Глава 34

В стоге сена

Тревожный случай пациента с VRE напомнил о еще одной проблеме в нашей борьбе против супербактерий: открытие антибиотиков идет ужасно неэффективно. Многие из наших лучших препаратов, включая ванкомицин, даптомицин и нистатин, были обнаружены в образцах почвы учеными, которые имели счастье искать в правильном месте. Но полагаться на удачу – дело рискованное. Несмотря на почти вековой опыт поиска антибиотиков, мы еще не знаем, где искать и как лучше выделять молекулы из земли под нашими ногами. Борнео лучше, чем Бора-Бора? А как насчет пустыни? Или океана? Мы охотимся за антибиотиками в сточных водах, загрязненных озерах и кишечниках насекомых, но результаты противоречивы. На Земле лишком много грязи, чтобы искать вслепую. Нам нужен способ получше или, по крайней мере, более конкретная методика поиска следующего антибиотика.

В тот день, когда я узнал о женщине с инфекцией VRE, я начал искать новые ответы. Трудно принять тот факт, что в нашем распоряжении так мало вариантов, или то, что команда врачей-трансплантологов вынуждена каждый раз обращаться к Тому за советом. Крупные фармацевтические компании вложили миллиарды долларов в борьбу с инфекционными заболеваниями, но эта молодая мать может умереть, потому что никто не нашел лекарство, способное ей помочь.

Через несколько часов после начала поисков я наткнулся на заинтересовавшее меня исследование ученого. Шон Брэди – микробиолог из Университета Рокфеллера, кандидат наук в области органической химии, работал в лаборатории по соседству с группой Винсента Фишетти. Команда Брэди обнаружила, что грязь из Проспект-парка в Бруклине содержит гены, способные производить более двух десятков новых препаратов. Используя метод, сочетающий секвенирование генов и биоинформатику, его группа выделила ДНК из более чем двух тысяч образцов почвы из каждого штата и нашла кое-что интересное: новый класс антибиотиков. Брэди назвал свою находку малацидином – сокращение от метагеномного кислого липопептидного антибиотика – и показал, что малацидины способны убивать все виды бактерий, включая MRSA.

Его ключевой идеей было сузить поиск: вместо того чтобы искать соединения по одному, он использовал компьютерную программу для поиска кальций-зависимых белков во всех образцах из всех климатических условий. Это был элегантный подход, который кажется таким простым в ретроспективе, как это часто бывает с хорошими идеями. Читая статью Брэди, я написал себе напоминание, чтобы разузнать как можно больше о его исследовании, и подчеркнул важный вывод: после трех недель воздействия малацидином MRSA не проявила никаких признаков развития резистентности. Новое лекарство Брэди озадачило супербактерию.

Работа подтвердила то, что мы всегда знали: грязь – это отличное место для поиска антибиотиков, – и команда Брэди выяснила, как найти иголку в стоге сена, не просеивая каждую соломинку. Когда малацидины испытывали на крысах с кожными инфекциями MRSA, не было выявлено никаких побочных эффектов, поэтому можно было предположить, что они безопасны и для испытаний на людях. Я задался вопросом, не захочет ли Брэди со мной сотрудничать. Малацидины не дают бактериям формировать клеточные стенки, в человеческом организме этот процесс протекает иначе, так что антибиотики не должны были его затронуть. В теории пациенты были в безопасности. И это могло бы помочь матери с VRE.

В такие моменты я чувствую воодушевление, когда проект только намечается и возможности кажутся безграничными. В такие дни мой пессимизм отступает, и я теряюсь в бесконечном потоке мыслей, ослепленный идеями. Во время ужина мои дети будут теребить меня и спрашивать: «О чем ты думаешь, папа?» Иногда я сомневаюсь, но на этот раз клиническое исследование оформилось в моей голове очень быстро. Брэди сделал самое трудное – нашел лекарства, но Том и я имели доступ к пациентам, сотням, если не тысячам людей, которые нуждаются в лечении, и мы знали, как говорить с ними насчет участия в исследованиях.

Путь предстоял извилистый, но было что-то прекрасное в том, как он появился. Самые разные люди присылали Брэди образцы почвы, и он исследовал их все, выбирая самые ценные молекулы. Малацидины – не продукт случайности, это командная работа, проделанная рядовыми гражданами. Возможно, доктор Брэди нашел то, что поможет нашим пациентам. Я отправил сообщение Тому: «Давай поговорим о малацидинах как можно скорее» и взялся за организацию встреч.

Исследование Брэди придало мне бодрости, но я понимал, что это ненадолго. Настало время сообщить Алисии, что все ее диагностические тесты отрицательны. Не было никаких признаков болезни Лайма, плесени или какой-либо инфекции. Она все еще испытывала сильные боли и теряла надежду, дела ухудшались с каждым днем. Мне предстояло надолго задержаться в ее палате и еще больше времени провести, разговаривая с ее отцом. Я все еще искал ответы, так же как и они.

Но прежде чем отправиться к ним, мне предстояло принять одного важного пациента: Джерарда Дженкинса.

Глава 35

«Angry Birds»

Прием пришлось сократить. На Манхэттен надвигалась метель, и у Джерарда оставалось всего полчаса, чтобы вернуться к работе. Мне хватило этого времени, чтобы собрать необходимую для исследования информацию: сыпь исчезла, жизненные показатели пришли в норму, а главное, Джерард мог ходить на работу.

– Никакого больничного, – сказал он, пожимая плечами.

На Джерарде была синяя униформа, кожаные перчатки, а в левой руке он держал рацию. Он выглядел гораздо более крепким, чем я его помнил, как человек, который действительно может защитить других.

– Извините, что так вышло, – отшутился я.

Больничные халаты имеют странное свойство высасывать из людей жизненные силы, делая пациентов гораздо более хрупкими и ослабленными на вид, чем они есть на самом деле. Сидя напротив меня, Джерард выглядел совсем другим человеком. Он переложил рацию из левой руки в правую и показал свой пластиковый жетон.

– Я был им нужен, – сказал он. – И это хорошо. – Он сверкнул щербатой улыбкой и покачал головой. – Я на самом деле скучал по работе.

Я пробежался по списку вопросов, убедившись, что у Джерарда не было аллергической реакции на далбу и что он не нуждается в дальнейшей медицинской помощи.

– Неа, – говорил он снова и снова, глядя на ногу, рассматривая то место, где еще недавно была инфекция – Никаких проблем. Все хорошо.

Я надел одноразовые перчатки и сжал его икроножную мышцу в попытке вызвать болевые ощущения, но никакого ответа не было. Джерард вернулся к нормальной жизни.

– Мне пора возвращаться, – сказал он, когда я осмотрел его. – Нет смысла сидеть здесь весь день, верно?

Он был доволен результатами и рад, что получит по завершении исследования двести долларов. Когда мы закончили, я загрузил данные Джерарда в защищенный файл и добавил к прочим документам, которые я готовил для предстоящей конференции.

– Все выглядит хорошо, – сказал я, протягивая ему заключение с кратким изложением своих выводов. – Я позвоню вам через несколько недель.

Это была история успеха: лечение Джерарда прошло безопасно и эффективно, его быстрое выздоровление превзошло все мои ожидания. Далба сработала именно так, как мы ожидали. Он вернулся к работе, к своей прежней жизни. Я очень надеялся, что и другим моим пациентам так же повезет, но понимал, что невозможно добиться такого результата для каждого. В тот день я должен был дать препарат еще трем людям с кожными инфекциями, которые обострились после курса пероральных антибиотиков.

– Не мерзни, – сказал Джерард, заметив, что я в белом халате, но без пальто. – Скоро начнется метель.

Мы расстались, пожав друг другу руки. Он вернулся к своей работе, а я к своей.

Следующим пациентом в моем списке кандидатов для исследования далбы была двадцатитрехлетняя девушка из Бронкса по имени Клара. У нее была серповидно-клеточная анемия, и за последний год она девять раз попадала в мою больницу с приступами острой боли. Мутация одного гена – та, которая защищала ее предков от малярии, привела к тому, что красные кровяные клетки Клары деформировались, образуя крохотные серпы. Это и приводило к приступам боли, из-за которых порой она не могла дышать. В этот раз она пришла в травмпункт с болями в правой ноге и была госпитализирована из-за предполагаемой инфекции кожи, вероятнее всего MRSA. Когда я вошел к ней, Клара играла в Angry Birds на телефоне. По телевизору над койкой показывали Доктора Фила. Она отложила игру, убавила звук телевизора и махнула мне, приглашая войти.

– Что-то случилось? – спросила она.

– Я доктор Маккарти, – сказал я, взяв пару перчаток из ящика на стене и натягивая их на руки.

Я произнес мое стандартное введение, которое успел сократить до двух минут, и придвинул пластиковый стул к ее постели.

– Я могу перейти к форме согласия, если вы хотели бы поучаствовать, – сказал я. Она смотрела на меня. – Также я могу ответить на любые вопросы, – добавил я, – об антибиотике или о чем-то еще.

Клара покачала головой и вернулась к Angry Birds.

– Вам нужно время, чтобы подумать об этом? Я могу вернуться попозже, – я встал и направился к двери. – Или вы можете просто сказать мне, чтобы я не возвращался. В этом нет ничего страшного.

Когда я отошел, то заметил, что ей установили мочевой катетер, и сделал пометку поговорить с ее врачом. Ранее в этом году у Клары была инфекция мочевыводящих путей, вызванная бактерией Enterococcus faecalis, устойчивой к большинству антибиотиков. Просматривая историю болезни, я видел, как быстро она мутировала в супербактерию. Мочевой катетер в данном случае был не лучшим решением: пластиковая трубка могла привести к новым инфекциям.

– Я пошел. Было приятно с вами познакомиться.

Клара оторвалась от телефона.

– Кто-нибудь заболел, принимая его?

– Хороший вопрос, – я почувствовал, что она засомневалась, и сделал два шага в ее сторону. – У нескольких человек появилась сыпь. Легкие приступы тошноты. У меня есть список возможных побочных эффектов, я могу поделиться им с вами. Если вам интересно.

– Почему вы этим занимаетесь?

– Ну, – сказал я, – вы получите новый антибиотик, и в обмен на ваше время мы дадим вам…

– Нет, – мягко прервала она, – какая вам от этого выгода?

– Я смогу исследовать новый препарат, – сказал я. – Увидеть, работает ли он. И…

Она почесала щеку.

– Вы не знаете, работает ли он?

– Я пойму, насколько хорошо он работает.

Клара искоса взглянула на меня.

– Что еще? – ее глаза слегка сузились.

– Я руководитель исследования и буду представлять полученные результаты на конференции. Или нескольких конференциях. Это может привести к новым исследованиям.

Зеленые глаза Клары впились в мои.

– Вам за это платят?

– Да, – сказал я. Когда я нервничаю, то, как правило, начинаю говорить слишком быстро, так было и в этот раз. Я открыл форму согласия и указал на четвертую страницу. – Компания обеспечивает мне поддержку зарплатой.

– Сколько?

Я замялся. Впервые более чем за год исследований и опроса пациентов кто-то спросил меня о финансовых отношениях или возможном конфликте интересов.

– Около двух процентов от моей зарплаты.

– У вас есть акции или что-то в этом роде?

– Нет. – Ситуация была неудобная, но чем больше Клара спрашивала, тем спокойнее я становился. – В нашей больнице этого препарата нет. Я первый, кто его использует. Многие хотят увидеть результаты этого исследования, и вы можете помочь с этим. Мы оба можем. Или вы можете отказаться, не стесняйтесь сказать «нет».

Клара взяла свой телефон и начала писать.

– Нет, спасибо, – сказала она, не поднимая глаз. – Меня это не интересует. Вы можете идти.

Я взял форму согласия и снял перчатки.

– Хорошо.

Ее слова задели меня, но я старался не подавать виду. Я вышел из палаты, вернулся в свой кабинет и снял белый халат, снова и снова прокручивая в голове наш разговор. Я стараюсь вынести что-то полезное из каждого случая, но иногда урок не столь очевиден. Порой меня осеняет несколько недель спустя, когда кажется, что я уже забыл о пациенте. И тогда случайный взгляд или кем-то брошенная фраза возвращают меня в прошлое. Когда я в следующий раз увижу, как кто-то играет в Angry Birds, то скорее всего подумаю о Кларе.

Я думал о том, как можно было улучшить наш разговор. Мне не удалось завоевать доверие Клары, и мои ответы на ее главные вопросы не помогли с этим.

Может быть, учитывая обстоятельства, беседу никак нельзя было улучшить, но я был разочарован тем, как она закончилась. Я вторгся в ее и без того тяжелую жизнь.

Рэнди Мейснер 6 марта 1981 года в Чикаго, штат Иллинойс

Я опустился в кресло и поставил для настроения Take it to the limit. Вскоре я уже думал, что Рэнди Мейснер – моя родственная душа. Он был довольно нервным парнем и чувствовал себя неуютно, выступая перед толпами людей. Он был единственным, кто мог столь уверенно брать высокие ноты, но иногда Рэнди просто отказывался петь. Это решение предсказуемо приводило в остальных участников группы в ярость, так что однажды ему пришлось уйти.

Мейснера окружали талантливые музыканты, и ему повезло попасть в одно из самых популярных музыкальных движений XX века, но он не мог оправдать ожиданий группы. Он был напуган окружавшими его гениями, которые пробудили в нем все самое лучшее, и рухнул под тяжестью всего этого. Пусть и с некоторой натяжкой, но мне казалось, что я понимаю его чувства. Я испытывал похожее давление в малой лиге и хорошо помнил это чувство неуверенности в себе, когда тебе предстоит матч с превосходящим по силе противником. Такое же чувство я испытывал, когда заходил в офис Тома и понимал, что не сумел добиться тех результатов, на которые он рассчитывал. И я продолжаю жить с этим, заходя в палаты таких пациентов, как Алисия или Клара, зная, что не смогу добиться понимания.

В конце концов я выключил музыку и решил прогуляться. Я побрел на запад, в сторону Центрального парка, и провел остаток дня, копаясь в своих мыслях, глядя на голубей, пруды и людей с хот-догами. Думал о Кларе. Что стало движущей силой моего исследования – раздувшееся эго или что-то другое?

Чуть позже я присел рядом с озером, глядя на проходящих мимо людей, представляя миллионы молекул под нашими ногами, который словно ждали часа, когда кто-то их обнаружит. Команда Шона Брэди использовала кальций в качестве отправной точки, но, возможно, были и другие, более эффективные способы, чтобы найти лекарства. Самый мощный противогрибковый препарат – амфотерицин В – вызывает быструю утечку калия и других ионов, уничтожая грибки и некоторых паразитов в процессе. Без сомнения, существуют молекулы, способные делать похожие вещи, но как мы можем их найти? И кто оплатит поиски?

Когда на город стали падать первые снежинки, мне в голову пришла мысль о том, что неоткрытые антибиотики могут быть спрятаны в снегу. Не в том снегу, который падал на город, а в том, что плотно упакован возле Арктики. Известно, что в тундре встречается очень много интересных микробов – вы не поверите, сколько всего скрывается в оленьих тушах, – а там, где есть бактерии, бесспорно есть и новые лекарства. Я достал телефон и позвонил Шону Брэди.