напротив, они должны были сделать прозрачными все свои эксперименты и протоколы, позволив независимым экспертам оценивать, пересматривать и, возможно, отклонять их предложения. КБЭ создала механизм по защите пациентов, особенно тех, чьими интересами легко можно было пренебречь. Исследователи часто обращаются к обездоленным и бесправным в качестве испытуемых, и КБЭ была разработана, чтобы дать голос безгласным.

Создание КБЭ ознаменовало начало современной биоэтики, когда философы, богословы, юристы, ученые и простые наблюдатели собрались, чтобы вместе разобраться в том, что правильно, а что нет в клинических исследованиях. Одним из первых успехов в этом деле стало принятие Национального исследовательского закона в 1974 году, согласно которому любые исследования с участием людей должны быть проверены КБЭ, прежде чем они могут быть начаты. Мой протокол будет представлен в КБЭ, и он должен быть написан так, чтобы его приняли.

КБЭ могут быть разными в зависимости от больницы – сегодня в США существует более четырех тысяч подобных комиссий, которые состоят из различных групп лиц, представляющих широкие интересы и ценности нашего общества. Как беспристрастное жюри, они работают за закрытыми дверями, под покровом тайны. КБЭ, в теории, бесценный механизм защиты уязвимых пациентов, но они могут быть бельмом на глазу нетерпеливых исследователей вроде меня. Они решают, кто может быть изучен и каким образом. Они могут значительно изменить клиническое исследование или полностью запретить его.