Глава 33

Вложения

Все смотрели на Тома. Мы сидели за большим конференц-столом рядом с его лабораторией, вскоре после того, как я дал далбу своему третьему пациенту. В хорошо освещенной комнате было тихо. Мы собрались на еженедельное заседание по трансплантологии, где врачи обсуждали свои самые трудные дела; когда кто-то из них был озадачен, он обращался к Тому. Тот сидел во главе стола.

– Поэтому я не уверен, что делать, – сказал врач, сидевший напротив него. – И время уходит.

Речь шла о молодой матери, которая только что перенесла трансплантацию стволовых клеток и теперь боролась за жизнь в отделении интенсивной терапии. В ее крови развилась энетрококковая инфекция, которая только что проникла в сердечные клапаны, вызвав опасное падение артериального давления. Инфекция оказалась устойчива к ванкомицину, антибиотику, обнаруженному миссионером на Борнео, и была известна как «устойчивый к ванкомицину энтерококк», или VRE. Мы все привыкли бояться этих трех букв.

Впервые VRE был обнаружен в Англии и Франции в 1986 году, а год спустя уже и в Соединенных Штатах, где он прошел путь от округа Су в Северной Дакоте до центра Детройта. Будучи студентом, я редко встречал VRE, зато теперь мне приходилось сталкиваться с ним почти каждую неделю. Наша больница всегда была настороже, проводя скрининг пациентов высокой группы риска с помощью ректального мазка, выискивая тех, кто, сами того не подозревая, могли быть носителями VRE на своей коже или в кишечнике.

– Если у кого-то есть хоть какие-то предложения, – сказал доктор, – я весь внимание.

Варианты лечения для VRE сокращались и были особенно ограничены для пациентов с ослабленной иммунной системой, где любая ошибка могла стать фатальной. Никто не знал, как в нашей больнице бактерия попала к реципиенту трансплантата стволовых клеток, но по тону презентации было понятно, что летальный исход становится все вероятнее. Медицинская группа нуждалась в помощи Тома.

– Даптомицин? – спросил доктор.

Речь шла об универсальном антибиотике, обнаруженном в образце почвы с горы Арарат в Турции. Это был один из немногих доступных вариантов при VRE, но не было никакой уверенности, что это поможет.

– Высокие дозы даптомицина? – добавил врач, оглядывая комнату.

Том покачал головой.

– Это не сработает, – сказал он, – организм устойчив.

Когда-то это казалось немыслимым, но инфекция VRE у женщины мутировала, чтобы уклониться от даптомицина, превратившись в супербактерию почти без вариантов лечения. Я слышал о специалисте в другой больнице, который лечил ее синерцидом, но это было использование не по назначению, и не было никакой гарантии, что это сработает. Кроме того, в нашей больнице его не было. Все ждали решения Тома.

Это был волнующий, надолго запоминающийся момент, когда эксперты оказались в тупике, а я мог наблюдать за происходящим из первого ряда. Похожий случай был в Денвере с Scopulariopsis, в Германии с Saprochaete clava, а теперь вот у нас: случай эндокардита, вызванного резистентным к даптомицину VRE, при трансплантации стволовых клеток женщине с тремя маленькими детьми и мужем, который работал по ночам. Доктор во главе стола был сбит с толку, как и все мы. Я подумал, нет ли у Винсента Фишетти в его лаборатории в Рокфеллере запасного лизина, который убил бы эту бактерию.

– Давайте вернемся назад, – сказал Том. – Что там с количеством лейкоцитов?

Я проверил свой телефон – позже в тот день я должен был увидеться с Джерардом Дженкинсом для обследования, которое мы проводили раз в две недели, – и набрал напоминание, чтобы спросить его, получил ли он какие-либо рекомендации от лечащего врача. С тех пор как он выписался, мы дважды говорили по телефону. Инфекция на его ноге исчезла всего через три дня. Он хотел знать, смогу ли я осмотреть его на работе или ему придется найти время для визита. Я отправил ему короткое сообщение: «Будет лучше, если вы приедете».

Том прочистил горло.

– У нее нет эндокардита.

Он обвел взглядом комнату, посмотрев на каждого из врачей-трансплантологов, и предложил новую схему лечения.

– Вы всегда должны ставить под сомнение диагноз эндокардита у пациента с нейтропенией.

Мы все записали его слова – я услышал их впервые, – а затем перешли к другому случаю. (Конечно, он был прав; исследователи выдвинули ряд теорий, чтобы объяснить феномен эндокардита, но пока так и не пришли к единому мнению.)

– Что дальше?

Когда встреча закончилась, Том отвел меня в сторону.

– Ты знаешь, что собираешься сказать? – спросил он.

Его телефон гудел на протяжении всего совещания, но он не притронулся к нему ни разу. Я представлял, как он просматривает сотни непрочитанных сообщений до поздней ночи, пытаясь отделить срочное от полусрочного. Как-то он говорил мне, что разбираться в этих сообщениях – все равно что погружаться на глубину, а отвечать – словно выныривать на поверхность. Как только большая часть вопросов была решена, он говорил, что достиг перископной глубины.

– Да.

Мы должны были встретиться с представителями комитета по финансированию больницы, чтобы обсудить их инвестиции в аппарат для диагностики грибковых инфекций под названием T2Candida. Мы с Томом работали с T2Candida чуть больше года, собирая образцы крови у пациентов в отделении интенсивной терапии, и выяснили, что он может обнаруживать патогенные микроорганизмы в крови быстрее, чем стандартные больничные методы. Это был сложный аппарат, основанный на той же технологии, что и сканеры МРТ, которые обнаруживают микробов в крови пациентов с необъяснимой лихорадкой. Стоил аппарат дорого, и наша задача была убедить комитет в том, что подобные инвестиции оправданны.

– Думаю, они согласятся, – сказал я.

Большая часть нашей работы с супербактериями сосредоточена на разработке антибиотиков и клинических исследованиях, но диагностика играет не менее важную роль. Лучшие тесты означают более точные диагнозы, а это, в свою очередь, означает более эффективное использование антибиотиков. Пациенты постоянно подвергаются воздействию лишних препаратов, и обычно это происходит, когда возникает диагностическая неопределенность. Мы стараемся ответить на все вопросы, позволяя врачам с уверенностью отменять прием антибиотиков тогда, когда они больше не нужны, и делаем это при помощи новейших приборов. Но кто-то должен за них заплатить.

Том принадлежал старой гвардии – он лечил больных, пока им не становилось лучше, независимо от того, сколько времени это занимало и сколько денег было потрачено. Его миссия была безвозмездной. Я сказал ему, что собираюсь начать презентацию T2Candida с двух слов: продолжительность пребывания.

– Пациенты целыми днями ожидают в приемном покое, – сказал я мягко, практикуя свою речь, пока врачи-трансплантологи выходили из конференц-зала. – Мы можем изменить это.

Спустя мгновение появились представители комитета. Том поднялся и начал знакомство. Я сидел рядом с Райаном, финансистом, который, по его словам, входил в команду по улучшению качества работы больницы, сразу за ним разместились представители микробиологической лаборатории, которые выполняли большую часть исследовательской работы. Мы пожали друг другу руки.

Райан поприветствовал еще нескольких человек, которые присоединились к нам через видеоконференцию, пока мы обменивались визитными карточками.

– Давайте начнем, – сказал он.

Том раздал бумаги, в которых я разъяснял смысл нашего проекта T2Candida. Я сделал все возможное, чтобы описать технологии простым языком, отметив, что прибор может обнаруживать тонкие изменения в конфигурации молекул воды, что позволяет идентифицировать в крови болезнетворные микроорганизмы.

– Давайте поговорим о том, что всех волнует, – сказал я, – о продолжительности пребывания в больнице.

Десять лет назад мы навряд ли начали бы совещание с таких слов. Но времена изменились, и популярность далбы доказывала, насколько ценной может быть эта фраза. Вскоре я уступил слово Тому, чтобы он мог объяснить технологию и рассказать о ее преимуществах по сравнению с другими диагностическими методами.

– Как это вписывается в правила? – спросила женщина в темно-синем брючном костюме. – Это что, новый стандарт работы? – Похоже, наша презентация не показалась ей убедительной.

– Люди приходят в больницу не из-за стандартов работы, – сказал Том. – Они приходят сюда, потому что это одна из лучших больниц в мире. Они приходят сюда из-за передовой медицины. Это то, что мы предлагаем и что у нас получается лучше всего.

– FDA одобрило T2Candida, – сказал я, – и в ближайшие недели мы ожидаем утверждения FDA T2Bacteria.

Это было предположение, но я слышал, что FDA уже готово вынести решение и что оно будет положительным.

– Мы говорим об уходе, ориентированном на пациента. Это он и есть.

– Ни в одной из других наших больниц этот прибор не используется, – сказал Райан. – Не то чтобы это было проблемой, но надо иметь это в виду.

– Преимущества использования прибора гораздо шире, чем одно лишь сокращение продолжительности пребывания, – сказал я. – Быстрый и более точный диагноз позволяет эффективнее использовать антибиотики, а это, в свою очередь, спасает жизни, предотвращает появление супербактерий и экономит деньги.

Приглушенные звуки двух голосов донеслись из динамика, но слов было не разобрать.

– Сейчас нам одолжили прибор, – сказал я. – Скоро нам придется его вернуть.

Я указал на раздаточный материал.

– Мы бы хотели приобрести такой.

Том взял распечатку.

– Исходные данные предельно ясны, – сказал Том. – Эта технология будет спасать жизни.

– У нас есть молодая мать с инфекцией VRE, – сказал я, вспомнив случай, который мы только что обсуждали. – Она в больнице прямо сейчас и может умереть от заражения крови, – я медленно обвел взглядом комнату, остановив его на скептически настроенной женщине в брючном костюме. – Мы пытаемся выявить этих пациентов, пока еще не слишком поздно.

Райан набросал записку и передал ее человеку, сидящему напротив него. Затем он набрал что-то в своем телефоне и посмотрел на меня.

– Мне нравится, – сказал он. – Это хорошо и для нас, и для пациентов. Давайте купим его.